angiografia mózgowa od dziesięcioleci ma nieocenioną wartość w diagnostyce i ocenie chorób OUN, szczególnie w przypadku zmian naczyniowych, takich jak tętniaki, wady rozwojowe tętniczo-żylne (AVMS) i przetoki (avfs), zapalenie naczyń OUN i miażdżyca naczyń., Było to nie mniej niż istotne w ocenie i planowaniu leczenia tych chorób, a to pogłębiło nasze zrozumienie natury tych procesów chorobowych. Jednak angiografia cewnika pozostaje inwazyjnym zabiegiem, choć „minimalnie”, obejmującym” nienaturalne ” umieszczenie cewników w bardzo ważnych, a czasem wrażliwych tętnicach., Nie ma sposobu, aby całkowicie wyeliminować ryzyko dla tych tętnic i mózgu z tej procedury, a angiograf rozważa primum non nocere opisując ryzyko udaru mózgu lub śmierci pacjenta podczas procesu świadomej zgody. Celem tej recenzji jest ciągłe pytanie: czy diagnostyczna angiografia mózgowa jest brutalnym testem przeszłości w kontekście stale doskonalonych, całkowicie nieinwazyjnych możliwości angiografii CT (CTA) i Mr angiografii (MRA)?,

angiografia mózgu powstała w 1927 roku, kiedy Antonio Caetano de Abreu Freire, intrygujący Portugalski lekarz i polityk , który używał nazwy Egas Moniz, po raz pierwszy opisał tę procedurę u ludzi. Z pierwszych sześciu pacjentów, u dwóch rozwinął się zespół Hornera z wynaczynienia materiału kontrastowego, u jednego rozwinęła się przemijająca afazja, a u jednego zmarła choroba zakrzepowo-zatorowa do krążenia przedniego . Najwyraźniej Moniz nie odniósł się do zgody pacjenta, a przedkliniczna ocena toksyczności początkowo stosowanego materiału kontrastowego bromku strontu była mniej dokładna .,

To był okres niemowlęcy angiografii mózgowej, kiedy tętnice szyjne były chirurgicznie narażone do wstrzyknięcia. W 1931 roku Moniz zaczął stosować Thorotrast (koloidalny dwutlenek toru, środek kontrastowy, który nie jest już używany), z jego stałą emisją cząstek α (biologiczny okres półtrwania wynoszący 500 lat) i wynikającymi z tego nowotworami wywołanymi . W 1936 roku wprowadzono przezskórną angiografię szyjną ., W 1953 roku Seldinger dokonał monumentalnego wprowadzenia techniki przezskórnej cewnikowania przez udo, a wkrótce potem opracowano cewniki wstępnie ukształtowane do wyboru naczyń brachiocefalicznych .

w czasach poprzedzających obrazowanie przekrojowe, kiedy radiografia czaszki i pneumoencefalografia były jedynymi nieangiograficznymi środkami obrazowania głowy, angiografia mózgowa była wspaniałą opcją., Oczywiście zmiany naczyniowe, takie jak tętniaki i naczyniaki, zostały dobrze ocenione, ale angiografia może również stanowić jedyną szansę na ocenę guzów OUN-pamiętacie przesunięcia kwadratowe i okrągłe? Był tylko ten uporczywy, nieunikniony problem, że pacjenci mogą cierpieć na zawał, a nawet śmierć, z powodu angiografii mózgowej.

w dwóch ze 100 najczęściej cytowanych artykułów AJR z pierwszego wieku publikacji, Mani et al. i Earnest et al. , odpowiednio, raportowano na temat częstości powikłań angiografii mózgowej na 5000 angiogramów retrospektywnie i 1517 angiogramów Pro spektralnie., Zgłaszając stałe deficyty neurologiczne w wysokości odpowiednio 0,06% i 0,33%, artykuły te zapewniały praktyków, że chociaż pewne ryzyko angiografii mózgowej było nieuniknione, ryzyko bezwzględne było dość niskie. Przynajmniej częściowo w wyniku tych re zapewnienia niskiego wskaźnika powikłań, angiografia cewnika rozkwitł, napędzany przez takie innowacje jak angiografia dwupłytowa, cyfrowa angiografia odejmowania, plecione cewniki preshaped, nonionic contrast material, i systemy płukania soli pod ciśnieniem.,

