G& H Czy mógłbyś opisać patofizjologię alkoholowego zapalenia wątroby?
TM patofizjologia alkoholowego zapalenia wątroby nie jest dobrze poznana. Istnieje jednak kilka nieprawidłowości, które mogą przyczynić się do uszkodzenia wątroby. Pierwszym z nich jest wytwarzanie stresu oksydacyjnego jako produktu ubocznego metabolizmu etanolu. Drugi to „wyciek” endotoksyny przez ścianę jelita i do obiegu wrotnego. Endotoksyna wiąże się z receptorami w komórkach Kupffera i aktywuje odpowiedź zapalną., Reakcja zapalna w wątrobie prowadzi do dysfunkcji hepatocytów i śmierci. Wśród najważniejszych cytokin zapalnych jest czynnik martwicy nowotworu (TNF) – alfa, którego podwyższony poziom koreluje z nasileniem choroby wątroby. Ostatnie badania sugerują, że apoptoza hepatocytów koreluje z klinicznym i histologicznym nasileniem alkoholowego zapalenia wątroby.
z klinicznego punktu widzenia wiemy, że należy pić ponad 60-80 g etanolu dziennie (co odpowiada 5-8 napojom alkoholowym ) codziennie przez dziesięciolecia, aby być narażonym na ryzyko rozwoju alkoholowego zapalenia wątroby lub alkoholowej marskości wątroby., Dla kobiet, szybkość spożycia alkoholu wymagane może być nieco niższa niż u mężczyzn. Jednak tylko około 25% osób pijących tę ilość alkoholu kiedykolwiek rozwijać znaczącą chorobę wątroby. Nie jest jasne, co odróżnia pacjentów, u których rozwija się choroba wątroby od tych, u których nie rozwija się alkoholowa choroba wątroby lub marskość wątroby. Nie wiadomo również, dlaczego alkoholowe zapalenie wątroby wymaga tak długich okresów narażenia na rozwój lub jaki precyzyjny mechanizm wyzwala początek w danym momencie.,
G& H jakie są objawy i cechy chorych na alkoholowe zapalenie wątroby?
TM cechą charakterystyczną alkoholowego zapalenia wątroby jest żółtaczka (zwiększenie stężenia bilirubiny całkowitej i bezpośredniej). Ciężkie alkoholowe zapalenie wątroby charakteryzuje się stężeniem bilirubiny powyżej 10-15 mg / dL. Poziom aminotransferazy asparaginianowej (AspAT) wynosi zwykle od 100 do 200 U/L i prawie zawsze jest mniejszy niż 400 U/L. aminotransferaza alaninowa (alat) wynosi zwykle około 25-50% wartości AspAT, gdzieś w zakresie 50-150 U / L., Inne typowe objawy obejmują gorączkę, leukocytozę (leukocytoza >10 000/µL), wodobrzusze i bolesne powiększenie wątroby.
w Stanach Zjednoczonych większość klinicystów nie wykonuje biopsji wątroby, lub przynajmniej biopsja wątroby nie jest uważana za wymóg postawienia pozytywnej diagnozy. Jedno z badań sugeruje, że pacjenci z liczbą neutrofilów powyżej 5500 / µL najprawdopodobniej mają alkoholowe zapalenie wątroby i nie wymagają potwierdzenia biopsji. W Europie dość często wykonuje się biopsję wątroby metodą transjugularną w celu rozpoznania alkoholowego zapalenia wątroby., Włóknienie występuje w biopsji wątroby u wszystkich pacjentów z alkoholowym zapaleniem wątroby. Około 50% pacjentów z alkoholowym zapaleniem wątroby również ma marskość wątroby w momencie rozpoznania.
w mojej własnej praktyce, jestem Komfortowy w podejmowaniu diagnozy alkoholowego zapalenia wątroby na podstawie długiej historii używania alkoholu, bilirubiny podwyższone powyżej 10 mg / dL, charakterystyczne wartości AspAT i AlAT, i nie ma dowodów na inne choroby wątroby (np wirusowe zapalenie wątroby typu B, toksyczność leków, autoimmunologiczna choroba wątroby)., Należy jednak zauważyć, że około 20-50% osób z alkoholowym zapaleniem wątroby ma również przewlekłe zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C. W praktyce zazwyczaj nie jest trudno odróżnić ciężkie alkoholowe zapalenie wątroby od ostrego zapalenia wątroby typu C.
maddrey ' s discriminant function (DF) jest standardowym testem do określenia ciężkości uszkodzenia wątroby. DF oblicza się jako bilirubinę całkowitą w mg/dL dodaną do 4,6-krotnego wydłużenia protrombiny w sekundach (tj. + 4,6 × )., Gdy DF jest większy niż 32, ogólny konsensus jest to, że pacjent ma ciężkie alkoholowe zapalenie wątroby i jest kandydatem do leczenia. Ostatnio lekarze zaczęli używać modelu końcowego stadium choroby wątroby (MELD) do oceny alkoholowego zapalenia wątroby. Wynik MELD ponad 20-21 przy przyjęciu jest nieco analogiczny do DF większego niż 32.
