krwiomocz brutto pod koniec życia stanowi bardzo niepokojące powikłanie dla pacjentów i rodzin. Aby zapewnić najlepszą opiekę wspomagającą w tych przypadkach, lekarze muszą połączyć umiejętności w zarządzaniu medycznym i pielęgniarskim, komunikacji i wyjaśniania celów pacjenta oraz łagodzenia obciążenia objawami., Kiedy krwiomocz przechodzi w masywny krwotok w drogach moczowo-płciowych, konsekwencje mogą być katastrofalne, często radykalnie zmieniając trajektorię terminalu dla pacjentów i wymagając intensywnych interwencji mających na celu promowanie komfortu. Przedstawiamy przypadek krwiomoczu u dorosłego pacjenta jako odskocznię od wyzwań decyzyjnych i strategii zarządzania istotnych dla dostawcy hospicjum i Medycyny Paliatywnej (HPM). W tym artykule mikroskopowe krwiomocz, problemy specyficzne dla dzieci i urologiczne leczenie modyfikujące choroby nie zostaną rozwiązane.,

przypadek (część I): Pan J. R. był 72-latkiem z przerzutowym rakiem prostaty przyjętym z domu do wolnostojącego szpitala szpitalnego w celu leczenia bólu nowotworowego i nadpobudliwego majaczenia. Po 2 dniach jego ból pojawił się opanowany podskórnymi opiatami i kortykosteroidami. Proste badanie jego delirium (w tym przeglądu leków i moczu, ale bez obrazowania) nie daje etiologii, ale jego pobudzenie znacznie poprawiła się z dobrą kontrolą bólu. Planowano powrót pacjenta do domu przy wsparciu Hospicjum., W nocy przed wypisem, doświadczył czerwonego zabarwienia moczu. Dyżurny lekarz Hospicjum poprosił o umieszczenie cewnika Foley ' a; pielęgniarka hospicyjna była w stanie umieścić cewnik coudé, który Pielęgniarka zdecydowała się użyć w świetle możliwej niedrożności dróg moczowych u starszego pacjenta z przerzutami prostaty.

krwiomocz brutto podejrzewa się najpierw z obecnością czerwonego lub brązowego zabarwienia moczu., Zaledwie 1 ml krwi może spowodować widoczną zmianę koloru w 1L moczu 1; głębia koloru nie koreluje z ilością utraty krwi, chociaż kolor może dać pomocne wskazówki na temat kruchości krwawienia i tego, czy skrzep jest stary czy nowy. Kilka procesów, takich jak leki, niektóre spożywane pokarmy i niektóre łagodne schorzenia, promować czerwonawy kolor moczu bez rzeczywistej obecności czerwonych krwinek., Dipstick moczu i mikroskopia próbki może pomóc zdiagnozować krwiomocz brutto i zacząć rozróżniać możliwe etiologie; ten niedrogi test, łatwo dostępne w Ustawieniach szpitalnych i klinik, można również zamówić dla pacjentów w warunkach domowych i szpitalnych Hospicjum. W większości przypadków jednak obecność szczerej krwi lub skrzepów w moczu eliminuje potrzebę takich badań. Gdy nowy krwiomocz przedstawia się z gorączką, majaczenia, lub nowy ból (objawy już powszechne u pacjentów z zaawansowanymi chorobami), kultury moczu może pomóc wykluczyć etiologii zakaźnej., Pacjenci przeciwzakrzepowi nadal wymagają odpowiedniego badania, ponieważ krwiomocz odkryje możliwą do zidentyfikowania zmianę U do 25% pacjentów 2.

