Amnionitis, Amniotic fluid infection, intra-amniotic infection (IAI), intrapartum infection. Na potrzeby tej recenzji użyjemy skrótu IAI.

cechy kliniczne i częstość występowania

wczesne zakażenia noworodków często pojawiają się w macicy. Wewnątrzmaciczna ekspozycja na bakterie może być przyczyną ważnych działań niepożądanych noworodków, w tym porażenia mózgowego i zespołu niewydolności oddechowej. Prawidłowe diagnozowanie i leczenie zapalenia błony śluzowej jamy ustnej (tj. zakażenia wewnątrz owodniowego, lub IAI) powinno skutkować poprawą wyników noworodków.,

klinicznie widoczne IAI w drugiej połowie ciąży rozwija się u 1-10% kobiet w ciąży. W starszych badaniach odnotowano wskaźniki w zakresie 1-2%, podczas gdy w nowszych badaniach odnotowano wskaźniki w zakresie 4-10%. Ze względu na liczne terminy opisujące IAI oraz różnice w definicjach trudno jest uzyskać rzeczywistą częstość występowania tej choroby. Na przykład histologiczne IAI jest diagnozowane po patologicznym przeglądzie łożyska znacznie częściej niż kliniczne IAI; ta diagnoza jest stawiana w 20% porodów terminowych i w ponad 50% porodów przedwczesnych., IAI po przedwczesnym przedwczesnym pęknięciu błon stwierdzono u 40% kobiet przyjmowanych ze skurczami.

czynniki ryzyka

większość przypadków IAI występuje w okresie, a czynnikami ryzyka są głównie czynniki skomplikowanej lub długotrwałej pracy. Do czynników ryzyka należą:

• niski parytet.

• wydłużony czas porodu, w tym dłuższa długość pęknięcia błony.

• większa liczba badań pochwy, zwłaszcza z pękniętymi błonami.

• Czas trwania wewnętrznego monitoringu płodu.,

najważniejszymi modyfikowalnymi czynnikami ryzyka są liczba badań cyfrowych i długość pracy. Aktywne zarządzanie pracą z wczesnym rozpoznaniem nieprawidłowości w pracy i późniejszą interwencją, taką jak powiększanie oksytocyny, powoduje niższe wskaźniki IAI.

Patofizjologia

Jama owodniowa jest prawie zawsze sterylna przed porodem i pęknięciem błon. Nienaruszone błony łożyska i śluzu szyjki macicy są zwykle skuteczne w zapobieganiu przedostawaniu się bakterii., Wraz z początkiem porodu lub pęknięciem błon, bakterie z dolnych dróg płciowych, w tym pochwy i szyjki macicy, zwykle wznoszą się do jamy owodniowej. Ta droga wstępująca jest najczęstszą drogą rozwoju IAI.

IAI w przypadku braku porodu lub pęknięcia błon wspomaga przypuszczalną hematogenną lub przeszczepową drogę zakażenia, co widać u bakterii Listeria monocytogenes. Paciorkowce z grupy A (Gaz), inny zjadliwy organizm, również prowadzi do infekcji krwiopochodnej., Zarówno listeria, jak i gaz mogą prowadzić do znacznej zachorowalności matek i płodu, a sporadycznie do śmiertelności.

rzadko IAI może występować jako powikłanie inwazyjnych procedur diagnostycznych, takich jak amniopunkcja (rzadko), transfuzja wewnątrzmaciczna, pobieranie próbek kosmówki kosmówkowej, przezskórne pobieranie próbek krwi pępowinowej i procedury manewrowe płodu.

przyczyną IAI jest często polimeryzacja, obejmująca zarówno organizmy tlenowe, jak i beztlenowe. U 50% pacjentów z inwazją drobnoustrojów więcej niż jeden organizm jest izolowany z jamy owodniowej.,

Ureaplasma urealyticum 47-50%

Mycoplasma hominis 31-35%

beztlenowce

Prevotella bivia 11-29%

Peptostreptococcus 7-33%

gatunki Fusobacterium 6-7%

aeroby

Grupa Bstreptococcus 12-19%

enterokoki 5-11%

Escherichia coli 33%

Inne tlenowe prątki Gram-ujemne 5-10%

Gardnerella vaginalis 24%

drobnoustroje o niskiej zjadliwości, takie jak pałeczki kwasu mlekowego, dipteroidy i Staphylococcus epidermidis są wyizolowane w podobnej liczbie od kobiet z IAI i kontrolnymi (niezakażone kobiety porodowe) i nie są uważane za diagnostyka infekcji., Jeśli organizmy te są izolowane od płynu owodniowego, na przykład gdy kobieta z przedwczesnym porodem ma amniopunkcję, aby wykluczyć IAI, nie traktuj pacjenta tak, jakby miała IAI i szukaj innych wskazówek, aby pomóc w prawidłowej diagnozie, aby wyjaśnić jej objawy.