G& H Czy można opisać typowy przebieg leczenia u pacjentów z alkoholowym zapaleniem wątroby?
TM podstawowy algorytm leczenia tych pacjentów jest następujący., Po pierwsze, diagnoza alkoholowego zapalenia wątroby musi być dokonana na podstawie historii, badania fizykalnego i badań krwi. Następnie należy zmierzyć nasilenie alkoholowego zapalenia wątroby za pomocą funkcji rozróżniającej Maddreya lub ewentualnie wynik MELD. Ponadto, pacjentów należy zbadać pod kątem spontanicznej encefalopatii wątrobowej (splątanie lub asteriksia). U pacjentów z rozpoznaną czynnością powyżej 32 roku życia lub spontaniczną encefalopatią wątrobową uważa się, że mają ciężkie alkoholowe zapalenie wątroby i są kandydatami do leczenia., Jeśli pacjent ma dyskryminującą funkcję mniejszą niż 32, większość hepatologów nie zaleca leczenia, ponieważ pacjent może samoistnie odzyskać bez leczenia.
około 10 lat temu American College of Gastroenterology (ACG) opublikował wytyczne dotyczące leczenia alkoholowego zapalenia wątroby, który zalecił podawanie doustnego prednizolonu 40 mg na dobę przez 1 miesiąc u pacjentów z dyskryminującą funkcją większą niż 32 lub z spontaniczną encefalopatią wątrobową., Wytyczne te opierały się na wielu randomizowanych badaniach klinicznych i metaanalizie tych badań i nie zostały zmienione przez ACG. Przeciwwskazania do leczenia prednizolonem obejmują obecność infekcji.
w 2000 r. opublikowano artykuł pokazujący, że pentoksyfilina w dawce 400 mg trzy razy na dobę przez 1 miesiąc poprawiała przeżywalność w porównaniu z leczeniem placebo. W rezultacie znaczna liczba klinicystów stosuje obecnie pentoksyfilinę jako leczenie podstawowe u pacjentów z ciężkim alkoholowym zapaleniem wątroby., W szczególności pentoksyfilina jest rozsądną alternatywą dla pacjentów z przeciwwskazaniami do stosowania kortykosteroidów (np. u pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu B lub innymi czynnymi zakażeniami). Badano również infliksymab stosowany w leczeniu przeciw TNF-alfa, ale był związany ze zwiększeniem zakażeń i zwiększoną śmiertelnością. Przyszłe badania nad infliksymabem lub innymi lekami przeciw TNF mogą dostarczyć danych potwierdzających ich zastosowanie w leczeniu alkoholowego zapalenia wątroby, ale na razie nie należy ich brać pod uwagę z wyjątkiem sytuacji badawczych.,
wszyscy pacjenci z ciężkim alkoholowym zapaleniem wątroby są niedożywieni, a zapewnienie odpowiedniego żywienia jest niezbędne. Suplementacja żywieniowa została wykorzystana jako podstawowe leczenie alkoholowego zapalenia wątroby i w niektórych badaniach stwierdzono, że nadaje równe, jeśli nie lepsze przeżycie w porównaniu z leczeniem kortykosteroidami. Obecnie samo wsparcie żywieniowe nie jest uważane przez większość hepatologów za leczenie pierwszego rzutu. Jednak wielu z tych pacjentów są anorektycy i nie chcą jeść. W takich przypadkach, nosowo-żołądkowa rura karmienia może być wymagane w celu zapewnienia prawidłowego odżywiania., Historycznie, nie było obawy dotyczące encefalopatii wątrobowej związane z białkiem dietetycznym. Jednak większość hepatologów, którzy obecnie zajmują się tym stanem, uważa, że ważniejsze jest, aby pacjenci byli karmieni prawidłowo i monitorowani pod kątem objawów encefalopatii.
abstynencja od alkoholu jest warunkiem długotrwałego przeżycia. Pacjenci ci powinni być skierowani do kliniki leczenia alkoholowego lub programu zaprzestania spożywania alkoholu., Wszyscy ci pacjenci mają poważne problemy z alkoholem i chociaż większość gastroenterologów nie są przeszkoleni w leczeniu alkoholizmu, skierowanie jest z pewnością częścią opieki długoterminowej.