Po ustaleniu diagnozy krwiomoczu ogólnego, wstępna ocena ma na celu określenie anatomicznego pochodzenia krwiomoczu wzdłuż dróg moczowo-płciowych (gu). Chociaż diagnostyka różnicowa może być długotrwała, w Warunkach zaawansowanej choroby, często staranna historia i skoncentrowane badanie fizykalne mogą odkryć prawdopodobne źródła., Przemijający krwiomocz może być bardziej prawdopodobne z infekcji, kamica nerkowa, lub uraz; uporczywy krwiomocz sugeruje choroby kłębuszkowe i, zwłaszcza u osób starszych, nowotwór złośliwy lub łagodny przerost gruczołu krokowego.

w większości sytuacji klinicznych postępujący lub nawracający krwiomocz wymaga natychmiastowej konsultacji urologicznej i późniejszej oceny za pomocą badań obrazowych – opcje obejmują cystoskopię, pyelografię dożylną lub wsteczną, ultrasonografię, obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego i (lub) urografię oraz konwencjonalną lub wielodetektorową tomografię komputerową (CT). Obecnie nie istnieją oparte na dowodach wytyczne dotyczące optymalnych metod obrazowania., Jednak dla pełnej oceny całego przewodu GU, wielu ekspertów zaleca połączenie cystoskopii (aby najlepiej zobaczyć cewki moczowej, prostaty, pęcherza moczowego i otwory moczowodu) i urografii CT (dla moczowodów i nerek) 3, 4. Zarówno lekarze urologiczni, jak i HPM powinni zauważyć, że wewnątrzcewkowe wkraplanie żelu lidokainy wydaje się poprawiać umiarkowaną do ciężkiej kontrolę bólu u pacjentów poddawanych elastycznej cystoskopii, ale opóźnienie przed wprowadzeniem scope nie poprawia komfortu 5, 6., Dla pacjenta z zaawansowaną chorobą, rozważenie bardziej rozległe obrazowanie lub inwazyjne workup musi być zrównoważone ściśle z pacjentem cele opieki, obciążenie objawami, i ogólne rokowanie.

jednocześnie z wstępnym badaniem klinicyści muszą natychmiast ocenić nasilenie krwawienia i ułatwić drożność odpływu moczu; niedrożność cewki moczowej pozostaje główną potencjalną nagłą w przypadku krwiomoczu. 4 w większości przypadków należy utrzymywać aspirynę, niesteroidowe leki przeciwzapalne, terapie przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe, przynajmniej tymczasowo, gdy pacjent jest ustabilizowany., Monitorowanie niestabilności hemodynamicznej za pomocą dożylnego wlewu płynu lub transfuzji krwinek czerwonych, zgodnie ze wskazaniami, może być konieczne; jednak u wielu pacjentów z zaawansowaną chorobą, takie interwencje mogą być niewłaściwe, biorąc pod uwagę jasno określone cele opieki, lub po prostu nie mogą być podawane w danym otoczeniu opieki (np. dom, opieka długoterminowa, Hospicjum stacjonarne).

przypadek (Część II): w szpitalu szpitalnym w moczu pojawiły się małe skrzepy, ale poza tym badanie fizykalne nie było jednoznaczne., Po kilku godzinach powtarzane przerywane nawadnianie cewnika spowodowało poważne skrzepy krwi utrudniające przepływ moczu. Stopniowo pacjent stawał się coraz bardziej pobudzony i wymagał dodatkowych dawek leków przeciwbólowych, które częściowo złagodziły jego cierpienie. Pielęgniarka Hospicjum kontynuowała ręczne nawadnianie przez cewnik Foleya przez następną godzinę.

u pacjentów z cewką moczową patentową można uniknąć cewnikowania i monitorować odpływ moczu. 4 Gdy krwiomocz prowadzi do tworzenia skrzepu i retencji, Kontrola odpływu moczu może stać się trudne w najlepszym przypadku., Lekarze powinni rozpocząć ręczne nawadnianie największym dopuszczalnym dla pacjenta cewnikiem Foley ' a (Zwykle 22-24). Obecnie nie istnieją oparte na dowodach wytyczne dotyczące strategii nawadniania pęcherza moczowego, a pielęgniarki będą musiały skonsultować się ze swoją indywidualną Agencją lub instytucją w sprawie standardowych procedur operacyjnych dotyczących CBI. Niektórzy eksperci zalecają ciągłe nawadnianie pęcherza solnego za pomocą grawitacji, aby uzyskać przezroczysty lub różowy mocz 7., Ze względu na międzyosobniczą zmienność wielkości i anatomii pęcherza moczowego, ciśnienia wewnątrzbrzusznego i pozycji, CBI może być najbardziej bezpiecznie i optymalnie podawany w tempie, które ustanawia jasne do jasnoróżowego moczu, a nie w ustalonym tempie godzinowym, pielęgniarka powinna monitorować kolor moczu, obecność skrzepów, drożność, brak wycieku wokół cewnika i funkcji jelit (zaparcia mogą pogorszyć ból) w celu oceny skuteczności irygacji. 7

