ponieważ staliśmy się bardziej wyrafinowani w naszej zdolności do diagnozowania zaburzeń psychicznych, duża przeszkoda pozostaje: zdolność do odróżnienia pierwotnego epizodu depresji dwubiegunowej typu I (BDI) od epizodu depresji jednobiegunowej u nowo prezentującego się pacjenta, który spełnia jasne kryteria diagnostyczne dla epizodu depresji DSM-5., Co istotne, podobnie jak w przypadku poprzednich wydań psychiatric Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, kryteria DSM-5 dla epizodu dużej depresji są identyczne zarówno dla depresji jednobiegunowej, jak i depresji dwubiegunowej.
błędna diagnoza i wynikające z niej problemy
z perspektywy epidemiologicznej 17% osób w USA będzie miało co najmniej jeden jednobiegunowy epizod depresyjny w swoim życiu, w przeciwieństwie do 1%, u których zdiagnozowano BDI i do 4%, u których zdiagnozowano zaburzenie afektywne dwubiegunowe II (BDII)., (Zarówno w zaburzeniach dwubiegunowych I I II, depresja jest częstszym stanem nastroju niż mania/hipomania.) Komplikująca epidemiologiczna rzeczywistość jest taka, że 50% pacjentów, u których ostatecznie zdiagnozowano BDI początkowo z dużym epizodem depresyjnym (zamiast manii lub hipomanii), a wielu będzie miało nawracające epizody depresyjne bez okresów manii lub hipomanii przez okres do 5 lat po ich pierwszym epizodzie depresyjnym. Często prowadzi to do błędnej diagnozy, a w konsekwencji do mniej optymalnego leczenia.,
na przykład, zgodnie z powszechnie powoływaną publikacją,1 69% Z 600 pacjentów, u których zdiagnozowano chorobę afektywną dwubiegunową, początkowo błędnie zdiagnozowano, a najczęstszą błędną diagnozą była depresja jednobiegunowa. Jeszcze bardziej niepokojące, zajęło 10 lub więcej lat, aby jedna trzecia z tych początkowo błędnie zdiagnozowanych pacjentów została dokładnie zdiagnozowana z chorobą afektywną dwubiegunową.
podobne wskaźniki błędnej diagnozy stwierdzono w badaniu dzieci (Średni wiek=10,3 lat) z przedubertynowym dużym zaburzeniem depresyjnym, które uczestniczyły w badaniu klinicznym nortryptyliny w leczeniu depresji u dzieci.,2 po około 10 latach obserwacji (średni wiek=20,7) u 33,3% zdiagnozowano BDI, a u 48,6% ” zaburzenie afektywne dwubiegunowe I lub afektywne dwubiegunowe II lub hipomanię.”Autorzy doszli do wniosku,” wysokie wskaźniki przejścia na mania są ważnym czynnikiem w leczeniu przedubertalnej dużych zaburzeń depresyjnych ze względu na obawy, że leki przeciwdepresyjne mogą pogorszyć mania w dzieciństwie.”
