Streszczenie
częstość występowania ciąży pozamacicznej po wycięciu macicy jest niezwykle rzadka-w literaturze medycznej opisano tylko 56 przypadków. Ze względu na jego rzadkie występowanie, diagnoza ta może nie być początkowo brana pod uwagę, gdy taki pacjent występuje z bólem brzucha. Jest to ważna diagnoza, aby pamiętać, ponieważ opóźnienie w diagnozie może prowadzić do śmierci. Przedstawiony poniżej przypadek opisuje niezwykle nietypową diagnozę ciąży pozamacicznej, która wystąpiła sześć lat po histerektomii nadnerczowej.,
1. Wprowadzenie
poysterektomii ciąża pozamaciczna przypadki mogą być klasyfikowane jako wczesne (ciąża przed ciążą) lub późne występujące na podstawie obecności lub braku nierozpoznanej ciąży w czasie histerektomii . Spośród 56 opisanych w literaturze przypadków ciąż pozamacicznych poysterektomii, mniej niż połowa wystąpiła w późnym okresie poysterektomii. Ciąża może wystąpić po praktycznie każdym rodzaju histerektomii, a pacjenci mogą występować ostre lub podostre objawy z lub bez krwawienia z pochwy.
2., Opis przypadku
36-letnia latynoamerykańska kobieta, G3 P3, początkowo przedstawiła na oddział ratunkowy z dwutygodniowym wywiadem dwustronnego bólu dolnego kwadrantu w szpitalu zewnętrznym, z którego została skierowana do instytucji po wstępnych badaniach. Ból zaczął się 2 tygodnie temu, co zbiegło się z łagodnym krwawieniem z pochwy. Zaprzeczyła innym objawom. Podczas trzeciej ciąży (G3) przeszła cesarskie cięcie z powodu zaburzeń płodowych, po którym następowała cesarska histerektomia z powodu niekontrolowanego krwawienia., W tym czasie wykonano histerektomię nadnerczową, czyli około 6 lat temu. Badanie wykazało normalne funkcje życiowe. Jej brzuch był miękki i delikatny w dotyku. Ostatnie badania laboratoryjne z laboratorium zewnętrznego wykazały poziom beta-HCG 10 587 mIU / mL (normalny: 0-4). Początkowo uzyskano USG, po którym przeprowadzono badanie MRI w celu dalszej charakterystyki.
po USG przezbrzusznym macica była nieobecna. 10 cm heterogeniczna masa była obecna w miednicy Środkowej bez znaczącego przepływu dopplerowskiego., Dodatkowo stwierdzono 5-centymetrową heterogeniczną lewą masę adneksalną bez przepływu dopplerowskiego. USG przezpochwowe wykazało również dużą heterogeniczną masę mierzącą 10 cm × 6,5 cm × 8,4 cm w miednicy Środkowej bez przepływu koloru w badaniu dopplerowskim potwierdzonym później MRI (rysunki 1(A) i 1(b)). Uważano, że reprezentuje zorganizowany krwiak, a rzadziej nowotwór. Dodatkowo, lewy region adnexalu wykazał heterogeniczną masę o wymiarach 5,2 cm × 3,8 cm × 4,1 cm, zawierającą bezechową, dobrze określoną, zaokrągloną, torbielowatą strukturę o wymiarach 2,3 cm × 2,5 cm × 2.,8 cm (Rys. 2 (a)). Bezechowa struktura torbieli wykazała lekko grube i echogeniczne ściany z otaczającym unaczynieniem na kolorowym egzaminie dopplerowskim (wygląd często określany jako „pierścień ognia”) (Rysunek 2 (b)). Stwierdzono, że jest to torbiel ciałka żółtego lewego jajnika lub pozamaciczny worek ciążowy. Prawidłowy jajnik nie był wyraźnie widoczny ani przezbrzusznie, ani przezpochwowo po obu stronach.,
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
rezonans magnetyczny obrazuje zmiany pooperacyjne po histerektomii nadnerczowej z nieniszczącą hiperintensją T1 i hipointensją T2 W śródokręciu o wymiarach około 11 cm × 10 cm, zgodne z produktami krwiopochodnymi (rys. 3(A) i 3 (b)). Ponadto stwierdzono obecność masy lewej miednicy, która wykazała heterogeniczne wzmocnienie i została uznana za kompleks masy tubo-jajnika(ryc. 3(A), 3(b) I 3 (c))., Wzdłuż przedniej części była zaokrąglona grubościenna torbielowa struktura, która pokazywała wzmocnienie ściany(Rysunek 3 (c)).,
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
Image (a) is a noncontrast T1 axial image through the pelvis which demonstrates a large pelvic hematoma (large arrows) showing heterogeneous hyperintense signal related to the blood products., Dodatkową mniejszą masę tubo-jajnikową odnotowuje się w lewej miednicy (małe białe strzałki), która zawiera tylny Składnik torbielowaty. Obraz (b) to obraz osiowy T2 przechodzący przez ten sam obszar, pokazujący krwiak centralny (Duże Strzałki) i masę jajowo-jajnikową lewą (małe strzałki) ze składnikiem torbielowatym. Obraz (c) jest postgadolinowym obrazem strzałkowym przez lewą adnexa, który pokazuje heterogeniczne zwiększenie masy kompleksu tubo-jajnika (Duże strzałki). Tylny aspekt tej masy wykazuje grubościenną strukturę torbielowatą z wzmocnieniem ściany (małe strzałki)., Odpowiada to torbielowatej strukturze widzianej u nas z „pierścieniem ognia” wyglądem na rysunku 2 (b).