równolegle z tymi postępami w angiografii mózgowej, CT i MRI pojawiły się na scenie, tworząc cud „bezpośredniego” guza i innych obrazowania zmian w mózgu. Następnie pojawiły się CTA i MRA, a naczynie szyjne i śródczaszkowe można było wizualizować z niewielkim ryzykiem alergii lub nefropatii związanej z materiałem kontrastowym. Obecnie bariery dla pacjentów otrzymujących MRA lub CTA wydają się nieistniejące, a legiony chirurgów operują na wielu zmianach szyjkowo-cervicocerebrovascular w oparciu o same wyniki MRA lub CTA., Angiografia MDCT zajmuje tylko sekundy, ma rozdzielczość przestrzenną poniżej milimetra, a nawet może być wykonywana w sposób dynamiczny . Obecnie istnieje wiele wariantów MRA, Mr venography (MRV), a nawet czas-resolution MRA do oceny zmian manewrowych naczyń.

jaką przewagę ma angiografia mózgowa nad technikami nieinwazyjnymi? Być może lepszym pytaniem jest „czy przyrostowa przestrzenna i czasowa rozdzielczość i selektywność naczyń w angiografii mózgowej jest warta nieodłącznego ryzyka powikłań?”Uważamy, że często odpowiedź brzmi” tak.,”Jeśli chodzi o dokładność i zakres oferowanych informacji diagnostycznych, konwencjonalna angiografia nie jest dopasowana. Rozdzielczość przestrzenna (0,2 mm) i czasowa (0,25 sekundy) angiografii mózgowej cewnika pozostają nieporównywalne. CT może zbliżać się do tego w niektórych zastosowaniach, z potencjalnie 0,4-mm rozdzielczością przestrzenną i 0,5-sekundową rozdzielczością czasową, podczas gdy MR pozostaje nieco dalej w odniesieniu do rozdzielczości czasowej (np. 2 sekundy). Jednak konwencjonalna angiografia pozostaje wyraźnym zwycięzcą w tych miarach wydajności.,

te czynniki i inne ograniczenia specyficzne dla techniki obrazowania przekrojowego, takie jak artefakty, przekładają się na klinicznie znaczące różnice w dokładności między tymi technikami nieinwazyjnymi (CTA i MRA) a konwencjonalną angiografią. Dokładność CTA i MRA została najdokładniej oceniona w chorobach takich jak tętniak wewnątrzczaszkowy, gdzie mimo optymistycznych doniesień nie jest jeszcze wystarczająca dla wielu pacjentów ., Oczywiście, nowoczesne badanie CTA lub MRA będzie więcej niż wystarczające dla potrzeb wielu pacjentów: dla ex ample, w obrazowaniu niektórych małych, bezobjawowych tętniaków, które nie byłyby leczone lub w jednoznacznie łagodnej miażdżycy tętnic szyjnych. Ale nadal istnieją typowe sytuacje, na przykład w krwotoku podpajęczynówkowego, gdzie 90% ujemna wartość prognostyczna dla tętniaka z CTA lub MRA nie jest wystarczająco dobra .

jeśli chodzi o ryzyko, z naszego najnowszego raportu na temat prospektywnie ocenianego ryzyka powikłań angiografii mózgu u 19 826 pacjentów, ryzyko trwałego udaru pozostaje niewielkie (0.,14%) i nieznacznie zmniejszyła się w ciągu ostatnich 20 lat . Inne poważne powikłania procedury są również rzadkie . Ostatecznie, oczywiście, lekarze muszą oszacować stosunek ryzyka do korzyści dla każdego pacjenta, który wymaga angiografii mózgowej.

