Streszczenie

naciekowe choroby serca są spowodowane heterogeniczną grupą zaburzeń; amyloidoza i sarkoidoza są dwiema częstymi przyczynami nacieku mięśnia sercowego, które różnią się pod względem wyników klinicznych i biologicznych oraz kwestii leczenia. Obecność wysokiego stężenia enzymu konwertującego angiotensynę (ACE) u pacjenta z naciekową chorobą serca może zwiększyć podejrzenie sarkoidozy., Niemniej jednak, nie wspominając o podwyższonym poziomie ACE w pozamózgowej pierwotnej układowej amyloidozy jest dostępny. Przedstawiamy dwa przypadki pierwotnej układowej amyloidozy, czyli zajęcia serca i podwyższony poziom ACE.

1. Wprowadzenie

kardiomiopatie restrykcyjne (RCMS) stanowią heterogeniczną grupę chorób mięśnia sercowego charakteryzujących się zwiększoną sztywnością mięśnia sercowego, która powoduje zmniejszenie wypełnienia komór i pojemności minutowej serca., Większość kardiomiopatii restrykcyjnych jest wtórna do zaburzeń ogólnoustrojowych, takich jak amyloidoza, sarkoidoza, twardzina, hemochromatoza, eozynofilowa choroba serca, nacieki nowotworowe lub w wyniku radioterapii .

objawami niewydolności serca są duszność i niska tolerancja wysiłkowa. W badaniu fizykalnym mogą występować obrzęki nóg, wodobrzusze, powiększenie wątroby i zwiększone centralne ciśnienie żylne.

zmiany w elektrokardiogramie są często niespecyficzne., Dysfunkcja rozkurczowa z zachowaną funkcją skurczową jest często jedyną nieprawidłowością echokardiograficzną, którą można zauważyć. Kardiomiopatia restrykcyjna jest diagnozowana na podstawie wywiadu lekarskiego, badanie fizykalne, i testy, takie jak badania krwi, elektrokardiogram, RTG klatki piersiowej, echokardiografia, i rezonansu magnetycznego., Chociaż istnieją pewne typowe cechy obrazowania różnych warunków, które mogą wpływać na wypełnienie serca w ramach ogólnej klasyfikacji kardiomiopatii restrykcyjnej, wyniki obrazowania są często niespecyficzne i każdy stan ma spektrum objawów kardiologicznych od bardzo wczesnego zaangażowania z łagodną i subkliniczną chorobą do bardzo ciężkiego wyglądu z ogromnymi odkryciami patologicznymi. Echokardiografia to technika obrazowania multimodalnego, która, gdy jest stosowana odpowiednio i fachowo w pełni, pozwala na kompleksowy opis zaangażowania serca., Dalsze techniki obrazowania powinny być dostosowane do postrzeganego podejrzenia klinicznego: w większości przypadków, rezonans magnetyczny serca będzie wykonywane w celu potwierdzenia i opisania kardiomiopatii. W rzadkich przypadkach ostateczne rozpoznanie etiologii wymaga inwazyjnej biopsji endomiokardialnej, ze względu na niedawny rozwój technik obrazowania i biopsji tkanek pozaustrojowych.

wysoki poziom plazmatycznego enzymu konwertującego angiotensynę (ACE) w obecności RCM sugeruje istnienie leżącej u podstaw sarkoidozy ., Jednak wzrost ACE osocza występuje nie tylko w tej chorobie, ale także w innych chorobach ziarniniakowych, takich jak gruźlica, ziarniniakowe zapalenie wątroby, trąd, silikoza i azbestoza, a nawet u osób zdrowych.

zgłaszamy dwóch pacjentów z RCM, u których stwierdzono wysokie stężenie ACE w osoczu; ostateczną diagnozą w obu przypadkach była amyloidoza sercowa jako kliniczna manifestacja pierwotnej układowej amyloidozy związanej z nadprodukcją łańcuchów świetlnych immunoglobulin.