szczególnie ważne jest, aby rejestrować rzeczywistą wydajność moczu, dokumentując ilość całkowitej wydajności (mocz plus irygant) minus irygant we wlewie., 7 rozpoczęcie leczenia CBI nie gwarantuje powstawania nowych skrzepów, dlatego pielęgniarki powinny nadal monitorować co godzinę i obserwować potrzebę przerywanego ręcznego nawadniania, wydłużając ten odstęp tylko wtedy, gdy pacjent wydaje się być wolny od skrzepów. Do zgłaszanych Stanów istotnych pod koniec życia należą nierozwiązany lub nasilony ból lub skurcze pęcherza, rozdęcie pęcherza, zwichnięcie lub zablokowanie cewników. 7 Jeśli tworzenie się skrzepu wydaje się być minimalne i przerywane, może być dozwolone badanie obserwacji samoistnego opróżnienia., Jeśli samoistne opróżnianie okaże się trudne lub zawodne, rozsądne jest zastosowanie standardowego cewnika Foley 'a z pojedynczym światłem lub cewnika z końcówką Coudé' a, gdy przewiduje się przerost gruczołu krokowego.

w hospicjum i medycynie paliatywnej, gdzie wdrażanie środków inwazyjnych jest zawsze zrównoważone z dążeniem do maksymalizacji komfortu, nawet rutynowe umieszczenie cewnika w mieszkaniu zasługuje na refleksję, jak zminimalizować dodatkowy niepokój u pacjenta. W Warunkach pogotowia pacjenci zgłaszali cewnikowanie pęcherza moczowego jako jedną z najbardziej bolesnych rutynowych procedur., 8 w warunkach po znieczuleniu, płeć męska i średnica cewnika większa niż 18fr były niezależnymi czynnikami predyktorami umiarkowanego lub ciężkiego dyskomfortu pęcherza związanego z cewnikiem (CRBD). 9 w Warunkach pogotowia kobiety z wcześniej istniejącym bólem doświadczyły znacznie większego dyskomfortu podczas cewnikowania cewki moczowej. 10

wielu pacjentów z zaawansowanymi chorobami często ma anomalie anatomiczne układu GU wynikające z procesów chorobowych lub z leczenia, w szczególności radioterapii lub interwencji chirurgicznych., Chociaż badania wspierające są rzadkie, śródcewkowe wstrzyknięcie lidokainy 2% żelu przed wprowadzeniem cewnika stanowi niski koszt i niskie ryzyko, które może złagodzić dyskomfort związany z zabiegiem. Podczas gdy ulga w głębokim bólu trzewnym związanym z zatrzymaniem moczu jest zawsze pożądana, cewniki zamieszkujące człowieka mogą być objawowo trudne do tolerowania. Niektórzy eksperci zalecają badanie czopków belladonny i opium, podawanych doodbytniczo trzy do czterech razy dziennie w razie potrzeby., Chociaż dotychczas badano tylko w małych populacjach chirurgicznych, dyskomfort trzewny spowodowany obecnością samych cewników może być znacznie złagodzony po zastosowaniu oksybutyniny lub tolterodyny, ale prawdopodobnie nie fenazopirydyny. 12, 13

przy większym lub częstszym powstawaniu i zatrzymywaniu skrzepów wskazane jest nawadnianie pęcherza moczowego i założenie cewnika dwu – lub trójdrożnego Foley ' a. Początkowo należy zastosować agresywne nawadnianie rąk normalną solą fizjologiczną w celu rozbicia i usunięcia skrzepu., Jeśli kolor moczu szybko się oczyszcza, można to zaobserwować w nadziei, że krwiomocz był ograniczony. Jeśli środki zachowawcze nie powiodą się, należy rozpocząć przerywane lub ciągłe nawadnianie pęcherza moczowego (CBI) roztworem soli fizjologicznej, aby zapobiec dalszemu tworzeniu się skrzepów. 4