stanowi to wyzwanie w leczeniu, ponieważ leczenie różni się znacznie w zależności od pierwotnej diagnozy., Ponadto leczenie osoby z BDI lekami przeciwdepresyjnymi może przyczynić się do gorszego długoterminowego wyniku. Zwiększona niestabilność nastroju, krótsze okresy czasu między epizodami nastroju, mniej znaczące stresory psychospołeczne wywołujące Epizod nastroju i gorsza odpowiedź na leczenie może spowodować, gdy diagnoza BDI zostanie pominięta.,
Jeśli osoba z depresją dwubiegunową jest leczona lekami przeciwdepresyjnymi, zwłaszcza w przypadku braku jednocześnie przepisanego stabilizatora nastroju (np. LIT lub divalproex), istnieje ryzyko destabilizacji nastroju pacjenta do stanu maniakalnego, stanu maniakalnego z mieszanymi cechami lub stanu depresyjnego z mieszanymi cechami, z których wszystkie mogą prowadzić do znacznej zachorowalności i prawdopodobnie śmiertelności. Dodatkowo, przewlekłe leczenie przeciwdepresyjne u pacjenta z chorobą afektywną dwubiegunową może przyspieszyć niestabilność nastroju.,
zmiana DSM
nowa zmiana w DSM-5 jest eliminacją diagnozy DSM-IV-TR zaburzenia afektywnego dwubiegunowego typu I, Epizod mieszany (obecny Epizod spełnia jednocześnie kryteria dla epizodu dużej depresji i epizodu maniakalnego przez co najmniej jeden tydzień). Został on zastąpiony przez nowy specyfik zarówno dla zaburzeń afektywnych dwubiegunowych, jak i depresji jednobiegunowej, zwany cechami mieszanymi. Specyfikator cech mieszanych jest wymieniony, jeśli pierwotny stan nastroju współistnieje z trzema objawami Zwykle związanymi z przeciwnym stanem nastroju., Gromadzone są dowody na to, że duża depresja o cechach mieszanych może reprezentować populację pacjentów z depresją, u których istnieje zwiększone ryzyko przejścia na hipomanię lub manię podczas leczenia przeciwdepresyjnego i prawdopodobnie cięższego przebiegu choroby.,
pytanie o leki przeciwdepresyjne
od czasu opublikowania 2007 New England Journal of Medicine Systematic Treatment Enhancement Program for dwubiegunowe Disorder (STEP-BD) Study3 porównującego leczenie pacjentów z depresją z chorobą afektywną dwubiegunową za pomocą stabilizatora nastroju nie wykazano statystycznej różnicy między dodaniem placebo a lekiem przeciwdepresyjnym do podstawowego stabilizatora nastroju pacjenta, zdrowy dialog pojawił się, czy istnieje rola leków przeciwdepresyjnych w leczeniu depresji dwubiegunowej., Chociaż klinicystów nadal argumentować ten punkt, rosnący konsensus jest to, że leki przeciwdepresyjne należy unikać w leczeniu BDI. Założona depresja dwubiegunowa ekspert S. Nassir Ghaemi, MD, posunął się tak daleko, aby powiedzieć, ” zanim można dowiedzieć się, co robić, trzeba wiedzieć, czego nie robić… przestać używać leków przeciwdepresyjnych. To połowa historii.”4
dodatkowo żaden z zatwierdzonych przez Amerykańską FDA leków przeciwdepresyjnych do leczenia epizodu depresyjnego jednobiegunowego (w sumie około 29) nie jest zatwierdzony przez FDA do leczenia depresji dwubiegunowej., (Uwaga: niektórzy twierdzą, że fluoksetyna jest dopuszczona do stosowania w leczeniu depresji dwubiegunowej w postaci/skojarzeniu z olanzapiną. Argument ten nie jest jednak prawidłowy, ponieważ fluoksetyna nie jest zatwierdzona jako monoterapia.) Pierwszym lekiem zatwierdzonym przez FDA do leczenia depresji dwubiegunowej była kombinacja olanzapiny i fluoksetyny w 2003 roku. Jedynymi innymi lekami obecnie zatwierdzonymi przez FDA do leczenia depresji dwubiegunowej są kwetiapina (zatwierdzona w 2006) i lurazydon (zatwierdzona w 2013)., Istnieje wiele nieudanych podwójnie ślepych/kontrolowanych placebo badań innych leków na przestrzeni lat, dodatkowo podkreślając trudności w leczeniu depresji dwubiegunowej.