bakteryjne zapalenie pochwy (BV) jest przyczynowo związane z IAI, ale badania wykazały, że leczenie BV antybiotykami nie zmniejsza częstości występowania IAI.,

Diagnostyka i diagnostyka różnicowa

objawy kliniczne zgodne z IAI obejmują gorączkę, tachykardię u matki lub płodu, tkliwość macicy, nieprzyjemny zapach płynu owodniowego lub od os szyjki macicy i leukocytozę. Jednak ważne jest, aby rozważyć inne diagnozy, gdy te objawy są obecne. Na przykład gorączka u porodu może być spowodowana zakażeniem dróg moczowych, chorobą wirusową lub zakażeniem innego narządu., Podobnie, częstoskurcz płodu może być konsekwencją lub wcześniactwo, leki, arytmia, i być może niedotlenienie, podczas gdy tachykardia matki może być wtórne do leków, niedociśnienie, odwodnienie lub lęk. Te najczęstsze objawy podmiotowe i przedmiotowe zgłaszano z następującą częstością:

gorączka u matki 85-99%

częstoskurcz u płodu 37-82%

częstoskurcz u matki 19-37%

tkliwość macicy 13-16%

faul płynu owodniowego 9-22%

niektórzy autorzy opowiadają się za gorączką u matki powyżej 38 stopni C (100.,4 F) oraz dwa dodatkowe kryteria (z powyższej listy) są niezbędne do rozpoznania IAI. Biorąc pod uwagę zmienną częstość występowania tych objawów, w tym fakt, że gorączka matczyna nie występuje we wszystkich przypadkach, opieramy się na podejrzeniu klinicznym z wyłączeniem innych możliwych etiologii, które mogą wyjaśnić scenariusz kliniczny, z którym się spotykamy.

nie ma ani jednego testu, który wiarygodnie przewiduje diagnozę IAI. Dostępne kryteria kliniczne nie są ani specyficzne, ani wrażliwe, co wymaga wysokiego wskaźnika podejrzeń podczas stawiania tej diagnozy., Kryteria laboratoryjne, które są stosowane w innych sytuacjach klinicznych do diagnozowania infekcji, takich jak dodatnie plamy dla organizmów lub leukocytów, znajdują się częściej niż klinicznie oczywiste zakażenia. Najlepszym, najbardziej przewidywalnym testem dla IAI jest dodatnia kultura płynu owodniowego. Ponieważ otrzymanie wyniku kultury może potrwać kilka dni, nie jest uzasadnione oczekiwanie na taki wynik przed podjęciem decyzji klinicznych.,

kryteria laboratoryjne

podobne do klinicznych kryteriów diagnozy IAI, kryteria laboratoryjne pomagają w diagnozie; jednak nie ma jednego testu, który ma zarówno wysoką czułość, jak i swoistość dla IAI.

pobranie krwi u matki

leukocytoza u matki (obwodowa liczba białych krwinek większa niż 15 000 / mm3) wspiera kliniczną diagnozę IAI. Wartość ta przekracza 80 percentyla dla prawidłowej leukocytozy w ciąży. Obecność przesunięcia lewego (tj. wzrost odsetka neutrofilów, zwłaszcza form niedojrzałych) dodatkowo wspiera diagnozę., Inne etiologie dla dużej liczby WBC u matek obejmują poród i niedawne podawanie kortykosteroidów przedporodowych. Po podaniu steroidów leukocytoza występuje w wyniku demarginacji dojrzałych neutrofili i może przekraczać 15 000/mm3 poziomu obserwowanego w przypadku prawdziwego IAI.

