Sir,
najczęstszą przyczyną izolowanego porażenia nerwu wzrokowego jest zawał mięśnia sercowego, który jest spowodowany w wyniku chorób, takich jak cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, miażdżyca i choroby naczyń kolagenowych i jest oszczędzający źrenicę. Inną częstą przyczyną izolowanego porażenia nerwu wzrokowo-ruchowego jest bezpośrednia kompresja przez tętniaka wewnątrzczaszkowego, Zwykle tętniaka tętnicy szyjnej wewnętrznej-tylnej i guzów, które występują jako porażenie nerwu wzrokowo-ruchowego z udziałem źrenic., Czasami porażenie nerwu wzrokowo-ruchowego oszczędzające źrenice może być wczesnym objawem tętniaka powiększającego. Kryptokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych występujące jako izolowane porażenie nerwu wzrokowo-ruchowego z zajęciem źrenic jest rzadkie. Tutaj zgłaszamy immunokompetentnego pacjenta, który wystąpił z izolowanym porażeniem nerwu wzrokowo-ruchowego z porażeniem pupillomotor i stwierdzono kryptokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.
64-letni dżentelmen z historią niemożności otwarcia lewego oka trwającego 1 dzień. Objawy te były nagłe i nie wiązały się z bólem, nie występowały bóle głowy, bóle oczu, zaczerwienienie i wymioty., U pacjenta stwierdzono nadciśnienie tętnicze od 2 lat przyjmowania leków i brak cukrzycy lub innych chorób współistniejących. Podczas badania funkcje życiowe były stabilne; był świadomy i zorientowany. Ostrość wzroku i badanie dna oka w normie. Było całkowite opadanie powieki lewej górnej z ograniczonym przyśrodkowym spojrzeniem poziomym i pionowym w lewym oku. Zachowało się lewe skrzydło boczne. Źrenice 3 mm, nieaktywne na światło .2]. Czucie twarzy i inne nerwy czaszkowe były w normie; brak innych deficytów lokalizujących lub lateralizujących i sztywności karku., Pełny hemogram oraz badania czynności nerek, wątroby i tarczycy były w normie. Hemoglobina glikozylowana wynosiła 6,6%. Wyniki testów serologicznych na obecność przeciwciał przeciwjądrowych (ANA), ludzkiego wirusa niedoboru odporności (HIV), wirusa zapalenia wątroby typu B (HBsAg) oraz Laboratorium Badań nad chorobami wenerycznymi (VDRL) były ujemne. Rezonans magnetyczny (MRI) mózg gładki i kontrast z angiografią był w normie. Brak dowodów na tętniaka wewnątrzczaszkowego . Analiza płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF) wykazała podwyższone stężenie białka (183 mg/dL), hipoglikemię (18,1 mg/dL) i pleocytozę limfocytową (164 komórki/mm3; limfocyty 90%)., Nie zaobserwowano żadnych komórek nowotworowych. Test na obecność atramentu Indyjskiego i antygenu kryptokokowego był pozytywny. Kultura CSF była pozytywna dla Cryptococcus neoformans. Manometria CSF wykazała normalną wartość ciśnienia otwarcia wynoszącą 140 mm CSF. Jego liczba komórek klastrowych (CD4) wynosiła 452 komórki/µL. Był leczony dożylnie (IV) amfoterycyną B w dawce 0,7 mg / kg mc. / dobę i doustnym flukonazolem w dawce 400 mg na dobę przez 6 tygodni. Posiew płynu mózgowo-rdzeniowego po 6 tygodniach stosowania amfoterycyny B był jałowy. Nastąpiła częściowa poprawa w ruchu pozaogniskowym i opadaniu powiek.,
(a) całkowite opadanie powieki lewej górnej powieki; (b) uniesienie lewej górnej powieki, rozbieżność lewej gałki ocznej. C) ograniczone przyśrodkowe spojrzenie poziome w lewym oku. (d) zachowane boczne poziome spojrzenie w lewym oku
(a) ograniczone pionowe spojrzenie w lewym oku. B) ograniczone pionowe ujęcie w lewym oku., (C) Rozszerzona, nieaktywna źrenica lewa
(a) obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) płyn mózgowy-atenuowany obraz odzyskiwania inwersji (FLAIR) widok osiowy bez zmian w śródmózgowiu. (b I c) angiografia Mr pokazująca atretyczną prawą tylną tętnicę mózgową( czerwona strzałka), w przeciwnym razie nie ma tętniaka. (d) obrazy kontrastowe nie wykazują znaczącego wzmocnienia
porażenie nerwu wzrokowo-ruchowego z porażeniem pupillomotor wskazuje na kompresję przez tętniaki i guzy wewnątrzczaszkowe., Izolowane porażenie nerwu wzrokowo-ruchowego w kryptokokowym zapaleniu opon mózgowych jest rzadkie. Keane (1993) opisał dwóch pacjentów z kryptokokowym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych i zwiększonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym (ICP), którzy doświadczyli epizodycznych jednostronnych porażeń trzeciego nerwu pozornie związanych z przejściowym szczytem ICP. Azran et al., (2005) Podwyższone ICP było przyczyną epizodycznego jednostronnego porażenia trzeciego nerwu. Jednak nasz pacjent nie miał cech podwyższonego ICP., Cryptococcus neoformans to saprofityczne drożdże zamknięte o światowej dystrybucji w glebie zanieczyszczonej Zwykle odchodami ptaków, głównie od gołębi. Zakażenie jest nabywane przez wdychanie organizmu i może być bezobjawowe lub ograniczone do płuc, zwłaszcza w immunokompetent gospodarza. Zgłaszano liczne neuropatie czaszkowe związane z kryptokokowym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych. Mohan et al., (2006) zgłosił przypadek kryptokokowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych z całkowitą utratą wzroku i słuchu, a także porażenia trzeciego, szóstego i siódmego nerwu czaszkowego w sposób sekwencyjny., Uważa się, że zapalenie i bezpośrednia inwazja nerwów czaszkowych przez grzyba jest również odpowiedzialna za neuropatie czaszkowe w kryptokokowym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych, poza podwyższonym ICP. Nasz pacjent miał nagłe porażenie nerwu wzrokowo-ruchowego z udziałem włókien pupillomotor i wykluczyliśmy ucisk nerwu przez tętniaka wewnątrzczaszkowego., Zaskakujące odkrycie obecności kryptokokowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych w analizie płynu mózgowo-rdzeniowego u naszego pacjenta z izolowanym porażeniem nerwu wzrokowego podkreśla potrzebę analizy płynu mózgowo-rdzeniowego u każdego pacjenta z izolowanym porażeniem nerwu wzrokowego z lub bez porażenia pupillomotor.
kryptokokowe zapalenie opon mózgowych jest jedną z etiologii izolowanego porażenia nerwu wzrokowo-ruchowego z udziałem włókien pupillomotorycznych i jest rzadko opisywane w literaturze. Przypadek ten podkreśla potrzebę analizy płynu mózgowo-rdzeniowego w izolowanej mononeuropatii czaszkowej.