2., Przypadek 1

57-letnią kobietę oceniano z powodu niedokrwiennego bólu w klatce piersiowej związanego z przerostem lewej komory z asymetryczną grubością i dysfunkcją rozkurczową wskazującą na kardiomiopatię naciekową. Pacjentka cierpiała na nadciśnienie tętnicze przez 27 lat od drugiej ciąży i z powodu pierwotnej niedoczynności tarczycy spowodowanej zapaleniem tarczycy Hashimoto. dwa lata temu zdiagnozowano u niej kardiomiopatię nadciśnieniową. Przepisywano jej furosemid, aspirynę, atorwastatynę, enalapryl, atenolol i lewotyroksynę., Badanie fizykalne było w normie, z wyjątkiem występowania rzęs w obu segmentach podstawy płuc i obustronnego obrzęku małżowinkowego.

wszystkie badania uzupełniające były prawidłowe, w tym hemogram, krzepnięcie, metabolizm żelaza oraz funkcje nerek, wątroby i tarczycy. Markery nowotworowe, serologia przeciwciała antyneutrofilowego cytoplazmatycznego (ANCA), przeciwciała przeciwjądrowe (ANA), czynnik reumatoidalny (RF), β2 mikroglobulina i szybkość sedymentacji erytrocytów (ESR) były również w normie. Podwyższono poziom peptydu B-natriuretycznego i ACE, przy czym drugi z nich miał wartość 112 J. M. / L., Proteinogram surowicy i immunoglobuliny białkowe były w normie, ale monoklonalne Pasmo IgGλ zostało wykryte przez elektroforezę immunofixation. Podwyższono poziom łańcuchów świetlnych kappa-lambda w moczu (: 124 mg/L, κ: 137,5 mg/l). Stwierdzono białkomocz w dawce 2500 mg na dobę.

elektrokardiogram zarejestrował zmniejszenie napięcia złożonego QRS. RTG klatki piersiowej wykazał kardiomegalię i łagodny obustronny wysięk opłucnowy. Echokardiografia wykazała silny i asymetryczny przerost lewej komory serca, który był bardziej widoczny w segmencie wierzchołkowym, tylnym i przednim., Frakcja wyrzutowa była normalna, a także gradienty prędkości mięśnia sercowego, Zawory i funkcja kurczliwości.

wykonano badanie metodą rezonansu magnetycznego serca z przerostem lewej komory oraz pogrubieniem przegrody międzykomorowej i ściany wolnej prawego przedsionka. Po podaniu gadolinu obserwowano rozproszone, opóźnione i słabe wzmocnienie obejmujące wszystkie cztery komory, głównie w obszarach podendokardialnych, wyniki wyraźnie skorelowane z procesem naciekowym i bardzo wskazujące na amyloidozę serca (rycina 1)., An abdominal sonography showed bilateral kidney enlargement with an adequate corticomedullar differentiation.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figure 1

(a) Cardiac MRI shows diffuse infiltration with endomyocardial fibrosis including interatrial septum. Pericardial and pleural effusions demonstrate heart failure., (b) rozproszony i globalny wzór późnego wzmocnienia gadolinu, który odpowiada rozkładowi amyloidu w histologii (również wyjście wzmocnienie w przegrodzie międzykomorowej).

rozpoznanie etiologiczne uzyskano na podstawie biopsji nerki. Badanie histopatologiczne ujawniło osady amyloidu przez zabarwienie czerwone Kongo i oglądanie pod spolaryzowanym światłem charakterystycznej jabłkowo-zielonej dwójłomności. Białka Tamm-Horsfall były obecne w kanalikach. Badanie immunochemiczne wykazało wysoki wynik Lambda, ale amyloid AA i Kappa były ujemne.,

ostateczną diagnozą była pierwotna układowa amyloidoza (AL) z zajęciem serca i nerek.

