prezentacja przypadku

aktywna 62-letnia kobieta z długą historią żylaków i nieznanym zabiegiem żył wykonanym 20 lat wcześniej początkowo miała niewielki, bolesny wrzód lewej przyśrodkowej żyły (klasyfikacja kliniczna, etiologiczna, anatomiczna i patofizjologiczna Klasa kliniczna 6; żylna ocena nasilenia klinicznego 19) (ryc. 1), który zagoił się przy pomocy ucisku., Następnie przeszła ablację śródskórną dużej żyły refluksowej Wielkiej żyły odpiszczelowej (GSV) wraz z mikroflebektomią, podwiązaniem perforatora i skleroterapią piankową (ryc. 2).

trzy lata później pacjentka powraca ze wzrostem obrzęku i objawami bólu i pulsowania w nodze, stojąc i ćwicząc (Klasa CEAP 5, VCSS 11) (ryc. 3)., Ultrasonografia dwupoziomowa żył powierzchownych i głębokich pokazuje ablowaną żyłę GSV, przednią żyłę odpiszczelową o długości 10 cm, maksymalnej średnicy 11 mm i 4,6 sekundy refluksu. W obszarze uprzednio zagojonego owrzodzenia znajduje się również żyła perforacyjna o średnicy 6 mm (ryc. 4). Ma 1,5 sekundy refluksu we wspólnej żyle udowej i udowej, ale nie ma refluksu w żyłach podkolanowych i piszczelowych., Ma prawidłowy samoistny przepływ fazowy w zewnętrznej żyle biodrowej, ale USG dwustronne sugeruje, że ma ucisk lewej wspólnej żyły biodrowej przez tętnicę biodrową krzyżową (ryc. 5).

czy potrzebne jest jakieś inne obrazowanie, aby poprawić jej ewentualną niedrożność odpływu?

Dr Dillavou: ponieważ jest pacjentką klasy 5 CEAP, powinna poddać się wenogramowi lewej kości biodrowej z ultrasonografią wewnątrznaczyniową (IVUS); może to być czynnik w owrzodzeniu, jak również nawracającej patologii żylnej lewej nogi.

Dr Garcia i Gasparis: obraz USG w trybie B pokazuje> zmniejszenie średnicy lewej wspólnej żyły biodrowej o 50%, co jest podejrzane w przypadku nieakrzepowej zmiany żyły biodrowej., Podczas gdy odpływ żylny głęboki w żyle wspólnej i żyle udowej może wskazywać na postkrzepliwą etiologię związaną z niedrożnością odpływu, może być również wtórny do przeciążenia objętości z układu powierzchownego.

objawy kliniczne i fizyczne pacjenta powinny dyktować kolejne kroki w zakresie diagnozy i leczenia. Przedstawiony scenariusz kliniczny (wzrost obrzęku i objawów bólu/pulsowania oraz brak istotnego postępu uszkodzenia skóry) koreluje bardziej z nową powierzchowną chorobą żylną, o czym świadczy badanie ultrasonograficzne kończyn dolnych., Występuje znaczny refluks w przedniej części Wielkiej żyły odpiszczelowej (aagsv), który mierzy 11 mm i jest związany z rozległymi żylakami.

Jeśli kliniczne objawy podmiotowe i przedmiotowe były cięższe lub nie korelowały z wynikami badań ultrasonograficznych (np. chromanie żył, ból nieproporcjonalny do ciężkości powierzchownego refluksu, ciężkiego obrzęku, uszkodzenia skóry i (lub) nawracających owrzodzeń), można rozważyć dodatkowe obrazowanie z rosnącym wenogramem wielopanarowym i IVUS z zamiarem leczenia (tj. wenoplastyka balonowa i stentowanie).,

u tego pacjenta ze zwiększonym obrzękiem i objawami bólu / pulsowania, bez nawrotów wrzodów i istotnej powierzchownej choroby żylnej nie ma potrzeby dalszego obrazowania.

