to prospektywne badanie populacyjne wykazało, że 13,6% kohorty 1761 pacjentów miało mocno zdiagnozowane CPSP w 4 miesiące po naprawie przepukliny pachwiny. Częstość występowania CPSP spadła znacznie o około dwie trzecie (do 4,0%) po 2 latach. Badanie to dostarcza również wyczerpujących informacji na temat lokalizacji i cech bólu, szczególnie dla 38.,5% pacjentów CPSP z bólem neuropatycznym. Okazało się, że ingerencja bólu w QoL może być wykrywana głównie przez komponent psychiczny SF-12. Wreszcie, chociaż częstość występowania CPSP znacznie spadła w ciągu 2 lat, odsetek pacjentów, którzy nadal przyjmowali leki przeciwbólowe, pozostał stabilny u około jednej czwartej pacjentów z CPSP. Niemniej jednak tylko 30% osób nadal przyjmujących leki przeciwbólowe stwierdziło, że są skuteczne.

odsetek pacjentów z CPSP, u których zdiagnozowano ból neuropatyczny po naprawie przepukliny, był wyższy niż u 28.,7% innych autorów zidentyfikowanych za pomocą deskryptorów bólu neuropatycznego w krótkim kwestionariuszu McGilla Pain Questionnaire, ale niższych niż 64% zidentyfikowanych jako neuropatyczne na podstawie deskryptora „bolącego” w innym badaniu i 55% zidentyfikowanych za pomocą listy deskryptorów neuropatycznych, które nie stanowiły części zatwierdzonej skali w trzecim badaniu . Różnice te przypisujemy różnicom w projektowaniu badań, w szczególności używanym instrumentom. Niewielu badaczy ocenia ten rodzaj bólu za pomocą specyficznego kwestionariusza, który wymaga badania fizykalnego, takiego jak DN4., Raczej polegają wyłącznie na deskryptorach (takich jak ból, pieczenie, cięcie, dźganie) związanych z neuropatią. Nasze wyniki dotyczące lokalizacji bólu są również istotne dla interpretacji zgłoszonych częstości występowania bólu neuropatycznego, który nie został zdiagnozowany w badaniu fizykalnym. Większość naszych pacjentów z CPSP zgłaszała ból w pachwinie (42%) i / lub blizny (32%), jak w innym badaniu . Jednak niektórzy zgłaszali również ból w nieoczekiwanych miejscach, nawet tych, które nie mają wyraźnego związku z unerwieniem pola chirurgicznego. Dziewięć procent, na przykład, zgłaszane ból w podbrzuszu., Wyniki te podkreślają znaczenie starannego badania fizykalnego w diagnozowaniu CPSP i czy jest to neuropatyczny, czy nie, nawet gdy uszkodzenie nerwu po operacji nie jest podejrzane lub nie można zidentyfikować konkretnego uszkodzonego nerwu. Tak więc ból wykryty w nieoczekiwanych miejscach, podczas gdy nie ma bólu w oczekiwanych, nie wyklucza CPSP, które mogą rozwinąć się nie tylko w wyniku widocznego uszkodzenia nerwów po operacji, ale także od reakcji zapalnej niezwiązanej z neuropatią ., Zapalenie powstaje z nocyceptywnym bodźcem nacięcia, po którym ból może ulec zaostrzeniu przez uczulenie nerwów obwodowych i ośrodkowego układu nerwowego .