na początku leczenia została włączona do programu autologicznego przeszczepienia komórek macierzystych (ASCT) , ale nie było to możliwe ze względu na niemobilizację hematopoetycznych komórek macierzystych (HSC) po pleryksaforze, więc otrzymała leczenie melfalanem związanym z leczeniem kortykosteroidami. Z powodu komplikacji w trakcie ewolucji doznała udaru niedokrwiennego w tętnicy środkowej mózgu bez deficytów neurologicznych po ustąpieniu choroby., Pomimo leczenia rozwinęła zespół nerczycowy z prawidłową czynnością nerek, a z powodu postępującego przyrostu białkomoczu, melfalan został zastąpiony przez bortezomib po siódmym cyklu chemioterapii. Rok później w badaniu echokardiograficznym wykazano postępującą dysfunkcję skurczową i rozkurczową.

3. Przypadek 2

64-letni mężczyzna został oceniony z powodu udaru serca. Kardiomiopatię restrykcyjną i pneumopatię śródmiąższową uznano za przypadkowe wyniki w badaniu. Był bezobjawowy przed udarem., Pacjent cierpiał na hiperlipidemię. Palił dwadzieścia papierosów dziennie i od czasu do czasu pił alkohol. Jego leki obejmowały omeprazol i atorwastatynę. Nie miał alergii na leki. Badanie fizykalne wykazało tylko kilka rzutów w segmentach podstawnych płuc poprzez osłuchiwanie płuc.

w badaniach uzupełniających stwierdzono lekką hipoproteinemię, znaną hipercholesterolemię i wysoki poziom ACE (83 UI/L, normalny do 55 UI/L)., Pozostałe badania w surowicy były prawidłowe, w tym hemogram, funkcje nerek, wątroby i tarczycy, immunoglobuliny białkowe, łańcuchy świetlne kappa-lambda w surowicy, mikroglobulina beta2, przeciwciała przeciwjądrowe i szybkość sedymentacji erytrocytów (ESR). Przedłużona inkubacja posiewu krwi przebiegała podobnie jak serologia HIV, HBV, HCV, Brucella i kiła.

stwierdzono podwyższony poziom łańcuchów świetlnych immunoglobulin w moczu, zwłaszcza łańcuchów lekkich lambda (2,8 mg/dL, w normie do 0,39 mg / dL)., RTG klatki piersiowej wykazało obustronne nacieki śródmiąższowe z liniami Kerleya-B i pewnym stopniem przedkapilarnego nadciśnienia płucnego. Ten śródmiąższowy wzór został potwierdzony na tomografii komputerowej o wysokiej rozdzielczości klatki piersiowej, która sugerowała sarkoidozę typu III lub układową amyloidozę, jak większość wiarygodnych diagnoz. Echokardiografia wykazała przerost lewej komory z prawidłową frakcją wyrzutową. Rezonans magnetyczny serca wykazał restrykcyjny wzór z rozproszoną kardiomiopatią naciekową, wyrażony przez ogromną grubość ścianek obu komór z dominującym rozdziałem podendokardialnym.,

w przypadku podejrzenia ogólnoustrojowej choroby naciekowej wykonano biopsję płaską podskórną brzucha, która jest prawidłowa. Następnie zdecydowaliśmy się wykonać biopsję oskrzeli poprzez bronchoskopię z płukaniem oskrzelowo-płucnym, które zostało poplamione i wyhodowane w celu wykluczenia Pneumocystis jirovecii i zakażeń mykobakteryjnych. Badanie patologiczne zidentyfikowało pozakomórkowe osady amyloidu poprzez zabarwienie na Czerwono Kongo i oglądanie w świetle spolaryzowanym, gdzie osady amyloidu wytwarzają charakterystyczną jabłkowo-zieloną dwójłomność (Rysunek 2)., Oznaczanie kwasu para-aminosalicylowego (PAS) i amyloidu AA w próbce było ujemne. Tak więc diagnoza była ogólnoustrojowa amyloidoza al.