szereg terapii wspomagających zostały zastosowane w nadziei na lepszą kontrolę krwotoku i mogą być realizowane zgodnie z anatomią źródła krwawienia, lokalizacja opieki i cele terapeutyczne pacjenta., Jeśli prostata jest wmieszana, badanie balonu Foley 30ml z delikatną trakcją może ułatwić tamponadę; dodatkowo podawanie inhibitorów alfa-5-reduktazy może zmniejszyć krwawienie. 14 w przypadku źródeł krwawienia z pęcherza moczowego, kwas aminokapronowy, inhibitor enzymów fibrynolitycznych, może być podawany doustnie lub dożylnie, lub może być podawany dopęcherzowo podczas CBI, promując ustępowanie krwiomoczu w ponad 90% przypadków, jeśli jest podawany przez 24 godziny. Jednakże, działania niepożądane mogą obejmować zdarzenia zakrzepowo-zatorowe podczas podawania ogólnoustrojowego lub duże zakrzepy dopęcherzowe podczas podawania CBI., Inne środki, które mogą być podawane podczas CBI obejmują ałun, azotan srebra i formalina, z których każdy wymaga doświadczenia operatora ze względu na potencjalne powikłania. Wreszcie, dopęcherzowo wlewany tlen hiperbaryczny skutecznie kontroluje krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego w 70-80% przypadków, prawdopodobnie poprzez promowanie dotlenienia błony śluzowej pęcherza moczowego i miejscowego skurczu naczyń; jednak zwykle wymaga to co najmniej 30 zabiegów., 16

chociaż badane tylko w małych badaniach, selektywna embolizacja wewnętrznych tętnic biodrowych (w przypadku krwotoku pęcherza moczowego) lub łóżka prostaty (w przypadku krwotoku prostaty) może stanowić stosunkowo opcję niskiego ryzyka dla kontroli u pacjentów paliatywnych. 17, 18 gdy krwiomocz pochodzi z górnego odcinka przewodu pokarmowego, arteriografia i embolizacja może być konieczne, aby zatrzymać krwotok. Postępowanie z niedrożnością ujścia moczowodu może wymagać przezskórnego umieszczenia rurki nefrostomijnej w celu złagodzenia wodonercza., We wszystkich przypadkach kontrola masywnego krwotoku może wymagać endoskopowego kauteryzacji niższych zmian GU lub chirurgicznej resekcji prostaty, pęcherza moczowego lub nerek.

realizacja nawadniania pęcherza moczowego może powodować wielki dyskomfort i niepokój, głównie z powodu skurczu mięśni wypieracza pęcherza moczowego. Do tej pory nie ma wytycznych opartych na dowodach i bardzo niewiele badań dotyczących leczenia bólu w tym otoczeniu., W jednym z badań, podawanie doustnego diazepamu (4 mg co 8 godzin) podczas pooperacyjnej CBI znacząco poprawiło ból i świadomość wypełniania pęcherza u pacjentów poddanych przezcewkowej resekcji gruczołu krokowego (TURP) z powodu przerostu gruczołu krokowego. Ogólnie rzecz biorąc, pacjenci niemal na pewno będą wymagać leczenia opioidowego w przypadku umiarkowanego do ciężkiego bólu trzewnego, dostosowanego do dawki, częstotliwości I DROGI PODANIA.

sprawa (Część III): lekarz Hospicjum stacjonarnego i pielęgniarka spotkała się z Panem J. R.,żona do omówienia możliwości zarządzania rażącym krwiomoczem pacjenta i ponownej oceny celów opieki. Lekarz i pielęgniarka wyjaśnili, że dalsze badania lub inwazyjne interwencje powinny obejmować konsultację urologiczną w warunkach szpitalnych; z drugiej strony, szpitalne Hospicjum może kontynuować irygację pęcherza moczowego, aby spróbować złagodzić cierpienie z trwającego krwawienia, a także kontynuować specjalistyczne leczenie objawowe. Wyjaśnili, że wydaje się prawdopodobne, że krwawienie będzie kontynuowane, dopóki nie utworzy się wystarczająca ilość skrzepu i że utrzymanie przepływu moczu pozostanie wyzwaniem., Wyjaśnili również, że ten uporczywy dyskomfort może nasilić się i dlatego konieczne jest podawanie zwiększających się dawek opiatów i / lub benzodiazepin w celu złagodzenia stresu.