ocena płynu owodniowego

bezpośrednie badanie płynu owodniowego może dostarczyć ważnych informacji diagnostycznych. Amniopunkcja Przezbrzuszna jest najczęstszą techniką uzyskiwania płynu owodniowego., Inne metody uzyskiwania płynu owodniowego obejmują pobieranie przezpochwowe przez aspirację przez wewnątrzmaciczny cewnik ciśnieniowy lub przez aspirację igłową przednich wód, chociaż obie te metody są zwykle wykorzystywane tylko w protokołach badawczych. Po zebraniu płynu owodniowego zalecamy zamówienie następujących badań:

stężenie glukozy. Najbardziej specyficzny szybki test do przewidywania dodatniej Kultury płynu owodniowego. Wartość 5 mg/dL lub mniejsza ma dodatnią wartość prognostyczną wynoszącą 90%, a wartość 20 mg/dL lub większa ma ujemną wartość prognostyczną wynoszącą 98%., Przy wartościach pośrednich (14-15 mg/dL) prawdopodobieństwo dodatniej Kultury płynu owodniowego wynosi 30-50%. Przy skrajnych wartościach (bardzo niskich lub bardzo wysokich) ten test jest bardzo przydatny do przewidywania IAI, podczas gdy w strefie dwuznacznej (6-19 mg / dL) wynik ten w połączeniu z innymi testami diagnostycznymi i/lub obrazem klinicznym doprowadzi do postawienia właściwej diagnozy.

plama grama. Obecność jakichkolwiek bakterii i leukocytów jest podejrzana o zakażenie.

liczba komórek. Białe krwinki są podejrzane dla IAI., Często wynik liczby komórek wyświetli całkowitą liczbę komórek i procent komórek nabłonkowych. Aby obliczyć liczbę WBC, odjąć % komórek nabłonkowych od 100%, aby obliczyć %WBC, a następnie wielokrotność tego % razy komórek całkowitych.

Kultura, w tym mykoplazma i Ureaplasma. Złotym standardem diagnozowania IAI jest dodatnia kultura płynu owodniowego, choć nie jest praktyczna do stosowania w ostrych sytuacjach klinicznych ze względu na czas oczekiwania na wyniki. Informacje te są przydatne do potwierdzenia diagnozy i pomocy w opiece nad noworodkiem.

interleukina-6., Cytokina immunostymulująca i kluczowy mediator odpowiedzi gospodarza płodu na infekcję jest bardziej wrażliwym i specyficznym testem niż płyn owodniowy glukoza i plama gramowa; jednak zazwyczaj nie jest dostępny w warunkach klinicznych.

wyniki badań USG

wyniki badań USG „szlamu” lub obecności swobodnie pływającego materiału hiperechogenicznego w płynie owodniowym w pobliżu szyjki macicy były związane z klinicznym IAI., Ten „szlam” często przypomina ropę, gdy aspiruje się w amniotomii igłowej, a przez plamę grama wykazuje agregację komórek nabłonkowych i białych krwinek, a także bakterii. W obecności osadu zwiększa się częstotliwość zarówno klinicznego IAI, jak i spontanicznego porodu przedwczesnego.

W tym scenariuszu mamy niski próg do wykonania amniopunkcji diagnostycznej.

kryteria laboratoryjne w łożysku

zaleca się wysłanie łożyska do patologii do oceny., Ocena patologiczna, która obejmuje badanie pępowiny, łożyska i błon może zidentyfikować niemowlęta narażone na zakażenie, z naciekiem leukocytów jest najczęstszym stwierdzeniem histologicznym odnotowanym. Jednak zapalenie łożyska i (lub) zapalenie błony śluzowej często występuje w przypadku braku klinicznych objawów zakażenia u matki lub noworodka.

leczenie

leczenie klinicznego zapalenia kosmówkowo-jamistego obejmuje podawanie i podawanie antybiotyków. Po postawieniu diagnozy IAI należy rozpocząć antybiotykoterapię., Szybkie rozpoczęcie antybiotyku, w porównaniu do opóźniania antybiotyków do natychmiastowego leczenia poporodowego, skutkuje znaczącym zmniejszeniem bakteriemii noworodków i posocznicy noworodków z kolejnymi krótszymi dniami hospitalizacji noworodków. Dla matki szybka antybiotykoterapia skutkuje zmniejszeniem pobytu w szpitalu, niższą średnią temperaturą po porodzie i mniejszą liczbą dni gorączkowych po porodzie.

preferujemy następujący schemat antybiotyków dla IAI: Ampicylina 2 gm IV co 6H plus gentamycyna 1,5 mg/kg IV obciążenie, a następnie 1,0 mg/kg IV co 8h., Jeśli cesarskie dostawy, dodać klindamycyny 900 mg IV co 8h

alternatywne opublikowane Schematy obejmują ampicylina-sulbaktam 3 gm IV co 6H, klawulanat tykarcyliny 3, 1 GM IV co 4H i cefoksytyna 2 gm IV co 6H.

istnieje wiele opublikowanych zaleceń dotyczących czasu trwania antybiotykoterapii po porodzie. W niektórych ośrodkach antybiotyki o szerokim spektrum działania, niezależnie od sposobu porodu, są kontynuowane do czasu, aż pacjent jest gorączkowy przez 24 godziny., W innych ośrodkach antybiotyki są przerywane po porodzie pochwy (z myślą, że „ropień został osuszony”) i kontynuowane przez 24 godziny po porodzie cesarskim.