na szczęście angiografia mózgowa cewnika jest potrzebna mniej niż wtedy, gdy Mani et al. i Earnest et al., zgłaszali stopień powikłań procedury w 1970 i 1980, ale pozostaje standardem referencyjnym w diagnostyce i ocenie patologii nerwowo-naczyniowych, takich jak tętniaki wewnątrzczaszkowe, AVMs, AVFs, zapalenie naczyń OUN, a nawet miażdżycowe choroby okluzyjne. Wewnątrznaczyniowe Inter ventionalists potrzebują artefaktu wolnego rozdzielczości przestrzennej i unikania nakładania się sąsiednich struktur naczyniowych w planowaniu cewki embolizacji tętniaków wewnątrzczaszkowych i, oczywiście, wymagają angiogramu diagnostycznego przed każdą interwencją wewnątrznaczyniową., Duże badania kliniczne, takie jak North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET), European Carotid Surgery Trial (ECST) i bezobjawowe badanie miażdżycy tętnic szyjnych (ACAS) były oparte na pomiarze stopnia zwężenia szyjnego określonego w angiografii cewnikowej i pozostają podstawowymi przewodnikami dla chirurgów . Gamma knife AVM Nidus celowanie i ocena wszelkich resztek AVM po terapii często pozostają lepiej oceniane za pomocą angiografii cewnikowej., Zapalenie naczyń OUN zwykle obejmuje gałęzie trzeciego i czwartego rzędu krążenia mózgowego, a te drobne naczynia są nadal najlepiej rozwiązane za pomocą angiografii cewnikowej.

istnieją inne mniej namacalne zalety dynamicznej, wysoce rozdzielczej w czasie natury angiografii cewnikowej, takie jak ocena znaczenia ograniczenia przepływu ze zwężeń naczyń i ocena zabezpieczenia pial lub zewnętrznej tętnicy szyjnej (ECA) do zabezpieczenia tętnicy szyjnej wewnętrznej (ICA)., Możliwość selektywnego wstrzykiwania tętnic za pomocą angiografii cewnikowej daje ważne informacje na temat względnego wkładu w perfuzję mózgu dowolnej tętnicy (np. selektywne wstrzykiwanie ECA po bypass ECA-MCA mówi nam o funkcjonalności bypass).

jeszcze jedna wielkogabarytowa praca w sali to kwestia treningu i czy technika będzie nadal tak Bezpieczna, czy tak dokładna, jeśli będzie wykonywana przez stosunkowo niedoświadczonych praktyków., Nie ma wątpliwości, że Neuroradiologia fellows dzisiaj nie zdobyć prawie tak dużo doświadczenia wykonywania angiografii, jak poprzednie pokolenia neuroradiologów. Widząc (i osobiście doświadczony), jak nowi neuroradiolodzy uczestniczący zmagają się zarówno z umiejętnościami, jak i zaufaniem do zestawu angiograficznego, rodzi pytanie: czy przyszłość angiografii mózgowej jest dalej zagrożona nieodpowiednim szkoleniem?, Przypuszczamy, że neuroradiolodzy stosunkowo mniej doświadczeni w angiografii cewnikowej będą dalej przekrzywiać obrazowanie w kierunku CTA i MRA, niezależnie od dokładności tych nieinwazyjnych technik w stosunku do angiografii cewnikowej.

z całego serca cieszymy się z ciągłego doskonalenia CTA i MRA oraz ich powolnego subsumpcji wskazań do diagnostycznej angiografii cewnikowej mózgu. Proces ten będzie bez wątpienia kontynuowany., W naszej praktyce diagnostycznej angiografii mózgowej znudziło nam się informowanie pacjentów, że chociaż ryzyko jest niewielkie, nie można wykluczyć powikłań takich jak trwałe kalectwo lub nawet śmierć. Jednak nawet w roku 2008, dla wielu pacjentów z potencjalnie zagrażającymi życiu warunkami nerwicowo-naczyniowymi, my praktycy – i ci pacjenci-nadal musimy akceptować te zagrożenia, aby uzyskać potencjalnie ratujące życie informacje diagnostyczne dostarczane przez wysokiej jakości angiogram mózgowy.