narzędzia, aby dostać się do właściwej diagnozy
gdy nowy pacjent przedstawia się do leczenia dużego epizodu depresyjnego, jest rozsądne, aby lekarz spędził czas w wywiadzie klinicznym uzyskanie historii, która może pomóc w różnicowaniu depresji dwubiegunowej z depresji jednobiegunowej., Rozróżnienie depresji BDI od depresji jednobiegunowej może być proste, jeśli pacjent (lub jego rodzina/adwokat/opiekun) jest dokładnym historykiem lub jeśli może dostarczyć kompleksowych zapisów leczenia epizodów nastroju w przeszłości. Jeśli pacjent ma w przeszłości epizod manii lub manii o mieszanych cechach, diagnoza BDI może być wykonane i leki przeciwdepresyjne należy unikać. Niestety, uzyskanie kompleksowego i dokładnego wywiadu psychiatrycznego może być trudne z wielu powodów., Ponadto często zdarza się, że pacjenci nie postrzegają epizodów hipomanii jako problematycznych (w rzeczywistości pacjenci mogą doświadczać hipomanii jako produktywnego i przyjemnego stanu nastroju). Może to skutkować brakiem sprawozdawczości.,
mimo żmudnej, konieczna jest szczegółowa wstępna ocena psychiatryczna, która powinna obejmować: wywiad rodzinny (zwłaszcza u krewnych pierwszego stopnia), szczegóły wcześniejszych epizodów nastroju, przeszłe zabiegi, które mogły ujawnić objawy sugerujące manię lub hipomanię, objawy, które mogły poprzedzać zaburzenia związane z używaniem substancji, skutki przeszłego leczenia lekami przeciwdepresyjnymi (tj. w przypadku wcześniej leczonej depresji, zaburzeń lękowych, przedmiesiączkowych zaburzeń dysforycznych, zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych, zaburzeń stresu pourazowego lub innych zaburzeń)., Podobnie, uzyskanie dodatkowej historii od partnera, członka rodziny lub przyjaciela może pomóc w bardziej świadomej ocenie klinicznej, jaka może być pierwotna choroba psychiczna.
kwestionariusz zaburzeń nastroju (MDQ) opracowany przez Hirschfelda i współpracowników 5 może służyć jako narzędzie przesiewowe i powinien być podawany pacjentom z depresją w celu oceny prawdopodobieństwa wystąpienia wcześniejszego epizodu maniakalnego lub hipomanicznego. MDQ składa się z 13 pytań tak/nie wynikających z kryteriów DSM-IV dotyczących dwubiegunowości i doświadczenia klinicznego., Jeśli pacjent sprawdza siedem lub więcej odpowiedzi „tak”, kilka z tych objawów ” tak ” współistniało, a to spowodowało co najmniej umiarkowane upośledzenie psychospołeczne, istnieje duże prawdopodobieństwo przeszłego epizodu maniakalnego lub hipomanicznego. MDQ został zwalidowany w badaniu z udziałem 198 pacjentów leczonych w ambulatoryjnych klinikach psychiatrycznych i wykazał, że pacjenci z wynikiem przesiewowym wynoszącym 7 lub więcej odpowiedzi „tak” osiągnęli czułość 0,73 i swoistość 0,90 dla identyfikacji pacjentów z zaburzeniem ze spektrum afektywnego dwubiegunowego.,5 Tak więc, chociaż MDQ nie jest diagnostyczny dla dwubiegunowości, może pomóc w prowadzeniu oceniającego klinicysty, jak kierować wywiadem klinicznym.
ostatnie badania wykazały znaczenie uzyskania dobrej historii rodziny. Badanie 6 zostało zaprojektowane w celu określenia cech, które przewidywałyby konwersję z depresji jednobiegunowej do depresji dwubiegunowej, a następnie śledziło 91 587 Duńskich pacjentów, u których zdiagnozowano depresję jednobiegunową w latach 1995-2016., W okresie obserwacji, który obejmował 702 710 osobolat, historia rodzicielska choroby afektywnej dwubiegunowej była najsilniejszym predyktorem nawrócenia.