Dr Kolluri: zastrzegamy obrazowanie osiowe dla podejrzewanych złożonych anomalii anatomicznych lub jeśli istnieje obawa o złośliwość na podstawie ultrasonografii powierzchniowej żył biodrowych i żyły głównej dolnej. Przeglądamy również poprzednie obrazy osiowe, jeśli są dostępne. Potwierdzamy również, że pacjent przeszedł rutynowe, dostosowane do wieku badania przesiewowe w kierunku raka. Następnie przechodzimy prosto do venography i IVUS jako następny krok., Obrazowanie osiowe uzyskuje się, jeśli na wenogramie/IVUS odnotowano nietypową kompresję żyły biodrowej lub anomalną anatomię.

czy leczyłbyś niedrożność odpływu, a jeśli tak, czy leczyłbyś to przed lub po leczeniu powierzchownego refluksu?

Dr Garcia i Gasparis: w przypadku braku znacznego postępu uszkodzenia skóry lub nawrotu wrzodu żylnego, nie ma potrzeby leczenia odpływu żylnego., Rozważyłbym tylko leczenie niedrożności żylnej odpływu (jeśli taka istnieje), jeśli objawy pogorszyły się lub jeśli obiektywnie nie wykryto żadnej poprawy klinicznej w kolejnych wizytach kontrolnych po skutecznym leczeniu powierzchownego refluksu.

ocena następcza przy użyciu instrumentów klinicznych (CEAP, VCSS) i instrumentów jakości życia wydaje się uzasadniona do oceny poprawy.

Dr Kolluri: objawy pacjenta wydają się korelować z neowaskularyzacją z przedniej żyły pomocniczej i refluksem w powiązanych dużych żylakach., Te duże żylaki są mało prawdopodobne, aby rozprężać się z ulgą niedrożności żył biodrowych. Wiemy również, że jest to wspólny wzór neowaskularyzacji po ablacji śródskórnej. Agresywne leczenie powierzchownej niewydolności żylnej prowadzi do korekcji refluksu często udowego u ponad 80% pacjentów i refluksu żył udowych u 30% pacjentów z współistniejącym refluksem żył głębokich. W tej sytuacji zalecam najpierw powierzchowną interwencję i kompresję, a następnie monitorowanie objawów klinicznych., Rozważyłbym leczenie niedrożności odpływu za około 3 miesiące, jeśli objawy chromania żylnego utrzymują się.

Dr Dillavou: w przypadku rozpoznania zwężenia o ponad 50% wyleczyłbym niedrożność odpływu za pomocą odpowiednio dobranej ścianki (Boston Scientific Corporation). Traktowałbym to mniej więcej w tym samym czasie co patologię dystalną.

jakich metod lub metod użyłbyś do leczenia jej powierzchownego refluksu?

Dr., Kolluri: polecam ablację termiczną proksymalnej prostej części AAGSV wraz z mikroflebektomią dużych dopływów i skleroterapią piankową mniejszych żylaków w łydce, jak początkowe podejście Dr Gibsona. Podobnie, opierając się na preferencjach pacjenta, rozważyłbym również zamknięcie cyjanoakrylanowe bliższej przedniej żyły odpiszczelowej zamiast ablacji termicznej.

Dr Dillavou: wykonałbym laserową ablację perforatora sondą o długości 1470 nm i długości 400 µm i spieniłbym żyłę przednią pianką polidokanolową.

DRS., Garcia i Gasparis: przy stosunkowo dużej aagsv o średnicy 11 mm, która jest nietortualna i ma 10 cm długości, wybrałbym technologię termiczną
(ablacja radiofrekwencyjna lub ablacja laserowa endovenous) nad nietermiczną, nietumescent (ablacja mechanochemiczna, piana endovenous polidocanol, klej cyjanoakrylowy). Jest to oparte na osobistych doświadczeniach, a nie na dostępnych danych naukowych, ponieważ nie ma literatury porównującej taki scenariusz kliniczny.,

w tym samym otoczeniu, po leczeniu AAGSV, leczyłabym żylaki mini flebektomią i skleroterapią z użyciem ultradźwięków. Dodatkowa skleroterapia z przewodnikiem ultradźwiękowym może być konieczna podczas obserwacji w celu leczenia resztkowego zbiornika w obszarze uszkodzenia skóry.

czy leczyłbyś jej żyły perforatora refluksowego?