czy zaprzestanie picia alkoholu w pojedynkę odwróci przebieg i skutki alkoholowego zapalenia wątroby?
długotrwałe skutki alkoholowego zapalenia wątroby znacznie się różnią. W przypadku ciężkiego alkoholowego zapalenia wątroby śmiertelność po 6 miesiącach, nawet w przypadku leczenia kortykosteroidami, wynosi około 40%., Chociaż u wielu pacjentów nadal występuje wodobrzusze i oznaki znaczącej choroby wątroby (mała ilość albumin, wydłużony czas protrombinowy), u niektórych pacjentów obserwuje się dramatyczną poprawę. W 2 roku, niektórzy pacjenci wydają się normalne, bez wodobrzusza i zasadniczo normalne badania krwi. Jednak biopsja wątroby może nadal wykazywać marskość wątroby. Tacy pacjenci mogą dobrze funkcjonować i często żyć przez wiele lat. Jednak, jeśli ci pacjenci nadal pić, ich choroby wątroby będzie postęp i wrócą do szpitala z marskością wątroby lub wodobrzusze., Wreszcie, rzadkim, ale rozpoznanym, problemem u długotrwałych chorych z marskością wątroby jest rozwój raka wątrobowokomórkowego. Dlatego pacjenci ci powinni być regularnie monitorowani za pomocą ultrasonografii w celu wykrycia mas w wątrobie.
G& H jakie są obawy związane z kandydowaniem do przeszczepu wątroby u pacjentów z ciężkim alkoholowym zapaleniem wątroby?
TM obawy dotyczące przeszczepu wątroby w przebiegu alkoholowego zapalenia wątroby są dwojakie., Po pierwsze, pacjenci są ciężko chorzy, a ich rokowanie bezpośrednio po przeszczepie, choć nie do końca znane, jest uważane za słabe. Ponieważ rokowanie przeszczepu wątroby w ostrym alkoholowym zapaleniu wątroby nie jest jasne, grupa naukowców we Francji rozpoczynają małe badanie kliniczne w celu prospektywnej oceny wczesnego przeszczepu wybranych pacjentów alkoholowego zapalenia wątroby. Jednak, jak obecnie praktykowane w Stanach Zjednoczonych, transplantacja jest rzadko stosowany w leczeniu ostrego alkoholowego zapalenia wątroby.,
Po drugie, jeśli chodzi o długoterminowe wyniki przeszczepionych pacjentów, istnieje obawa o powrót do nadużywania alkoholu. Dane dotyczące recydywy u pacjentów po przeszczepieniu wskazują na powrót do intensywnego spożywania alkoholu u około 10-15% pacjentów. Dlatego większość ośrodków transplantacyjnych egzekwuje politykę, w której pacjenci alkoholicy muszą być abstynenci przez co najmniej 6 miesięcy przed rozważeniem kandydatury. Dotyczy to również nadużywania substancji u pacjentów po przeszczepach z wirusowym zapaleniem wątroby.,
G& H czy są jakieś nowe badania w tej dziedzinie, które mogą zmienić sposób leczenia pacjentów z alkoholowym zapaleniem wątroby?
TM Dr Mathurin i jego koledzy z Lille we Francji przeanalizowali niedawno dane od ponad 500 pacjentów z alkoholowym zapaleniem wątroby leczonych kortykosteroidami w ciągu ostatnich 15 lat., Ich dane, które zostały przyjęte do publikacji w Hepatologii, pokazują, że pomiar 5 zmiennych w momencie rozpoznania (wiek, albuminy, kreatyniny ,bilirubiny, czasu protrombinowego) i 1 zmiennej mierzonej po 1 tygodniu leczenia kortykosteroidami (zmiana stężenia bilirubiny) jest lepszy niż DF, MELD lub zmiana stężenia bilirubiny w monoterapii w przewidywaniu, którzy pacjenci odpowiedzą na leczenie kortykosteroidami i u których pacjentów jest mało prawdopodobne, aby zareagowali. Wierzę, że ten model, zwany modelem Lille ' a, zmieni sposób leczenia kortykosteroidami w alkoholowym zapaleniu wątroby., Według tych badaczy, do 40% pacjentów z alkoholowym zapaleniem wątroby są oporne na leczenie kortykosteroidami. Obszarem przyszłych badań jest rozwój skutecznego leczenia tych pacjentów.