oceniliśmy ingerencję bólu w QoL za pomocą dwóch instrumentów, SF-12 i BPI. Po 4 miesiącach u pacjentów z CPSP wykryto spadek o 3,08 punktu w skali SF-12 mental component score, co było efektem nieco przekraczającym próg uznany za istotny klinicznie. Zmniejszenie tego wskaźnika u pacjentów bez CPSP, choć znamienne statystycznie 1,65 punktu, było znacznie poniżej tego progu., Należy jednak pamiętać, że odsetek odpowiedzi u pacjentów spoza CPSP wynosił tylko 30,9%, podczas gdy wszyscy pacjenci z CPSP odpowiedzieli na SF-12. U wszystkich pacjentów, bez względu na obecność lub brak rozpoznanego CPSP, wyniki w zakresie składników fizycznych niewiele się zmieniły po operacji. Uważamy, że obecność psychicznego, ale nie fizycznego, wpływu na QoL można przypisać nieoczekiwanej naturze długotrwałego bólu. Innymi słowy, fizyczny wpływ bólu może być stosunkowo niewielki, ale fakt, że zajmuje znaczną liczbę pacjentów przez zaskoczenie pogarsza wpływ emocjonalny., Jeśli nasza interpretacja jest słuszna, wyniki te sugerują, że pacjenci poddawani zabiegom naprawy przepukliny powinni być poinformowani o możliwości CPSP i otrzymać instrukcje dotyczące absolutorium, jak i kiedy szukać opieki, jeśli ból utrzymuje się dłużej niż 3 miesiące. Z trzech innych badań , w których zastosowano SF-12 do oceny QoL po naprawie przepukliny, jedno z nich również poinformowało, że wszyscy pacjenci, niezależnie od tego, czy są z CPSP, czy bez CPSP, mieli znacznie lepszą ocenę składników fizycznych, ale nie psychicznych, po 12 miesiącach., Nasze wyniki BPI wykazały, że 18% pacjentów CPSP stwierdziło, że ból zakłócał codzienne czynności, 15% zgłaszało, że chodzenie miało wpływ. Jeden systematyczny przegląd wykazał, że 32% pacjentów zgłosiło, że CPSP wpływa na codzienne i rekreacyjne zajęcia i / lub pracę; jednak tylko 2 z 7 analizowanych badań używało zwalidowanego instrumentu (SF-36) .,

dostępna jest duża liczba zwalidowanych instrumentów do oceny QoL i funkcji: skala oceny aktywności, kwestionariusz ograniczenia aktywności, Skala komfortu Carolinas , wskaźnik Core Outcome Measures Index, duńska baza danych przepuklin, test zdolności funkcjonalnych, Europejski rejestr przepuklin ściennych Instrument jakości życia, wskaźnik funkcjonalny, instrument oceny jakości życia specyficznego dla przepukliny, kwestionariusz bólu pachwinowego , kwestionariusz bólu McGilla, kwestionariusz wpływu bólu i różne wersje SF., Zwalidowane instrumenty są rzadko stosowane, jednak zgodnie z niedawnym krytycznym przeglądem, w którym stwierdzono również, że nawet wśród wykorzystujących je badań oceny nie zostały zarejestrowane zarówno przed, jak i po procedurach . Sugerujemy, aby zwalidowane kwestionariusze były systematycznie wykorzystywane zarówno przez opiekunów, jak i badaczy, jeśli mamy być w stanie zrozumieć wpływ CPSP na QoL w tym i innych warunkach chirurgicznych.

