Streszczenie
wprowadzenie. Złamania mostka często występują razem z poważnymi i zagrażającymi życiu dodatkowymi urazami. To retrospektywne badanie miało na celu ocenę współistniejących urazów i rozwinięcie korelacji między miejscem złamania a ciężkością urazu. Metody. Wszyscy pacjenci (), u których zdiagnozowano złamanie mostka za pomocą tomografii komputerowej, zostali poddani analizie pod kątem okoliczności wypadku, morfologii i topografii złamań, związanych z nimi urazów i wyniku. Wyniki., Pojedyncze złamania mostka wystąpiły u 9%. We wszystkich pozostałych przypadkach rozpoznano współistniejące urazy: głównie złamania (64%), urazy głowy( 48%), kręgosłupa piersiowego (38%), odcinka lędźwiowego (27%) i odcinka szyjnego (22%). Dominującym miejscem złamania było manubrium sterni. W tych miejscach obserwowana średnia ISS była najwyższa. Były silnie związane z kręgosłupem piersiowym i innymi urazami klatki piersiowej. Ponadto częstość występowania urazów głowy była znacznie wyższa. Przyjęcie na OIOM było istotnie większe u pacjentów ze złamaniami manubrium sterni. Wniosek., Złamania mostka są często związane z innymi urazami. Wydaje się, że lokalizacja złamania może dostarczyć ważnych informacji dotyczących współistniejących urazów. W szczególności w przypadku złamań manubrium sterni konieczne jest przeprowadzenie dokładniejszych badań klinicznych i radiologicznych w celu wykrycia często związanych z tym urazów i zmniejszenia zwiększonej śmiertelności.
1. Wprowadzenie
najczęstszymi mechanizmami powodującymi złamania mostka są kolizje pojazdów mechanicznych i tępy uraz klatki piersiowej i brzucha ., W ciągu ostatnich dziesięcioleci wskaźnik wykrywalności tego urazu wzrósł ze względu na obowiązek zapinania pasów bezpieczeństwa w samochodach, a także ulepszone obrazowanie dzięki powszechnemu stosowaniu tomografii komputerowej w izbie przyjęć po wypadkach. Obecnie złamanie mostka obserwuje się u 4% wszystkich ofiar wypadków drogowych i 3-8% po tępym urazie brzucha .
w przeszłości powszechnie uważano, że złamanie mostka stanowi poważny uraz spowodowany powszechnie powiązanymi potencjalnie zagrażającymi życiu urazami., Niektórzy autorzy zgłaszali śmiertelność u pacjentów ze złamaniami mostka wynoszącą od 24% do nawet 45%. Ta wysoka śmiertelność jest spowodowana skojarzonymi urazami klatki piersiowej, płuc, serca i kręgosłupa . Inne badania wykazały jednak, że tylko jedna trzecia wszystkich pacjentów ze złamaniami mostka w rzeczywistości również cierpiała na współistniejące urazy . Pozostali pacjenci doznali pojedynczych złamań mostka, które można sklasyfikować jako nieszkodliwe obrażenia., Opcje leczenia tego niewielkiego urazu są zatem analogiczne do izolowanych złamań żeber, polegających na leczeniu zachowawczym w warunkach ambulatoryjnych.
w odniesieniu do dalszego leczenia ważne jest zatem rozróżnienie izolowanych, nieszkodliwych i związanych z nimi poważnych złamań mostka.
w przeszłości w kilku badaniach oceniano jednoczesne urazy u pacjentów, u których doszło do złamania mostka . Jednak badania te nie były w stanie wykazać istotnej korelacji między morfologią złamania mostka a powiązanymi urazami .,
celem naszego obecnego badania była ocena, czy za pomocą prostego podziału mostka można wykazać korelację między lokalizacją złamania mostka a konkretnymi towarzyszącymi urazami. W tym przypadku lokalizacja złamania mostka może służyć jako możliwy wskaźnik poważnych dodatkowych urazów. W związku z tym dokonaliśmy retrospektywnego przeglądu szeregu pacjentów z uszkodzeniem mostka w ciągu czterech lat i przeanalizowaliśmy lokalizację złamań, związane z nimi złamania kręgosłupa i inne towarzyszące urazy.