Jeśli w przeszłości Wywiad psychiatryczny ujawnia wcześniejsze epizody manii, manii o mieszanych cechach lub znaczącej hipomanii, obecny epizod dużej depresji należy traktować jako depresję BDI i należy unikać leków przeciwdepresyjnych. Jeśli pacjent nigdy nie miał wcześniej epizodu maniakalno-hipomanicznego, odróżnienie BDI od depresji jednobiegunowej jest trudniejsze.,
w ciągu ostatnich dwóch dekad naukowcy próbowali zidentyfikować dodatkowe czynniki ryzyka, które mogą przechylić skalę oceny bardziej w kierunku prawdopodobnej diagnozy depresji jednobiegunowej lub BDI. W tabeli wymieniono czynniki ryzyka, które należy ocenić, które wspierałyby diagnozę depresji BDI w przeciwieństwie do depresji jednobiegunowej. Należy jednak pamiętać, że żaden z tych czynników ryzyka nie jest diagnostyczny dla dwubiegunowości.,
podsumowanie myśli
ostatecznie decyzja o leczeniu pacjenta, u którego występuje epizod dużej depresji DSM-5 jako epizod depresji jednobiegunowej w porównaniu z depresją BDI, jest podejmowana po uwzględnieniu wszystkich informacji dostępnych w momencie rozpoczęcia leczenia. Warto pomyśleć o wyważonej skali, z jednej strony zawierającej informacje sugerujące diagnozę depresji jednobiegunowej, a z drugiej strony depresji BDI. Po dodaniu wszystkich elementów oceny do odpowiedniego końca skali, prawdopodobna diagnoza często staje się jasna.,
pacjent z dobrze zdefiniowanym epizodem dużej depresji DSM-5 może mieć podstawową diagnozę zarówno depresji jednobiegunowej, jak i depresji BDI. Ponieważ wybór zabiegów są znacznie różne, uzyskanie kompleksowej historii początkowej, wykorzystując skale takie jak MDQ, uzyskanie dodatkowej historii z poprzedniego leczenia psychiatrycznego lub od osób, które dobrze znają pacjenta, może zapewnić klinicystę z rosnącym stopniem zaufania do tego, jak postępować., O ile nie jest wskazana hospitalizacja lub w obecności innych czynników komplikujących, nie ma nic złego w opóźnianiu leczenia o dzień lub tydzień, podczas gdy dodatkowa historia jest uzyskiwana. W dłuższej perspektywie opłaci się rozpoczęcie leczenia, które jest bardziej odpowiednie dla podstawowej diagnozy afektywnej pacjenta.
podziękowania:Psychiatric Times składa serdeczne podziękowania członkom Rady Redakcyjnej Dr. Ron Pies i Dr. John Miller za poparcie tego specjalnego raportu.,
Dr Miller jest dyrektorem medycznym Brain Health and Staff Psychiatry w Seacoast Mental Health Center w Exeter, NH. Dr Miller zauważa, że pracuje jako prelegent / konsultant w firmach Sunovion i Otsuka / Lundbeck oraz w biurze prelegentów w firmach Allergan i Teva. Zasiada również w radzie doradczej dla Alkermes i Janssen Virtual Feedback Committee oraz konsultuje się z Align2Action.
1. Hirschfeld R, Lewis L, Vornik L. postrzeganie i wpływ choroby afektywnej dwubiegunowej: jak daleko naprawdę zaszliśmy?, Wyniki Ogólnopolskiego Badania depresyjnego i maniakalno-depresyjnego Stowarzyszenia 2000 u osób z chorobą afektywną dwubiegunową. J Clin Psychiatria. 2003;64:161-174.
2. Geller B, Zimmerman B, Williams M i in. Zaburzenia afektywne dwubiegunowe w prospektywnej obserwacji dorosłych z Przedubertalnymi dużymi zaburzeniami depresyjnymi. Am J Psychiatry. 2001;158:125-127.
3. Sachs G, Nierenberg A, Calabrese J, et al. Skuteczność wspomagającego leczenia przeciwdepresyjnego depresji dwubiegunowej. N Engl J Med. 2007; 356: 1711-1722
4. Ghaemi SN. Leki przeciwdepresyjne w depresji dwubiegunowej: aktualizacja., W 2016 roku w San Antonio odbyła się konferencja poświęcona zdrowiu psychicznemu, która odbyła się 23 października 2016 roku w San Antonio w Stanach Zjednoczonych.
5. Hirschfeld R, Williams J, Spitzer R, et al. Opracowanie i Walidacja narzędzia przesiewowego w kierunku zaburzeń afektywnych dwubiegunowych: kwestionariusz zaburzeń nastroju. Am J Psychiatry. 2000;157:1873-1875.
6. Musliner KL, Ãstergaard SD. Schematy i predyktory konwersji do choroby afektywnej dwubiegunowej u 91,587 osób zdiagnozowanych z depresją jednobiegunową. Acta Psychiatr Scand. 2018; 137:422-432.