nasze odkrycie, że 24.,9% pacjentów z CPSP przyjmowało jakiś rodzaj leków przeciwbólowych 4 miesiące po zabiegu, a odsetek zmienił się niewiele po 2 latach, jest godne uwagi. Kailliomaki i in.7 odnotowano znacznie niższy odsetek stosowania leków przeciwbólowych (2%), ale nie oceniano, ile czasu upłynęło od operacji pacjentów. Uderzające jest jednak to, że nasz przegląd literatury na temat odzyskiwania po naprawie przepukliny pachwiny stwierdził, że stosowanie leków przeciwbólowych nie jest systematycznie zgłaszane lub analizowane szczegółowo., Lekami najczęściej przyjmowanymi przez naszych pacjentów z CPSP były niesteroidowe leki przeciwzapalne, a stosowanie opioidów lub koadiutantów było niewielkie. To ostatnie odkrycie było szczególnie interesujące, biorąc pod uwagę odsetek pacjentów z CPSP z bólem neuropatycznym (38,5%). Zaobserwowaliśmy również, że odsetek pacjentów z umiarkowanym / intensywnym bólem (46,4 do 52,1%, w zależności od chwili zgłoszenia) i osób przyjmujących leki przeciwbólowe (tylko 24,9 do 28,2%) był zupełnie inny. Ponadto tylko 30% leczonych pacjentów uznało, że ich schematy przeciwbólowe są skuteczne., Dane te sugerują, że CPSP wydaje się być słabo zdiagnozowany i niedostatecznie leczony w rutynowej praktyce klinicznej, przynajmniej w naszym mieszanym obszarze miejsko-wiejskim we wschodniej Hiszpanii. Częstość występowania CPSP, którą wykryliśmy (13,6% po 4 miesiącach), była podobna do wyników zgłoszonych gdzie indziej, ale znacznie niższa niż w niektórych raportach do 60%. Taką zmienność można przypisać różnym przyczynom. Pierwszym z nich jest sama definicja CPSP, z których dwadzieścia dwa zostały wykorzystane w badaniach nad naprawą przepukliny tylko według Molegraaf et al, którzy stwierdzili, że żadna definicja nie została wyraźnie sformułowana w 39% badanych badań., Wykorzystaliśmy definicję International Association for the Study of Pain zmodyfikowaną przez Macrae ' a i Daviesa, która jest najczęściej stosowana w Ustawieniach chirurgicznych. Drugim powodem zmienności jest to, że wiele wskaźników zachorowalności są oparte na danych pochodzących TYLKO z badań pocztowych lub telefonicznych, bez późniejszego badania fizykalnego. Brak potwierdzenia diagnozy przez badającego lekarza może prowadzić do fałszywych alarmów, wyjaśniających wyższe wskaźniki zachorowalności. Trzecią przyczyną zmienności jest to, że retrospektywne badania w literaturze wykorzystywały różne okresy obserwacji pooperacyjnej.,

wskaźniki CPSP związane z siatką (13,8%) i bez siatki (4,4%) były podobne w naszej kohorcie, ale nie różniły się znacząco, chociaż zauważamy, że liczba napraw bez siatki była niska (68 przypadków), a liczba potwierdzonych przypadków CPSP była mniejsza niż oczekiwano (3 zamiast 9 przypadków, których się spodziewaliśmy). Mimo to, ta obserwacja nonsificance i podobne wskaźniki bólu neuropatycznego po siatce i naprawie bez siatki sugerują, że używanie siatki wydaje się nie odgrywać roli w neuropatycznym CPSP., Przeciwnie, nasze obserwacje sugerują, że czynniki związane z pacjentem, które wchodzą w skład modelu ryzyka grupy GENDOLCAT (szczególnie młody wiek, wcześniejszy ból w polu chirurgicznym lub w innym miejscu oraz profil psychologiczny )są głównymi predyktorami zarówno neuropatycznego, jak i nie-neuropatycznego CPSP po naprawie przepukliny, tak jak po innych zabiegach. Wskaźniki CPSP zarówno w naprawach siatkowych, jak i bez siatki w tym badaniu są zgodne ze wskaźnikami zgłaszanymi dla innych ustawień chirurgicznych, w których siatka nie jest używana, takich jak torakotomia, chirurgia piersi i histerektomia brzucha ., Stosunkowo niski wskaźnik bólu neuropatycznego, który zaobserwowaliśmy, sugeruje również, że wymagane jest lepsze podejście medyczne niż chirurgiczne do zapobiegania i leczenia bólu. Uważamy, że jest to szczególnie prawdziwe, jeśli weźmiemy pod uwagę, że objawy miały tendencję do ustępowania dla około dwóch trzecich naszych pacjentów z CPSP (wpływających 6,2% po 1 roku i 4,0% po 2 latach), możliwe, że można przypisać rzadkość strukturalnych uszkodzeń nerwów w polu chirurgicznym., Jednakże, chociaż może to początkowo wydawać się wskazywać na samoistne ustąpienie lub osłabienie bólu, musimy podkreślić, że odsetek pacjentów z CPSP z umiarkowanym lub intensywnym bólem pozostał dość stały(przy 46,4% w 4 miesięcy do 51,9 i 52,1% w 1 i 2 lata, odpowiednio). Stałość ta może być wyjaśniona przez niedostateczne traktowanie CPSP, które omawiamy powyżej. Kilka innych badań analizowało CPSP prospektywnie i długoterminowo .,

