chociaż lipoproteina(a) lub Lp(a) została odkryta 50 lat temu, jej rola w chorobach układu krążenia (CVD) nadal stanowi wyzwanie zarówno dla podstawowych naukowców, jak i klinicystów. Podwyższone Lp(a) jest niezależnym czynnikiem ryzyka miażdżycowej choroby wieńcowej (CAD) i udaru mózgu, szczególnie u osób z wysokim poziomem cholesterolu lipoprotein o niskiej gęstości (LDL-C) lub cholesterolu lipoprotein o wysokiej gęstości (non-HDL-C)., Związek podwyższonego Lp (a) ze zwiększonym ryzykiem śmiertelności i zachorowalności z przyczyn sercowo-naczyniowych sugeruje, że obniżenie Lp(a) przy użyciu dostępnych opcji terapeutycznych może być korzystne.
Lp(a) i choroby układu krążenia
Lp(a) składa się z cząsteczki LDL przyłączonej do apolipoproteiny(a) lub apo(a)—odrębnego białka odpowiedzialnego za właściwości funkcjonalne Lp(a). Obecność apo(a) zwiększa gęstość Lp (a) w porównaniu z LDL-C i zmniejsza jego powinowactwo do receptora LDL. Lp (a) promuje również zakrzepicę poprzez zakłócanie szlaku fibrynolitycznego., Istnieje znaczna niejednorodność w wielkości i masie cząsteczkowej apo (a), z których oba są określone przez gen LPA.
kilka badań wykazało niezależny i ciągły związek pomiędzy Lp(a) i CVD, podczas gdy inne wskazują, że ryzyko jest znacznie większe na skrajnych poziomach Lp(a). Wielkość Lp(a) moduluje ryzyko CAD, przy czym mniejsze izoformy apo(a) wiążą się silniej z ryzykiem CAD., Polimorfizm w genie LPA wpływa również na poziom Lp (a) i zwiększa ryzyko zawału mięśnia sercowego, przy czym niektóre typowe warianty genu LPA są związane z ponad 50% ryzykiem chorób serca. Lp (a) występuje w szerokim zakresie stężeń w osoczu (od 20 mg/l do ponad 2000 mg/L), przy czym prawie 20% osób występuje w stężeniach skrajnych.
mimo, że podwyższony Lp(a) jest znanym czynnikiem ryzyka CAD, użyteczność kliniczna stosowania podwyższonego Lp(a) jako czynnika prognostycznego w profilaktyce wtórnej nie jest w pełni ustalona., Może to być spowodowane brakiem spójności w doborze pacjentów, dawkach i czasie trwania leczenia oraz metod stosowanych do pomiaru Lp(a).
opcje testowania i leczenia
Nordestgaard i współpracownicy zalecają wykonanie badania Lp(a) u pacjentów z:
• hipercholesterolemią rodzinną.
* * * * * * * * * * *
* historia osobista przedwczesnego porodu.
* nawracające CVD pomimo leczenia statyną.
• niewystarczająca odpowiedź na statyny.
powtórny pomiar jest wskazany tylko u osób leczonych z powodu dużego Lp(a).,
W przeciwieństwie do podwyższonego LDL-C, podwyższony Lp(a) jest odporny zarówno na modyfikację stylu życia, jak i leczenie statyną. Statyny zmniejszają Lp (a) tylko nieznacznie. U pacjentów z hipercholesterolemią rodzinną wykazano, że statyny zmniejszają Lp (a) o 17% do 22%. Jedynym sposobem leczenia, który skutecznie obniża Lp (a) w zależności od dawki, jest niacyna w monoterapii lub w skojarzeniu ze statyną. Obniżenie stężenia wydaje się być większe przy ekstremalnych poziomach Lp(a), a kilka badań wykazało, że niacyna zmniejsza Lp(a) nawet o 40%., Niacyna ma również inne korzystne działanie, takie jak zmniejszenie LDL – C i trójglicerydów oraz podniesienie HDL-C.
inne środki, które mają niewielki wpływ na Lp(a) (obniżenie poziomu o mniej niż 10%) to aspiryna, estrogen, zamiennik tyroksyny, olej rybny i antagoniści wapnia.
afereza lipoproteinowa jest najskuteczniejszym sposobem obniżenia Lp(a). Mipomersen, antysensowny oligonukleotyd, jest nowym środkiem, który obniża zarówno Lp (a), jak i LDL poprzez hamowanie syntezy apolipoproteiny B., Inhibitor konwertazy białkowej subtilizyny / kexiny typu 9 (PCSK9) i inhibitor białka przeniesienia estru cholesterolu (cetp) to dwa inne związki, które zmniejszają Lp (a) odpowiednio o 40% i 17%, ale są one obecnie w trakcie badań klinicznych fazy 3.
mimo, że niacyna zmniejsza Lp(a) o 40%, National Cholesterol Education Program (NCEP) Adult Treatment Panel III mówi, że nie jest jasne, czy to indukowane niacyną zmniejszenie Lp(a) zmniejsza ryzyko CAD. U pacjentów ze zwiększonym Lp(a) w obecności podwyższonego stężenia LDL-C, pierwszym krokiem LDL-C powinno być obniżenie stężenia., W związku z tym wskazane są następujące metody leczenia:
• Jeśli stężenie Lp(a) jest większe niż 300 mg/l(powyżej 75.percentyla w większości populacji), pacjent powinien być leczony maksymalną tolerowaną dawką statyny i (lub) innych leków obniżających stężenie LDL, aby osiągnąć zmniejszenie stężenia LDL-C poniżej 2, 0 mmol/l.