przeprowadzono ASCT, uprzednio kondycjonując melfalan (140 mg / m2 pc.w dwóch dawkach jednego dnia), który nie był wystarczająco skuteczny (utrzymujące się podwyższone poziomy łańcuchów świetlnych immunoglobulin w moczu). Pacjent cierpiał na zastoinową niewydolność serca (CHF) i lekkie zapalenie błony śluzowej jako działania niepożądane, które rozwiązano po leczeniu farmakologicznym.

następnie przeprowadzono leczenie bortezomibem i prednizonem, bez melfalanu., Pacjent otrzymał sześć cykli tego leczenia, uzyskując pełną odpowiedź z zanikiem łańcuchów świetlnych immunoglobulin w moczu. W trakcie tych cykli u pacjenta wystąpiły liczne epizody zastoinowej niewydolności serca, głównie po leczeniu furosemidem. Aktualnie oceniana jest możliwość przeszczepienia serca z powodu kardiomiopatii naciekowej z objawową zastoinową niewydolnością serca.

4., Dyskusja

nasi dwaj pacjenci przedstawili podejrzenie ogólnoustrojowej choroby naciekowej wpływającej na serce z objawami podmiotowymi, a także wyniki badań zgodnych zarówno z amyloidozą, jak i sarkoidozą. W pierwszym przypadku pacjent cierpiał na niedokrwienny ból w klatce piersiowej z przerostową lewą komorą w echokardiografii, a my odkryliśmy zespół nerczycowy w wykonanych badaniach. W drugim przypadku pacjent był bezobjawowy, ale w badaniu RTG klatki piersiowej i w badaniu echokardiograficznym stwierdzono występowanie śródmiąższowej choroby płuc oraz przerostowej lewej komory serca., Oba z nich miały podwyższony poziom ACE w surowicy, które były zgodne z sarkoidozą, ale w obu podwyższony poziom immunoglobulin łańcuchy świetlne w moczu zostały znalezione, co prowadziło do podejrzenia amyloidozy al. Ostateczna diagnoza obu przypadków wymagała biopsji tkanek pozaustrojowych (biopsja nerki w przypadku 1 i biopsja oskrzeli w przypadku 2), co zaowocowało ostatecznym rozpoznaniem amyloidozy al.

RCM nie przyjął jednolicie kryteriów diagnostycznych. W przeciwieństwie do innych kardiomiopatii, RCM jest klasyfikacją czynnościową., Klasycznymi cechami anatomicznymi RCM są mała lewa komora z zaznaczonym rozszerzeniem przedsionka i prawidłową czynnością skurczową. Cechami patofizjologicznymi są podwyższone napełnianie komór i ciśnienie o wzorze dip-and-plateau we wczesnych śladach ciśnienia rozkurczowego . RCMs są diagnozowane na podstawie wywiadu lekarskiego, badania fizykalnego, badania krwi, elektrokardiogramu, RTG klatki piersiowej, echokardiografii i rezonansu magnetycznego serca., Te ostatnie dwa uzupełniające się badania i biopsje tkanek pozaustrojowych są zwykle wystarczające do zdiagnozowania etiologii RCM, więc inwazyjna biopsja endomiokardialna jest wykonywana rzadko.

amyloidoza odnosi się do różnych chorób, w których nieprawidłowy, nierozpuszczalny, pozakomórkowy materiał białkowy (zwany amyloidem) osadza się w narządach i tkankach. Prowadzi to do dysfunkcji narządu, w którym się znajduje. Istnieją różne formy amyloidozy., Pierwotna układowa amyloidoza (AL) jest wytwarzana przez DEPOZYT łańcuchów świetlnych immunoglobulin (kappa-lambda) pochodzących z monoklonalnego zaburzenia funkcji komórek odpornościowych. Może wpływać na wszystkie rodzaje tkanek, z wyjątkiem ośrodkowego układu nerwowego. Najczęściej chorym narządem jest nerka, występująca u większości pacjentów jako zespół nerczycowy (jak w naszym przypadku numer 1). Drugim uszkodzonym narządem częstotliwości jest serce, a to może wystąpić u 90% pacjentów z amyloidozą al. Jest wyrażony jako RCM, jest zdecydowanie najczęstszą przyczyną RCM ., Wtórna reaktywna układowa amyloidoza (AA amyloidoza) jest wytwarzany przez DEPOZYT białka ostrej fazy wykonane w wątrobie w przewlekłych chorób zapalnych. W tej postaci amyloidozy, zaangażowanie serca jest rzadkie, powodując mniej strukturalne i funkcjonalne upośledzenie niż AL amyloidoza. Peptyd amyloidu-β (Aß) znajduje się w chorobie Alzheimera uszkodzenia mózgu powodujące angiopatię amyloidu mózgu. Jest to postać zlokalizowane amyloidozy (aß amyloidoza), więc nie wpływa na serce.