2., Pacjenci i metody
pacjenci ze złamaniem mostka, którzy zostali początkowo przyjęci na oddział ratunkowy centrum urazowego 1 do oceny między marcem 2007 a czerwcem 2011 zostali włączeni do tego badania.
kolejnym kryterium inkluzji była obecność tomografii komputerowej całego ciała wykonywanej z kontrastem (SOMATOM Definition, Siemens, Monachium, Niemcy; 128-kromkowy dual source CT; 120 kV, 210 mAs, Grubość plastra 3 mm).
diagnoza złamania mostka została potwierdzona, gdy wykryto zaburzenie korowe z przesunięciem lub bez., Analizę tomografii komputerowej przeprowadził chirurg ortopeda, a w skrajnych przypadkach starszy autor podjął ostateczną decyzję.
w celu oceny współistniejących urazów mostek został podzielony na cztery strefy. Chociaż podział topograficzny jest tylko sztuczny, zastosowanie jest dobrze opisane w poprzednich badaniach (patrz rysunek 1): manubrium sterni, górna część corpus sterni (Część 1), środkowa część corpus sterni (część 2) i wreszcie dystalne corpus sterni, w tym xiphoid (część 3).,
zbadano retrospektywnie następujące parametry: płeć, wiek w momencie urazu, monotrauma lub wielokrotne obrażenia, wskaźnik ciężkości urazu (ISS) oraz okoliczności dotyczące mechanizmu urazu. Ponadto przeanalizowaliśmy wstęp na OIOM i wskaźnik śmiertelności.,
następnie przebadano współistniejące urazy głowy, klatki piersiowej, kręgosłupa i brzucha: urazy głowy podzielono na trzy grupy: pierwsze drobne urazy głowy, w tym skaleczenia, drugie wstrząsy mózgu i wreszcie krwotok śródczaszkowy. Urazy klatki piersiowej obejmowały złamania żeber i seryjne złamania żeber, złamania obojczyka i łopatki, a także odmę opłucnową, stłuczenia płuc i zmiany miąższowe, które zostały zidentyfikowane jako ogniskowe obszary zmętnienia miąższu w tomografii komputerowej., Stłuczenie serca definiowano jako wykrycie podwyższonego stężenia CK-MB i troponiny T lub arytmii. W przypadku złamania kręgosłupa złamanie klasyfikowano według klasyfikacji AO .
urazy brzucha obejmowały krwotoczne zmiany w śledzionie, wątrobie, jajnikach, nerkach, nadnerczach zidentyfikowane na tomografii komputerowej, a także skaleczenia żołądka i jelit mniejszych, a wreszcie uszkodzenia aorty brzusznej.
urazy te zostały przeanalizowane zgodnie z poziomem towarzyszącego złamania mostka.,
przeprowadzono badania Post hoc w celu oceny różnic w ciężkości urazu w zależności od lokalizacji złamania mostka. Różnice między lokalizacją złamań a towarzyszącymi urazami analizowano za pomocą testów chi-square i przedziałów ufności. Wartość prawdopodobieństwa <0,05 została uznana za statystycznie istotną. Analizę przeprowadzono przy użyciu oprogramowania SPSS1 (Wersja 18.0; SPSS Inc., Chicago, IL). Ze względu na retrospektywny charakter badania i obowiązujące lokalne przepisy nie było konieczne dalsze zatwierdzanie lokalnej komisji etyki.