inny schemat leczenia obejmuje jedną dodatkową dawkę antybiotyku o szerokim spektrum działania po porodzie. W naszym centrum, opowiadamy się za pierwszym podejściem (kontynuacja antybiotyków o szerokim spektrum działania, aż pacjent jest gorączką przez 24 godziny po porodzie)., Bez względu na to, jaki schemat jest stosowany, ryzyko poporodowego zapalenia błony śluzowej macicy zbliża się do 10% w tej populacji i nie powinno być niski próg, aby ponownie uruchomić antybiotyki po porodzie, jeśli pacjent stanie się gorączką.pomimo wyższego wskaźnika porodu cesarskiego wśród kobiet, u których zdiagnozowano IAI, obecność IAI nie jest sama w sobie powodem do podjęcia porodu brzusznego. Cesarskie cięcie powinno być zarezerwowane dla standardowych wskazań położniczych.

wskaźnik porodu cesarskiego wśród kobiet, u których zdiagnozowano IAI w porodzie, w niektórych badaniach zbliża się do 45%., Wskaźnik ten, około dwa do trzech razy wyższy niż w populacji ogólnej, jest spowodowany selekcją pacjentów (większość przypadków występuje u kobiet z rozpoznaną dystocją, a dystocja jest czynnikiem ryzyka zarówno dla IAI, jak i porodu cesarskiego) oraz słabą odpowiedzią na oksytocynę u kobiet z IAI.

powikłania

do tradycyjnych powikłań IAI należą: posocznica u matki, posocznica u noworodka, zapalenie płuc u noworodka, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych u noworodka i zgon u noworodka., Ostatnie badania wskazują, że powikłania IAI powinny zostać rozszerzone o leukomalację okołoodbytniczą, porażenie mózgowe, RDS i inne uszkodzenia narządów końcowych.

istnieje wiele powikłań macierzyńskich i noworodkowych IAI. Należy mieć wysoki wskaźnik podejrzeń, zwłaszcza w ciąży przedwczesnej, do diagnozowania IAI. Amniopunkcja powinna być stosowana wybiórczo, a antybiotyki o szerokim spektrum działania powinny być rozpoczęte w momencie rozpoznania. Czas i trasa dostawy powinny być określone przez standardowe praktyki położnicze.,

Bakteriemia występuje tylko u 2-6% kobiet. Występuje zwiększona częstość porodu cesarskiego z towarzyszącymi problemami z odzyskiwaniem (dłuższy pobyt w szpitalu, zwiększony ból) związanymi z operacją jamy brzusznej. Ponadto IAI jest istotnym czynnikiem ryzyka atonii macicy, potrzeby transfuzji krwi, ropnia miednicy mniejszej i septycznego zakrzepowego zapalenia żył miednicy.

noworodek: u noworodka występuje zwiększone ryzyko powikłań w okresie wcześniactwa., Ryzyko wystąpienia RDS i jakiejkolwiek diagnozy infekcji noworodka jest wyższe, gdy noworodek rodzi się u kobiety, u której zdiagnozowano IAI. Ponadto drgawki i 5-minutowe wyniki Apgar wynoszące 3 lub mniej są znacznie wyższe w Warunkach IAI. Wynik noworodka jest lepszy, gdy niemowlę waży> 2500 gm, antybiotyki są podawane w porodzie, a E. coli i paciorkowce grupy B nie znajdują się w płynie owodniowym.

jakie są dowody na konkretne zalecenia dotyczące postępowania i leczenia

Leczenie ostrego zapalenia błony śluzowej nosa (ang. acute chorioamnionitis)., Am J Obstet Gynecol. vol. 136. 1980. pp. 701-13.

Gibbs, RS, Dinsmoor, ER, Newton, RS. „A randomized trial of intrapartum versus immediate postpartum treatment of women with intra-amniotic infection”. Obstet Gynecol. vol. 72. 1988. pp. 823-8.

Klein, LL, Gibbs, RS. „Infection and preterm birth”. Obstet Gynecol Clin North Am. vol. 32. 2005. pp. 397-410.

Livingston, JC, Llata, E, Rinehart, E. Am J Obstet Gynecol. vol. 188. 2003. pp. 149-52.

Newton, ER. „Chorioamnionitis and intraamniotic infection”. Clin Obstet Gynecol. vol. 36. 1993. pp. 795-808.