Przegląd systemów (ROS) był najbardziej frustrującym aspektem tworzenia wykresów jako stażysta. Dokumentowanie co najmniej 10 elementów z systemów pozornie niezwiązanych z główną skargą trwało tak długo, jak badanie fizyczne i było znacznie trudniejsze do zapamiętania., Dla skuteczności, wielu z nas włącza wszelkie istotne pozytywy i negatywy w historii obecnej choroby (HPI) i stosuje zastrzeżenie ROS, takie jak ” 10/14 Review of Systems completed and is negative except as stated above in HPI (Systems reviewed: Const, Eyes, ENT, Resp, CV, GI, GU, MSK, Skin, Neuro)” lub „kompletny przegląd systemów został uzyskany i jest negatywny, z wyjątkiem sytuacji opisanych w HPI.”
To pozwala na udokumentowanie 10 lub więcej oddzielnych systemów, ale co, jeśli jesteś na stronie, gdzie koderzy nie zaakceptują hasła? Czy należy zachować długie HPI i następnie wykresy te same informacje ponownie?, Czy też możemy opracować ROS, który w minimalnym stopniu nie jest zbędny, a może nawet pomocny?
definicja CMS& wymagania
ROS jest „inwentaryzacją układów organizmu uzyskaną poprzez serię pytań mających na celu identyfikację objawów i / lub objawów, które pacjent może doświadczać lub doświadczył”., CMS rozpoznaje następujące układy narządów* dla ROS (1995 E/M Documentation Guidelines, PDF):
- konstytucyjne
- Oczy
- uszy, nos, usta, gardło
- układ krążenia
- układ oddechowy
- Układ pokarmowy
- układ moczowo-płciowy
- układ mięśniowo-szkieletowy
- układ wewnętrzny (Skóra i/lub pierś)
- układ Neurologiczny
- psychiatryczne
- endokrynologiczne
- hematologiczne/limfatyczne
- alergiczne/immunologiczne
*układy narządów: kompletny ros musi dokumentować systemy, a nie regiony ciała. Jest to ważne rozróżnienie, np., Oczy i ENMT liczą się osobno, ale głowa i HEENT się nie liczą.,any of the possible 14 systems are reviewed:
| E/M Level | ROS Type | Systems Reviewed |
|---|---|---|
| I | None | 0 |
| II/III | Problem Pertinent | 1 |
| IV | Extended | 2-9 |
| V | Complete | 10+ |
Work Smarter, Not Harder: Resuscitating ROS
How do you make this section useful?,
- Przenieś odpowiednie pozytywy i negatywy z HPI Na ROS.
- Uporządkuj swoją historię najpierw za pomocą HPI, potem ROS, a na końcu PFSH (naśladując sposób, w jaki CMS organizuje wytyczne E/M), abyś mógł udokumentować zwięzłe oświadczenie HPI i przejść bezpośrednio do ROS. Dzięki temu Twoje wykresy będą wydajne, a jednocześnie skuteczne i opłacalne.
- użyj ROS jako kognitywnego zabezpieczenia., Jako młodszy rezydent dokumentujący ROS, często zdawałem sobie sprawę, że zapomniałem o pewnych pytaniach historycznych, nie miałem wystarczająco dużo informacji, aby wykluczyć element na moim różnicowym, lub że coś, co powiedział pacjent, nie pasowało do reszty obrazu, co skłoniło mnie do ponownej oceny mojego różnicowego.
- mają szybki, przećwiczony zestaw pytań ROS, aby objąć wszystkie systemy nieuwzględnione w historii. Na przykład: gorączka? Zmiany widzenia/słuchu? Ból gardła? Ból w klatce piersiowej? Duszność? Wymioty czy biegunka? Bolesne oddawanie moczu? Wysypki? Ból stawów czy obrzęk? Drętwienie czy mrowienie? Zmiany nastroju?, Nietolerancja ciepła czy zimna? Krwawienie czy siniaki? Reakcje alergiczne? Dostosuj ten zestaw pytań do swojego ustawienia praktyki i konkretnych pacjentów.
końcówki
- jeden element– pozytywny, negatywny lub normalny– wystarczy dla każdego systemu.
- Jeśli używasz zwrotów kropkowych lub makr, miej 2-4 systemowe ROS dla większości pacjentów i kompletne ROS dla pacjentów, którzy osiągną poziom E / M 5. Rozważ również posiadanie oddzielnego pediatrycznego ROS.
- zawsze dokumentuj co najmniej 2 systemy, aby zapobiec downcoding do poziomu E/M 2-3.,
- ROS można uzyskać za pomocą personelu pomocniczego lub kwestionariusza pacjenta, o ile lekarz oceni i omówi z pacjentem wszelkie istotne pozytywy lub negatywy. Pamiętaj, aby zanotować to w swojej dokumentacji: „przejrzałem kwestionariusz ROS i omówiłem z pacjentem istotne pozytywy i negatywy.”Również inicjować wszelkie formy fizyczne, np. kwestionariusze pacjentów, które zostały przejrzane.
- kompletny ROS może być hybrydą, wymieniając istotne pozytywy i negatywy według systemu, a następnie notację wskazującą ” wszystkie inne systemy są negatywne.,”
- oba zastrzeżenia użyte we wstępie są poprawnymi przykładami na CMS. Jeśli podasz liczbę systemów w swoim zastrzeżeniu, musisz podać tę liczbę systemów później, więc druga wersja jest prostsza.,
Bjorn Watsjold, MD
do wydziału medycyny ratunkowej
na Uniwersytecie Waszyngtońskim
@akbjorn
Department of Emergency Medicine
Wright State University
Ostatnie posty Joshua Burkhardt, MD (Zobacz wszystkie)
- Ed wykresy i kodowanie: egzamin fizyczny (pe) – 9 listopada 2016
- ed wykresy i kodowanie: Przegląd systemów – 2 listopada 2016
- ed wykresy i kodowanie: historia obecnej choroby & przeszłość medyczna, rodzina, historia społeczna – 5 września 2016