Dr Dillavou: tak, ponieważ jest duża i w okolicy zagojonego wrzodu.

DRS., Garcia i Gasparis: wytyczne Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej / American Venous Forum sugerują, że doświadczeni interwencjoniści powinni leczyć patologiczne żyły perforacyjne (te z przepływem zewnętrznym > 500 ms, o średnicy > 3,5 mm, znajdujące się pod zagojonym lub otwartym wrzodem żylnym), chyba że żyły głębokie są zablokowane (stopień 2B).,

w naszej praktyce ograniczamy leczenie perforacji żył do pacjentów z nawrotami lub nawrotami owrzodzeń, którzy nie odczuwają poprawy po skutecznym leczeniu powierzchownego refluksu i / lub proksymalnej przewlekłej niedrożności żylnej. Wolimy używać ablacji termicznej i skleroterapii z przewodnikiem ultradźwiękowym.

Dr Kolluri: ten perforator pasuje do opisu „perforator patologiczny”zgodnie z wytycznymi Society for Vascular Surgery/American Venous Forum. Jednak na ogół etap ablacji perforatora, chyba że istnieje aktywny nieuleczalny wrzód., Moje zlecenie leczenia dla tego pacjenta byłoby wykonać leczenie refluksu osiowego, jak wcześniej wspomniano, odczekać 3 miesiące i leczyć niedrożność odpływu (jeśli objawy utrzymują się), a 3 miesiące później, ablate perforator(jeśli objawy utrzymują się).

ten pacjent ma połączone refluks powierzchowny, głęboki i perforator wraz z niedrożnością żył głębokich. Istnieje wiele metod leczenia przewlekłej niewydolności żylnej. W przypadku braku algorytmów leczenia opartych na dowodach lub wytycznych wierzę we wspólne podejmowanie decyzji w celu leczenia pacjenta, a nie żyły., Logiczne jest przejście od najmniej inwazyjnego do najbardziej inwazyjnego leczenia, jednocześnie monitorując reakcję pacjentów na terapie w ciągu kilku miesięcy. Przewlekła niewydolność żylna jest trafnie nazwana, ponieważ objawy są przewlekłe, a leczenie jest planowe. Czas jest po naszej stronie.

Kathleen Gibson, MD
Lake Washington Vascular Surgeons
Bellevue, Washington

ujawnienia: konsultant Medtronic; Mówca dla Medtronic, BTG International, and Vascular Insights; wsparcie badawcze z Medtronic, BTG International, Vascular Insights, and AngioDynamics.

Ellen D., Dillavou, MD, FACS
Associate Professor
Division of Vascular Surgery
Duke University Medical Center
Duke Regional Hospital
Durham, North Carolina

Disclosures: Consultant for BTG International and Vascular Insights.

Raudel Garcia, MD
zespół żylny
Oddział Chirurgii Naczyniowej i wewnątrznaczyniowej
Stony Brook Medicine
Stony Brook, New York
opinie: brak

Antonios P., Gasparis,MD
Professor of Surgery
Director, Center for Vein Care
Division of Vascular and Endovascular Surgery
Stony Brook Medicine
Stony Brook, New York

ujawnienia: konsultant/prelegent Medtronic, Cook Medical, Vascular Insights, Philips Volcano, BTG International.,

Raghu Kolluri, MS, MD, RVT
System Medical Director
Vascular Medicine and Vascular Laboratories
Medical Director
OhioHealth Core Vascular Laboratory
Columbus, Ohio

Disclosures: Consultant for BTG International, Boston Scientific Corporation, Medtronic, Philips Volcano; data safety board for Bard Peripheral Vascular, BD.