3., Wyniki
w okresie od marca 2007 r. do czerwca 2011 r. do naszego oddziału przyjęto łącznie 58 pacjentów ze złamaniami mostka, z czego 32 to mężczyźni, a 26 to kobiety. Średnia wieku wynosiła 53 lata (przedział 18-94 lat). Pojedyncze złamania mostka wykryto u 9% () pacjentów. We wszystkich innych przyjęciach zdiagnozowano współistniejące urazy (Tabela 2). Ogólnie Średnia wartość ISS wynosiła 20,5.
najczęstszym mechanizmem urazów były kolizje samochodowe, które stanowiły 43% przypadków (). Pozostałe przyczyny są wymienione w tabeli 1.,
przeważające miejsce złamania znajdowało się w manubrium sterni () i środkowej części corpus sterni () (Tabela 3). Złamania górnej jak i dolnej części sterni korpusu były rzadkie (). W trzech przypadkach rozpoznano synchondrozę manubriosternalis. Średnia ISS była najwyższa u pacjentów ze złamaniem manubrium () lub części 2 mostka () w porównaniu do pozostałych poziomów. Różnice te nie były jednak istotne statystycznie ().,
ogółem na oddział intensywnej terapii przyjęto 33 pacjentów (57%) ze złamaniem mostka. W przypadku złamania manubrium odsetek ten był znacznie wyższy w porównaniu z innymi lokalizacjami () (Tabela 4). Ogólna śmiertelność u wszystkich pacjentów ze złamaniem mostka wynosiła 15,5% (). Najwyższe wskaźniki można było również zaobserwować u pacjentów ze złamaniem manubrium sterni i części 2 corpus sterni (Tabela 4). Różnice nie były jednak znaczące.
, Uraz głowy stwierdzono u prawie połowy chorych ze złamaniem mostka (48%). Spośród nich jeden pacjent miał niewielki uraz, 15 doznał wstrząsu mózgu, a 12 przypadków krwotoku śródczaszkowego. Uraz głowy był najczęściej związany ze złamaniami manubrium sterni (). Różnica w stosunku do pozostałych stref topograficznych była statystycznie istotna zwłaszcza w części 2, gdzie wstrząsy mózgu oraz krwotok śródczaszkowy były najbardziej rzadkie ().
u 64% pacjentów złamania żeber były najczęstszym urazem związanym ze złamaniem mostka ()., Spośród nich seryjne złamania żeber stwierdzono w 24 przypadkach (=65%), a pozostałe to pojedyncze złamania żeber. W prawie połowie przypadków, w których stwierdzono złamanie żeber lub seryjne złamanie żeber, towarzyszące złamanie mostka znajdowało się w manubrium (, 43%). Złamania obojczyka stwierdzono w sześciu przypadkach (10%). W ośmiu przypadkach stwierdzono złamanie łopatki, przy czym większość z nich można było zaobserwować w przypadkach złamania manubrium sterni (). Odma płuc wystąpiła w 7 przypadkach, a uszkodzenia tkanki płucnej stwierdzono w 20 przypadkach., Nie zaobserwowano znaczących różnic w poszczególnych strefach topograficznych.
Spośród nich czterech na pięciu odniosło obrażenia w wypadku samochodowym. U trzech z tych pacjentów występowały zaburzenia rytmu serca, a w trzech przypadkach stwierdzono zwiększenie aktywności enzymów specyficznych dla serca. Troponina t wahała się od 160 ug/l do 537 ug/L, a CKMB od 0, 072 ug/l do 0, 17 ug/L.
przy 57% złamaniu kręgosłupa było drugim najczęściej występującym urazem towarzyszącym. U 33 pacjentów wykryto łącznie 51 złamań kręgosłupa., Pięciu pacjentów cierpiało na złamanie kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego. Odnotowano cztery przypadki złamania szyjnego i piersiowego kręgosłupa, dwa przypadki złamania szyjnego i lędźwiowego, a wreszcie czterech pacjentów ze złamaniem szyjnego, piersiowego, a także lędźwiowego kręgosłupa. Wszyscy czterej pacjenci zostali przyjęci na OIOM, a tylko jeden przeżył. Trzech na czterech pacjentów doznało złamania manubrium sterni.,
u pacjentów ze współistniejącym złamaniem rdzenia, analiza Topograficzna złamania mostka wykazała statystycznie istotny wyższy odsetek zmian w kręgosłupie piersiowym w przypadku złamań manubrium sterni (61,9%; ) (Tabela 3). Ciężkość takiego złamania kręgosłupa piersiowego była różna w zależności od lokalizacji złamania mostka: podczas gdy w złamaniach manubrium sterni pięć z trzynastu złamań kręgosłupa piersiowego można było zaklasyfikować jako złamania rozproszenia zgięcia (ao Typ B), tylko jedno zaobserwowano u pacjentów ze złamaniem części trzeciej corpus sterni., Złamania manubrium sterni były ponadto silnie związane z innymi urazami klatki piersiowej i głowy (Tabela 3).