sarkoidoza jest wielosystemiczną ziarniniakową chorobą zapalną o nieznanej etiologii., Ziarniniaki sarkoidalne najczęściej pojawiają się w płucach i węzłach chłonnych, ale praktycznie każdy narząd może zostać dotknięty. Częstymi początkowymi objawami są kaszel, zmęczenie, nocne poty i utrata masy ciała, ale około połowa pacjentów jest bezobjawowa. Objawowe zajęcie serca występuje u 5% chorych, ale ziarniniaki serca występują w około 25% badań autopsji . Ziarniniaki sarkoidalne wytwarzają ACE, który jest podwyższony u 60% pacjentów z sarkoidozą . Jednak wartość poziomu ACE w surowicy w diagnozowaniu lub zarządzaniu sarkoidozą pozostaje kontrowersyjna., Prawidłowe poziomy stwierdzono u pacjentów z niedawno rozpoznaną sarkoidozą, a podwyższony poziom ACE może być obecny w innych chorobach ziarniniakowych, takich jak gruźlica, krzemoza, trąd, azbestoza i ziarniniakowe zapalenie wątroby. Niemniej jednak, nie znaleźliśmy żadnego opisu podwyższonego poziomu ACE w amyloidozie al. Co najmniej 5% podwyższonego poziomu ACE nie ma podstawowej sarkoidozy, więc należy rozważyć inną diagnozę . Poziomy ACE w surowicy zostały wykorzystane do monitorowania postępu sarkoidozy w odpowiedzi na terapię .,

Wydaje się, że ACE-1 jest jednym z enzymów degradujących peptyd amyloidu β w ośrodkowym układzie nerwowym, podobnie jak enzymy konwertujące endotelinę (ECE 1 i 2), neprylysin, metaloproteinazy matrycowe i enzym rozkładający insulinę (IDE). Aktywność ACE-1 jest podobno zwiększona w chorobie Alzheimera w bezpośrednim związku z miąższowym obciążeniem amyloidu Aß, podnosząc możliwość, że wewnątrzmózgowe poziomy ACE są regulowane jako odpowiedź na akumulację Aß w mózgu ., Ale nie znaleźliśmy żadnego związku z AL amyloidoza i poziom ACE w surowicy, i nie wiemy, czy fakt ten miałby takie samo znaczenie patofizjologiczne jak w Aß amyloidoza. Tak więc prawdziwy związek patofizjologiczny między wysokim stężeniem ACE w surowicy i amyloidozą AL jest nieznany. Byłoby to bardzo interesujące, aby ocenić, jak często to stwierdzenie jest obecny u pacjentów z pierwotną amyloidozą w celu ustalenia jego patofizjologiczne sposoby i znaczenie w diagnostyce i przebiegu choroby.,

Po tych ustaleniach i możliwych wyjaśnieniach patofizjologicznych sugerujemy, aby lekarze włączyli pierwotną układową amyloidozę do diagnostyki różnicowej podejrzewanej wieloorganicznej choroby naciekowej, również wtedy, gdy występuje podwyższony poziom ACE w surowicy.,

Abbreviations

Conflict of Interests

The authors have no conflict of interests to report.,

wkład autorów

wszyscy autorzy wnieśli znaczący wkład w pracę.