ważną siłą tego badania, które jest największą prospektywną długoterminową analizą CPSP po naprawie przepukliny pachwinowej do tej pory, było poleganie na wyszkolonym, eksperckim badaniu fizykalnym w celu potwierdzenia diagnozy CPSP. Chociaż jedno z ostatnich badań obejmowało badanie fizykalne, autorzy stosowali pojedynczą technikę znieczulenia we wszystkich operacjach i wykluczali pacjentów z cukrzycą, wcześniejszym bólem neuropatycznym lub chorobą niedokrwienną, ograniczając możliwość uogólnienia do populacji chirurgii ogólnej., Drugą siłą było nasze reprezentatywne pobranie próbek wcześniej scharakteryzowanego przypadku chirurgicznego, tak aby wyniki mogły być ostrożnie uogólnione na naturalne ustawienia kliniczne. Ostateczną siłą był 2-letni okres obserwacji pacjentów z potwierdzoną diagnozą, który naszym zdaniem zapewnia wiarygodny obraz kliniczny długotrwałej Historii Naturalnej CPSP.

jednym z ograniczeń jest to, że kwestionariusze używane do identyfikacji problemów QoL (BPI i SF-12) nie były specyficzne dla naprawy przepukliny., Nie użyliśmy kwestionariusza bólu pachwinowego ani skali komfortu Carolinas, ponieważ nasze dane zostały zaczerpnięte z wyżej wspomnianego większego badania szerszej populacji chirurgicznej . Dwa instrumenty, które wybraliśmy, zostały jednak zatwierdzone w różnych warunkach chirurgicznych i zostały przyjęte w innych badaniach CPSP po naprawie przepukliny . Po drugie, klasyfikując pacjentów niedostępnych do badania telefonicznego w 3 miesięcy (13.7% osób włączonych) jako nie cierpiących bólu, częstość występowania CPSP, którą zgłaszamy, może być niedoceniana., Gdybyśmy po prostu wyeliminowali tych pacjentów, odsetek możliwych przypadków CPSP do badania wynosiłby 15,9%, a nie 13,6%. Naukowcy podjęli tę decyzję w celu zminimalizowania liczby fałszywych alarmów zidentyfikowanych przez model i zwiększenia czułości. Naszym celem w modelowaniu ryzyka było dostarczenie wskazówek dotyczących planowania środków zapobiegawczych lub projektowania badań w celu potwierdzenia ich skuteczności. Chcieliśmy uniknąć leczenia pacjentów, którzy nie otrzymaliby korzyści z terapii., Po trzecie, biorąc pod uwagę, że tylko około jedna trzecia pacjentów zgłaszających brak bólu po 3 miesiącach zwróciła kwestionariusz SF-12 pocztą, wyniki należy interpretować ostrożnie, stosując je do pacjentów bez zdiagnozowanego CPSP, których sytuacja może nie być wiarygodnie odzwierciedlona przez nasze dane. Po czwarte, mała liczba napraw bez oczek w kohorcie (68 pacjentów, 3,87% całości) może być powodem, dla którego nie wykryliśmy istotnych różnic w CPSP między naprawami bez oczek., Mimo że Warunki statystyczne do analizy zostały spełnione, chcielibyśmy zobaczyć dane dla większej liczby przypadków innych niż mesh, zanim przedstawimy mocne wnioski, biorąc pod uwagę, że wskaźniki CPSP między dwiema grupami były zupełnie różne (4,4% vs 13,9%) i zbliżały się do znaczenia. Kohorta z większą liczbą przypadków niezwiązanych z siatką mogła przynieść różne wyniki. Wreszcie, nie wykonaliśmy konkretnych badań neurofizjologicznych ani u pacjentów CPSP po 4 miesiącach, ani u pacjentów bez CPSP po operacji., Nasza decyzja opierała się na doniesieniach, że standaryzowane badania często wykazują uporczywe pooperacyjne zaburzenia czucia u pacjentów bez bólu . Ponadto we wszystkich 23 szpitalach uczestniczących w badaniu nie było dostępnych materiałów i wyszkolonych pracowników.