• Jeśli stężenie LDL utrzymuje się pomiędzy 300 mg/l (powyżej 75. percentyla w większości populacji). 2, 0 i 2, 6 mmol/l, należy rozważyć dodanie niacyny, do 2 g na dobę.,
* Jeśli stężenie LDL jest równe lub większe niż 4, 1 mmol / L lub jeśli u pacjenta występuje postępujący CAD, należy rozważyć stosowanie leku LDL-C afer-esis.
Ostatnio Bruckert i współpracownicy opublikowali metaanalizę dotyczącą stosowania niacyny u pacjentów ze zwiększonym Lp(a), która poparła następujące zalecenia:
• po zmniejszeniu podwyższonego stężenia LDL-C, należy zmniejszyć podwyższony poziom Lp(a).
* podwyższone stężenie Lp (a) należy zmniejszyć u pacjentów z pośrednim lub wysokim ryzykiem wystąpienia CVD, nawet jeśli nie mają cukrzycy lub z rozpoznaną CVD.,
• leczenie skojarzone ze statyną i niacyną powinno być stosowane u pacjentów z Lp(a) większym niż 500 mg/L oraz u pacjentów z rodzinną hipercholesterolemią, u pacjentów z przedwczesną CVD i dużą Lp(a) w wywiadzie rodzinnym, u pacjentów z przedwczesną CVD oraz u pacjentów z nawracającą CVD i opornością na statyny.
wnioski
badania epidemiologiczne i genetyczne zidentyfikowały podwyższone stężenie lipoprotein (a) jako niezależny czynnik ryzyka chorób układu krążenia. Podwyższony poziom Lp (a) sprzyja miażdżycy i zakrzepicy. Wybrani pacjenci powinni być badani i leczeni., Podczas gdy niacyna jest najskuteczniejszym środkiem farmakologicznym, pierwszym krokiem do obniżenia Lp (a) powinno być obniżenie LDL-C poniżej 2,0 mmol/L za pomocą statyny.
Brak ogłoszeń.
Ten artykuł został Zrecenzowany.
1. Jacobson TA. Lipoproteina(a), choroby układu krążenia i Współczesne Zarządzanie. Mayo Clin Proc 2013; 88:1294-1311.
2 . Nordestgaard BG, Chapman MJ, Ray K, et al. Lipoproteina (a) jako czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego: stan obecny. Eur Heart J 2010;31: 2844-2853.
3. Lippi G, Guidi G. lipoproteina (a): pojawiający się czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego., Crit Rev Clin Lab Sci 2003; 40:1-42.
4. Dubé JB, Boffa MB, Hegele RA, et al. Lipoproteina napisał (a): ciekawsze niż kiedykolwiek po 50 latach. Curr Opin Lipidol 2012; 23:133-140.
5. Kamstrup PR, Tybjærg-Hansen A, Nordestgaard BG. Ekstremalne poziomy lipoprotein (a) i lepsze przewidywanie ryzyka sercowo-naczyniowego. J Am Coll Cardiol 2013; 61:1146-1156.
6. Kamstrup PR, Benn M, Tybjærg-Hansen A, et al. Ekstremalne poziomy lipoprotein(a) i ryzyko zawału mięśnia sercowego w populacji ogólnej: badanie Copenhagen City Heart. Obieg 2008; 117:176-184.
7. Clarke R, Peden JF, Hopewell JC, et al., Warianty genetyczne związane z poziomem lipoprotein Lp (a) i chorobą wieńcową. N Engl J Med 2009;361: 2518-2528.
8. Scanu AM, Bamba R. niacyna i lipoproteina(a): fakty, niepewności i rozważania kliniczne. Am J Cardiol 2008; 101: 44B-47B.
9. Lippi G, Targher G. optymalna terapia redukcji lipoprotein (a). J Clin Pharm Ther 2012; 37:1-3.
10. van Wissen S, Smilde TJ, Trip MD, et al. Długotrwałe leczenie statyną zmniejsza stężenie lipoprotein (a) w heterozygotycznej hipercholesterolemii rodzinnej. Serce 2003; 89: 893-896.
11., Trzeci raport Panelu Ekspertów Krajowego Programu Edukacji cholesterolu (NCEP) w sprawie wykrywania, oceny i leczenia wysokiego poziomu cholesterolu we krwi u dorosłych (Adult Treatment Panel III) raport końcowy. Obieg 2002; 106:3143-3421.
12. Nicholls SJ, Tang WH, Scoffone H, et al. Poziom Lipoprotein(a) i długotrwałe ryzyko sercowo-naczyniowe we współczesnej erze terapii statyn. J Lipid Res 2010; 51:3055-3061.
13. Maher VM, Brown BG, Marcovina SM i in. Wpływ obniżenia stężenia cholesterolu LDL na ryzyko wystąpienia lipoprotein ze strony układu sercowo-naczyniowego(a). JAMA 1995; 274:1771-1774.
14., Bruckert e, Labreuche J, Amarenco P. metaanaliza wpływu kwasu nikotynowego w monoterapii lub w skojarzeniu na zdarzenia sercowo-naczyniowe i miażdżycę. Miażdżyca 2010;210:353-361.
Dr Saeedi jest biochemikiem medycznym rezydentem na Wydziale patologii i Medycyny Laboratoryjnej Uniwersytetu Kolumbii Brytyjskiej. Dr Li jest pracownikiem naukowym programu zdrowe serce w Szpitalu św. Pawła. Dr Frohlich jest dyrektorem ds. badań klinicznych programu zdrowe serce oraz profesorem w Katedrze patologii i Medycyny Laboratoryjnej UBC.