przy łóżku pacjentów z postępującym krwiomoczem, zarówno pielęgniarki, jak i lekarze nieustannie muszą znaleźć najlepszą równowagę między promowaniem komfortu a powstrzymywaniem uporczywego krwotoku. Powyższe dokładne badania i interwencja może zobowiązać pacjenta do wielkiego stresu od tworzenia skrzepu i pęcherza rozdęcie w drodze do ostrego uszkodzenia nerek., Z drugiej strony, agresywne zarządzanie jest inwazyjne i bolesne, bez pewności, że podstawową etiologię można kontrolować. Dla pacjenta o lepszym stanie funkcjonalnym i skoncentrowaniu się na terapiach modyfikujących przebieg choroby, odpowiednie jest natychmiastowe przejście do ostrej opieki w celu konsultacji urologicznej. Osoby z poważnie zaawansowaną chorobą lub słabym stanem sprawności mogą być mniej podatne na tolerowanie bardziej inwazyjnych badań krwiomoczu i leczenia, o których mowa powyżej.,

nawet w hospicjum, gdzie najważniejsza jest troska o łagodzenie bólu, Opieka kliniczna musi być zindywidualizowana. Pacjenci powinni być dokładnie poinformowani o ryzyku / korzyściach każdej interwencji, a cele opieki powinny być często poddawane ponownej ocenie. Personel pielęgniarski może współpracować ze swoimi lekarzami paliatywnymi lub dyrektorami medycznymi hospicjum w celu ustalenia, czy konsultacje urologiczne w domu, na izbie przyjęć lub w szpitalnym Hospicjum/oddziale paliatywnym są dostępne i wskazane., Na przykład, expert umieszczenie cewnika pęcherza moczowego w ustawieniu nieprawidłowej dolnej anatomii gu lub szybkiej cystoskopii do wizualizacji i kauteryzacji zmian śródpęcherzowych, może okazać się korzystne dla optymalizacji kontroli objawów bez konieczności przyjęcia do szpitala. W miarę upływu czasu cały interdyscyplinarny zespół hospicyjny i paliatywny powinien podjąć kroki w celu oceny wpływu tego powikłania medycznego na jakość życia pacjenta, niezależność i terminalną trajektorię.

sprawa (Część IV): po pewnym namyśle i dyskusji z członkami rodziny, Pan J. R.,żona doszła do wniosku, że w tych okolicznościach nie chciałby być przeniesiony do innego Zakładu Opieki Zdrowotnej w celu intensywniejszej pracy lub zabiegów inwazyjnych. Zespół szpitalnego Hospicjum zmienił się z przerywanego na ciągłe nawadnianie pęcherza moczowego, aby poradzić sobie z trwającym krwawieniem, z umiarkowaną poprawą odpływu moczu. Pan J. R. nadal wymagał zwiększających się dawek opiatów pozajelitowych do leczenia bólu. Jego pobudzenie wzrosło, ale reagował na benzodiazepiny, ostatecznie wymagając ciągłego wlewu midazolamu., Rodzina i zespół zgodzili się, że jego opieka powinna pozostać w szpitalnym Hospicjum dla najlepszego leczenia objawów. Zmarł 2 dni później.

dla nocnego klinicysty HPM, ocena eksperta i zarządzanie krwiomoczem brutto wymaga połączenia umiejętności w historii-biorąc i oceny fizycznej, łagodzenia objawów, komunikacji i współpracy z świadczeniodawcami spoza HPM. Gdy krwawienie z przewodu pokarmowego utrzymuje się, interwencje medyczne muszą być zawsze zrównoważone przez ogólne cele opieki pacjenta.