zmiany w narządach wewnątrzbrzusznych stwierdzono w połączeniu ze wszystkimi strefami mostka, przy czym wyższe wskaźniki można było zaobserwować w przypadkach złamania corpus sterni część 3 i złamań manubrium sterni (Tabela 3). W tym kontekście nie zaobserwowano znaczących różnic w poszczególnych strefach topograficznych., Zaangażowane narządy jamy brzusznej były w kolejności malejącej: śledziona (), wątroba () i nerki (), a także nadnercza (), jajniki (), żołądek () i aorta brzuszna ().
4. Dyskusja
częstość złamań mostka po urazie wydaje się być rzadka, niemniej jednak wzrosła w ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat . Na przykład analiza 1124 ofiar kolizji samochodowych w okresie trzech lat wykazała wzrost złamań mostka z 0,7% do 4% ., W tej analizie, podobnie jak w innych, wzrost związany jest głównie z wprowadzeniem pasów bezpieczeństwa . Obserwacja ta prowadzi do wystąpienia zespołu ekspresji złamań mostka. Prawie wszystkie badania obejmujące ponad pięćdziesiąt złamań mostka zakładają, że jest to spowodowane głównie zderzeniami czołowymi jako główną przyczyną . W naszym badaniu ponad 40% złamań mostka wystąpiło u ofiar wypadków samochodowych. Nie mamy jednak informacji, ilu z nich nosiło pasy bezpieczeństwa.,
upadki z wysokości były drugim najczęstszym mechanizmem urazowym prowadzącym do złamań mostka (ryc. 2). Wcześniejsze badania wykazały, że średnia wysokość takiego upadku była większa niż pięć metrów. Złamanie mostka występuje w wyniku znacznej bezpośredniej siły zewnętrznej lub w wyniku ucisku kręgów i zgięcia klatki piersiowej . Wszystkie inne zaobserwowane mechanizmy obrażeń można przypisać bezpośredniej sile zewnętrznej.,
możliwa przyczyna wysokiej śmiertelności (15.,5%) w naszym badaniu było spowodowane dużym odsetkiem ciężkich urazów klatki piersiowej i mózgu. Wynika to ze średniego wskaźnika ISS wynoszącego 20,5, co stanowi wysoki odsetek ciężko rannych pacjentów, co z kolei prowadzi do wysokiego wskaźnika przyjęć na oddział intensywnej terapii (56,8%). W literaturze pierwszorzędowa śmiertelność z powodu tępego urazu klatki piersiowej wynosi od 15 do 25% i może znacznie zwiększyć ogólną śmiertelność u wielu rannych pacjentów . Ta ogólna śmiertelność znaleziona w naszym śledztwie wydaje się być zgodna z tą obserwacją., Niższe wskaźniki śmiertelności w ostatnich innych badaniach wydają się odzwierciedlać inny mechanizm i wzór urazów, jak również różne grupy ludności zaangażowane .
porównując wskaźnik przeżycia do poziomu złamania mostka, niezwykłe jest to, że najwyższą śmiertelność stwierdzono u pacjentów ze złamaniem manubrium sterni(23,8%,).