pacjent został zabrany na salę operacyjną na zabieg laparoskopowy. Hemoperitoneum zostało ewakuowane, a zrosty omenalne do przedniej ściany jamy brzusznej zostały wycięte. Stwierdzono liczne zrosty w lewej miednicy, z powiększonym lewym jajowodem i jajnikiem otoczonym skrzepami. Prawa adnexa nie była wizualizowana i wydawała się być chirurgicznie nieobecna. Lewa adnexa była przyklejona do mankietu pochwy., Zrosty zostały wycięte, szypułka została wycięta, a próbka kompleksu tubo-jajnika została uzyskana i wysłana do patologii. Pacjent miał nieskomplikowany przebieg pooperacyjny. Została wypisana ze szpitala pierwszego dnia pooperacyjnego z odpowiednimi instrukcjami. Podczas wypisu stwierdzono, że jej beta-HCG zmniejszyło się do 4401 mIU/mL z 10 587 mIU/mL.
w badaniu patologicznym próbek chirurgicznych, próbka tkanki śródbłonka została zidentyfikowana jako tłuszcz i zorganizowana krew. Lewy jajnik wykazywał kosmówkowe kosmówki i krew., Postawiono diagnozę zespołu tubo-jajnika z ciążą pozamaciczną w obrębie lewego jajnika.
podczas pooperacyjnej wizyty kontrolnej miesiąc później powtórzony pomiar ilościowego beta-HCG wykazał normalny poziom < 3, 0 mln j.m. / mL (normalny: 0-4).
3. Dyskusja
wcześniejsza lub wczesna ciąża pozamaciczna po histerektomii może wystąpić po praktycznie każdym rodzaju histerektomii . Teorie zakładają, że podczas histerektomii w jajowodzie rozlewa się jajowód do jamy otrzewnej ., Objawy ciąży pozamacicznej ściśle naśladują objawy częstych powikłań po histerektomii, takich jak krwiak miednicy lub zakażenie mankietu pochwy. W rezultacie ciąża pozamaciczna jest rzadko podejrzewana, dopóki nie zostanie postawiona diagnoza za pomocą dodatkowych testów lub powtórnej operacji . Jednym ze sposobów zapobiegania wczesnej poysterektomii ciąży pozamacicznej jest podjęcie środków w celu zapobiegania ciąży przed histerektomii., Histerektomii nie należy wykonywać w lutealnej fazie cyklu miesiączkowego, chyba że pacjentka jest wcześniej sterylizowana, stosuje skuteczną antykoncepcję lub wstrzymuje się od stosunku pochwowego w okresie przedoperacyjnym.
odnotowano 25 przypadków późnej ciąży pozamacicznej po histerektomii, które wystąpiły dopiero po 12 latach od histerektomii. Uważa się, że późna prezentacja posthysterektomia ciąża pozamaciczna występuje, gdy sperma uzyskuje dostęp do jajecznicy przez przetoki między pochwy i jamy otrzewnowej., Przewód ten często może być zdiagnozowany przez fistulografię lub badanie MRI. Uważa się, że technika otwartego zamknięcia mankietu pochwy, zakażenie mankietu pochwy, powstawanie krwiaka po histerektomii, tkanka granulacyjna mankietu pochwy i wypadnięcie jajowodu zwiększają ryzyko powstania przetoki z pochwy do otrzewnej . Technika stosowana do zamknięcia mankietu pochwy podczas histerektomii pochwy przynosi struktur adnexal w bliskiej odległości do mankietu pochwy w porównaniu do metody stosowanej do zamknięcia mankietu pochwy podczas histerektomii brzucha ., Ta różnica w technice może potencjalnie przyczynić się do rozwoju przetoki.
w histerektomii subtotalnej szanse na powstanie przetoki mogą być zwiększone przez pozostawienie resztek szyjki macicy (jak w naszym przypadku) lub nabłonka znacznie większego obszaru zamknięcia mankietu pochwy z powodu rozszerzenia szyjki macicy w czasie cesarskiej histerektomii . Uważa się, że częstość występowania ciąży pozamacicznej może być zwiększona przez histerektomię laparoskopową, która jest obecnie coraz częściej wykonywana ., W tego typu histerektomii pozostałość proksymalnego kanału szyjki macicy jest kauteryzowana, aby zapobiec cyklicznemu krwawieniu z pochwy, które może nie być wystarczające, aby zapobiec drożności kanału szyjki macicy.
4. Wnioski
podsumowując, konieczne jest utrzymanie wysokiego wskaźnika podejrzeń ciąży u pacjentki poysterektomii z ostrym bólem brzucha, jeśli jajniki są In situ., MRI może pomóc nie tylko w diagnostyce pozamacicznej po histerektomii, ale także w diagnozowaniu przetoki mankietu pochwy, przylegających struktur adnexal do mankietu pochwy, a w diagnozowaniu widocznych resztek szyjki macicy.
konflikt interesów
autorzy oświadczają, że nie mają konfliktu interesów.