dyskusja

łożysko accreta występuje u około 1 na 2500 ciąż. Z nich około 75% do 80% to łożysko accreta vera, około 17% to łożysko increta, a pozostałe około 5% to łożysko percreta. Chociaż ogólna częstość występowania łożyska percreta jest bardzo niska, pojawienie się tego rzadkiego zaburzenia wydaje się wzrastać ze względu na wydajność więcej cesarskiego porodu w ciągu ostatnich kilku lat.Około 75% przypadków łożyska percreta wiąże się z łożyskiem previa.,3

większość przypadków łożyska percreta, które dotyczą pęcherza moczowego są rozpoznawane tylko w momencie porodu. Krwiomocz brutto, co zaskakujące, jest rzadki, nawet gdy pęcherz jest najechany i występuje tylko w około 25% takich przypadków.5 W przeciwieństwie do bezbolesnego trzeciego trymestru krwotoku przedporodowego wspólnego z łożyskiem previa, krwawienie z pochwy łożyska percreta jest bardziej prawdopodobne, że będzie bolesne z powodu inwazji krwotocznej tkanki łożyskowej do ściany macicy. Niektórzy pacjenci z łożyskiem percreta opisywali nawet w wywiadzie tępy, ciągły ból podbrzusza w czasie ciąży.,3 W przypadku stwierdzenia, że u wielordzeniowej kobiety z przeszłym porodem cesarskim występuje łożysko previa, zwłaszcza przy współistniejącym krwiomoczu, należy rozważyć możliwość inwazji pęcherza przez łożysko przylegające. Mikroskopijny lub całkowity krwiomocz powinien skłaniać do dalszej oceny w przypadku wystąpienia innych klinicznych objawów przedmiotowych i podmiotowych, co prowadzi do podejrzenia łożyska percreta.

ocena w celu określenia, czy łożysko percreta może być obecny obejmuje USG, rezonans magnetyczny (MRI) i cystoskopii., Ultrasonografia w skali szarości, gdy jest wykonywana w pierwszym trymestrze ciąży, ujawni nisko leżący worek maciczny z cienką myometrium. Badania USG w drugim i trzecim trymestrze ciąży obejmują luki w łożysku (jeziora naczyniowe o różnych kształtach i rozmiarach widoczne w miąższu łożyska),6 nieregularną granicę między pęcherzem a myometrium, cienką myometrium i utratę wolnej przestrzeni (utrata warstwy liściastej łożyska). Ultrasonografia dopplerowska często ujawnia turbulentny przepływ krwi rozciągający się od łożyska do otaczających tkanek., MRI może ujawnić brak widoczności wewnętrznej warstwy interfejsu łożysko-myometrium na half-Fourier single-shot turbo spin-echo obrazów.7 cystoskopia często może wykazywać nieprawidłowości tylnej ściany pęcherza moczowego. Należy unikać biopsji i (lub) fulguracji tych nieprawidłowości, ponieważ może to spowodować masywny krwotok.5

w diagnostyce przedoperacyjnej łożyska accreta należy unikać ręcznego usunięcia łożyska. Nie należy interweniować do czasu porodu dziecka., Po porodzie obecność niepowstrzymanego krwawienia z macicy z zatrzymanej części łożyska może zmusić położnika do przeprowadzenia histerektomii. Śródoperacyjna embolizacja tętnicy biodrowej wewnętrznej po przedoperacyjnej kaniulacji lub profilaktyczne ligacji obustronnej mogą być wykonywane w celu zapobiegania nadmiernej utracie krwi w czasie histerektomii.,4 u pacjentów z masywnym krwotokiem śródoperacyjnym z łożyska percreta izolacja i tymczasowe zamknięcie aorty podoczodołowej mogą pomóc zmniejszyć krwawienie i umożliwić zespołowi chirurgicznemu skuteczniejszą ocenę i zarządzanie sytuacją.3 przezpochwowy pakiet ciśnieniowy został użyty do zatrzymania krwotoku, gdy pojawia się koagulopatia i hemostaza staje się trudna do osiągnięcia.,Jeśli jednak krwawienie z macicy z zachowanego łożyska percreta jest kontrolowane po porodzie, należy rozważyć zastosowanie metotreksatu zamiast dalszej interwencji chirurgicznej. Podobnie jak w przypadku stosowania metotreksatu w ciąży pozamacicznej, metotreksat doustny niszczy wszystkie żywotne produkty zapłodnienia poprzez hamowanie reduktazy dihydrofolianowej. Należy jednak zachować ostrożność podczas leczenia metotreksatem i należy spodziewać się powikłań, takich jak opóźnione krwawienie i opóźniona histerektomia.,9

w przypadku inwazji ściany pęcherza moczowego oraz w przypadku niekontrolowanego krwawienia z macicy po porodzie, należy podjąć wszelkie próby zachowania pęcherza moczowego, ponieważ wykazano, że jest to rozsądna możliwość, pod warunkiem, że integralność moczowodów zostanie ustalona podczas i po operacji. Chirurgia rekonstrukcyjna, jeśli to konieczne, może być przełożony do czasu, gdy pacjent jest hemodynamicznie ustabilizowane.,10 chociaż usunięcie tylnego pęcherza moczowego i dystalnych moczowodów zalecono, jeśli inwazja zostanie stwierdzona w czasie porodu, można wykonać resekcję podstawy pęcherza moczowego z dystalnymi moczowodami, ale niesie to ryzyko koagulopatii, reakcji transfuzji, posocznicy, zespołu niewydolności oddechowej dorosłych, niewydolności wielonarządowej i przetoki pęcherzowo-pochwowej z powodu agresywnej transfuzji krwi i rozległej operacji.,3,11,12 niezależnie od decyzji o usunięciu pęcherza, cystotomia przedniej ściany pęcherza jest szczególnie pomocna przy określaniu płaszczyzn rozwarstwienia i określaniu, czy konieczna jest resekcja tylnej ściany pęcherza.3