chociaż większość złamań mostka może być leczona metodami zachowawczymi , ich identyfikacja powinna wzbudzić podejrzenie innych związanych z tym urazów., W obecnej kohorcie tylko pięciu pacjentów zostało przyjętych z izolowanymi złamaniami mostka; wszyscy inni doznali dodatkowych obrażeń. W porównaniu z wcześniejszymi wynikami innych badaczy, stwierdzono, że najczęstszymi towarzyszącymi urazami u pacjentów ze złamaniami mostka są złamania żeber . W badaniu zwłok niedawno stwierdzono, że klatka piersiowa i mostek zapewniają 40% stabilności kręgosłupa piersiowego w wyprostowaniu zgięcia, 22% w zginaniu bocznym i 15% w rotacji osiowej ., Dlatego połączenie złamania mostka i złamania żebra dramatycznie zmniejsza stabilność klatki piersiowej, zwłaszcza w przypadku seryjnych złamań żeber. W tym kontekście Berg postulował, że kompleks żeber mostkowych stabilizuje kręgosłup piersiowy jako czwartą kolumnę. Wysoka częstość seryjnych złamań żeber w naszej kohorcie pacjentów z kolejnym spadkiem stabilności może wyjaśniać wysoką częstość urazów kręgosłupa piersiowego. Liczne wcześniejsze badania wykazały silną korelację między złamaniami mostka a urazem kręgosłupa piersiowego., W naszym badaniu pacjenci ze złamaniem manubrium sterni cierpieli z powodu współistniejących urazów kręgosłupa piersiowego w 61% przypadków. Częstość występowania złamań kręgosłupa piersiowego jako towarzyszącego urazu, gdy złamano inny (niższy) poziom mostka zmniejszała się stopniowo z 36% w części 1 do 9% w części 3 złamań mostka (Tabela 1). W literaturze stwierdzono, że złamania takie wynikają z postulowanego mechanizmu hiperfleksji jako głównej przyczyny urazu ., Jest to zgodne z naszą obecną kohortą, w której prawie 50% wszystkich urazów kręgosłupa piersiowego można zaklasyfikować jako złamania hiperfleksji (ao Typ B). Połowa złamań typu B była związana ze złamaniem manubrium sterni.
chociaż podział mostka na cztery strefy topograficzne jest sztuczny i zwykle nie będzie praktykowany w warunkach klinicznych, wynik ten wspiera wcześniejsze badania, które wymagają rozległych wysiłków diagnostycznych w celu wykluczenia utajonych złamań kręgosłupa, gdy występuje złamanie manubrium sterni .,
Podobnie można zaobserwować dużą częstość towarzyszących urazów kręgosłupa szyjnego w przypadkach złamań manubrium sterni. Prawie jedna trzecia wszystkich pacjentów ze złamaniem manubrium sterni przedstawiła uszkodzenie kręgosłupa szyjnego. W przypadku złamania jakiejkolwiek części korpusu sterni częstość występowania była znacznie niższa. Spośród wszystkich urazów kręgosłupa szyjnego w obecnej kohorcie (), 54% () było związane ze złamaniem manubrium sterni. W związku z tym dostępne dane wskazują na wyraźną korelację między urazami kręgosłupa szyjnego a poziomem złamania mostka.,
w przeciwieństwie do niewielkiego związku złamań części 3 mostka ze zmianami szyjnego i piersiowego kręgosłupa, częstość występowania urazów kręgosłupa lędźwiowego była stosunkowo wysoka (54%).
wyniki te sugerują, że w urazach mostka, poza tradycyjnie przyjętym przekonaniem, że dotyczy to głównie górnego odcinka piersiowego kręgosłupa, mogą być również związane z urazami kręgosłupa lędźwiowego i szyjnego.
bliskość mostka do leżących narządów klatki piersiowej wymaga oceny tych struktur, aby wykluczyć dalsze urazy., Oprócz wyżej wymienionych, stłuczenie płuc było trzecim najczęściej obserwowanym urazem klatki piersiowej, urazem, który zgłoszono jako śmiertelność sięgającą 35% u wielu rannych pacjentów . Nie stwierdzono istotnej różnicy w częstości występowania stłuczenia płuc w zależności od topografii złamania mostka. W sumie u pięciu (9%) naszych pacjentów stwierdzono zaburzenia czynności serca; u trzech pacjentów wystąpiły zaburzenia rytmu pourazowego, a u trzech podwyższone enzymy serca (troponina, CKMB). W jednym przypadku stwierdzono wysięk osierdziowy., Częstość występowania jest zgodna z wcześniejszymi badaniami dotyczącymi tępego urazu klatki piersiowej . Jednak znaczenie uczucia serca w tępym urazie klatki piersiowej jest kontrowersyjnie omawiane w literaturze. Podczas gdy w poprzednich badaniach złamania mostka były często uważane za wskaźnik możliwych urazów serca, pogląd ten jest coraz bardziej kwestionowany w niedawnej przeszłości . Poza obserwowaną arytmią, podwyższoną aktywnością enzymów serca i wysiękiem osierdziowym, w żadnym z naszych przypadków nie zaobserwowano nieprawidłowego działania serca prowadzącego do dalszych konsekwencji klinicznych., Dlatego też mamy tendencję do opinii, że złamanie mostka nie jest istotnym markerem zmian sercowych w tępym urazie klatki piersiowej . Jeśli chodzi o poziom złamań mostka, można zarejestrować równy rozkład złamań manubrium sterni, część 3 i część 2 corpus sterni. Uraz aorty piersiowej odnotowano również w dwóch przypadkach. Jest to stosunkowo niska częstość występowania w porównaniu z poprzednimi badaniami . Jednak nie istnieją badania dotyczące częstości przedklinicznych zgonów pacjentów ze złamaniem mostka i towarzyszącymi urazami aorty piersiowej.,
w badanej populacji pacjentów ze złamaniami mostka najczęstszym towarzyszącym urazom pozatorakowym było zajęcie mózgu w 48,3% przypadków (). Ponad połowa tych pacjentów () wykazała typowe objawy wstrząsu mózgu; we wszystkich innych przypadkach () można było wykryć krwotok śródmózgowy. Ten ostatni był najczęściej obserwowany wśród ofiar wypadków samochodowych i motocyklowych (). Należy zauważyć, że częstość występowania towarzyszących urazów mózgu była istotnie najwyższa w kohorcie, w której doszło do złamania manubrium sterni(67%;)., Kohorta ta wykazała również najwyższy odsetek ciężkich urazów mózgu (29%;).
uznajemy kilka ograniczeń niniejszego opracowania. Po pierwsze, ze względu na retrospektywny projekt badań polegaliśmy na kompletnych i dokładnych wykresach medycznych pacjentów, aby ocenić stan fizyczny przy przyjęciu. Jednak zbieranie danych odbywało się w rutynowych warunkach przez wyszkolonych pracowników centrum urazowego i nie mogliśmy zapewnić ostatecznej pewności kompletności danych. W odniesieniu do współistniejących urazów przeprowadzono ponowną ocenę tomografii komputerowej bez wiedzy o wcześniejszych ustaleniach., W związku z tym można zapewnić kompletność. Po drugie, badania przeprowadzono w jednym wyznaczonym centrum urazowym. Mogło to wprowadzić uprzedzenia selekcyjne i ograniczyć zewnętrzną Ważność ustaleń. Po trzecie, mała liczba złamań utrudnia interpretację. W związku z tym nie było możliwe modelowanie regresji do oceny interakcji między urazami.,
podsumowując i poza tymi ograniczeniami nasze badanie wykazało, że złamania mostka są rzadkimi, ale poważnymi urazami ściany klatki piersiowej z powodu wysokiej częstości współistniejących urazów, w tym ciężkich urazów kręgosłupa piersiowego, a także urazów mózgu. W związku z tym badanie CT całego ciała powinno być wykonywane we wszystkich przypadkach z odpowiednim urazem i podejrzeniem złamania mostka w celu wykrycia często związanych z tym urazów i zmniejszenia zwiększonej śmiertelności. Ponadto lokalizacja złamania może dostarczyć pewnych ważnych informacji dotyczących współistniejących urazów., Ilustruje to fakt, że złamania manubrium sterni miały najwyższy wskaźnik współistniejących urazów w porównaniu z innymi lokalizacjami.
konflikt interesów
autorzy potwierdzają, że nie ma konfliktu interesów, zarówno finansowych, jak i o innym charakterze.
wkład autorów
Max J. Scheyerer i Stefan M. Zimmermann w równym stopniu przyczynili się do tego artykułu.