metody

dane demograficzne

wszyscy pacjenci, którzy przeszli planową laparoskopową resekcję esicy z przetoką resekcją uchyłków CVF w latach 2014-2019 zostali zidentyfikowani w naszej perspektywicznej, jednorodnej bazie instytucjonalnej. Nie uwzględniono przypadków nagłych.,

wszyscy pacjenci przeszli przedoperacyjną kolonoskopię, tomografię komputerową i rezonans magnetyczny (MRI) w celu potwierdzenia CVF i wyeliminowania możliwości wystąpienia raka jelita grubego. U wszystkich pacjentów wykonano również cystoskopię w celu potwierdzenia drożności obu otworów moczowodu i wykluczenia nowotworu urologicznego.

dane pacjentów zostały zebrane za pomocą elektronicznych systemów dokumentacji medycznej., Dane obejmowały informacje na temat wieku, płci, wskaźnika masy ciała (BMI), wcześniejszych operacji brzucha, klasyfikacji stanu fizycznego Amerykańskiego Towarzystwa anestezjologów (Asa–PS) oraz przedoperacyjnych hematologicznych wyników zapalnych, w tym białych krwinek (WBC) i białka C-reaktywnego (CRP).

we wszystkich przypadkach strategię chirurgiczną, w tym łączny zakres resekcji ściany pęcherza, określano na podstawie wyników przedoperacyjnego badania MRI., Zdjęcia MR zostały ocenione pod kątem następujących cech: umiejscowienie przetoki na pęcherzu moczowym, drożność torebki odbytniczo-odbytniczej oraz szacowany obszar kontaktu (eCA) między esicą a pęcherzem moczowym. eCA obliczono jako iloczyn długości i szerokości między esicą a pęcherzem moczowym na dwuwymiarowych obrazach MR (rys. 1). Śródoperacyjne pomiary zainteresowania obejmowały czas operacyjny, utratę krwi, wskaźnik dodatnich testów szczelności pęcherza, rodzaj naprawy pęcherza, tworzenie stomii, powikłania i COS., Pooperacyjne pomiary zainteresowania obejmowały zachorowalność, czas usunięcia cewnika Foley ' a, długość pobytu w szpitalu, ponowne otwarcie i śmiertelność. Cewnik Foley ' a został usunięty w 7 dniu pooperacyjnym po potwierdzeniu negatywnych wyników za pomocą cystografii; jednak harmonogram został przesunięty do przodu, jeśli pacjenci tego zażądali i został opóźniony, gdy pojawiły się obawy o wyciek.

pisemną świadomą zgodę uzyskano przedoperacyjnie od wszystkich pacjentów. Protokół tego retrospektywnego badania został zatwierdzony przez Komisję Etyki Szpitala Uniwersyteckiego w Tsukuba (Nr rejestracyjny. R01–271)., Badanie jest zgodne z postanowieniami deklaracji Helsińskiej z 1964 r. (zmienionej w Brazylii w 2013 r.).

technika operacyjna

laparoskopię wykonano przy użyciu pięciu portów. Po pierwsze, esicy okrężnicy został odłączony od pęcherza za pomocą elektrokauterii. Zidentyfikowano i zachowano lewy moczowód, naczynia gonadowe, splot krezkowy dolny i splot hipogastryczny górny. U pacjentów z ciężkim stanem zapalnym wszczepiono lewe lub obustronne stenty moczowodu w celu ułatwienia identyfikacji moczowodu., Przeprowadzono resekcję przetoki, a następnie wycięcie okrężnicy esicy w standardowy sposób. Przeszczep odbytnicy wykonano za pomocą zszywacza liniowego, a próbkę pobrano przez port pępka. Zespolenia wykonywano za pomocą zszywacza okrągłego wprowadzonego per rectum, rutynowo wykonywano badanie szczelności pęcherza moczowego. Gdy wyniki były pozytywne, przeprowadzono naprawę ściany pęcherza moczowego. Gdy wyniki były negatywne, uznano je za niepotrzebne. W końcu wprowadzono drenaż miednicy.,

analiza statystyczna

dane ilościowe przedstawiono jako medianę (zakres) i porównano za pomocą testu U Manna–Whitneya. Dane jakościowe przedstawiono jako liczbę pacjentów (procent) stosujących dokładny test Fishera. Wszystkie przeprowadzone badania były dwuetapowe z poziomem istotności ustawionym na p < 0.05. Wszystkie analizy statystyczne zostały przeprowadzone przy użyciu EZR (Saitama Medical Center, Jichi Medical University, Saitama, Japonia), graficznego interfejsu użytkownika dla R (The R Foundation for Statistical Computing, Wiedeń, Austria)., EZR jest zmodyfikowaną wersją R Commandera przeznaczoną do funkcji statystycznych często wykorzystywanych w biostatystyce . Wykorzystaliśmy statystyki w sposób opisowy, zdając sobie sprawę, że przy liczbie przedmiotów nie jest możliwa solidna analiza statystyczna.

wyniki

w okresie badania u jedenastu pacjentów wykonano laparoskopową resekcję esicy okrężnicy z resekcją przetoki w kierunku uchyłkowego CVF. Charakterystyka pacjenta przedstawiono w tabeli 1. Mediana wieku kohorty wynosiła 55 lat (29-73), a 91% (10/11) pacjentów stanowili mężczyźni., Mediana BMI wynosiła 24 kg / m2 pc. (20-29 kg/m2 pc.), a większość pacjentów należała do klasy 2 lub 3 ASA–PS (łącznie 82%, 9/11). Żaden z pacjentów nie przeszedł wcześniej operacji jamy brzusznej. Jeśli chodzi o wyniki badań laboratoryjnych przedoperacyjnych, mediana WBC wynosiła 6900/µL (4300-14 000/µL), a mediana CRP wynosiła 0,64 mg/dL (< 0,03–3,93 mg/dL). Badania przedoperacyjnego MRI wykazały, że większość przetok znajdowała się na górnej powierzchni pęcherza (73%, 8/11), a nie na tylnej powierzchni., Drożność torebki odbytnicy obserwowano u 55% (6/11) pacjentów, a mediana eCA wynosiła 450 mm2 (100-1575 mm2).

wyniki śródoperacyjne i pooperacyjne

mediana czasu operacyjnego wynosiła 251 min (207-385 min), oraz mediana utraty krwi wynosiła 100 ml (0-560 ml). Proste zamknięcie ściany pęcherza wykonano u sześciu chorych (55%) z dodatnim testem szczelności pęcherza., Nie wystąpiły powikłania śródoperacyjne i nie wymagano stomii. Całkowita częstość występowania COS wynosiła 27% (3/11 pacjentów) (Tabela 1).

ogólna częstość występowania zachorowalności pooperacyjnej (stopień II lub wyższy w klasyfikacji Clavien–Dindo) wynosiła 36% (4/11 pacjentów). Zum wystąpiło u dwóch pacjentów, a ropień jelita krętego i miednicy miednicznej wystąpił u każdego z nich. Mediana czasu usunięcia cewnika Foley ' a wynosiła 7 dzień pooperacyjny (zakres 3-11), a mediana pobytu w szpitalu wynosiła 13 dni (zakres 8-21). Nie odnotowano ponownych operacji ani przypadków śmiertelnych (Tabela 1).,

przedoperacyjne czynniki ryzyka dla COS

zależność między każdą zmienną a częstością występowania COS podsumowano w tabeli 2. Jeśli chodzi o wpływ lokalizacji przetoki, przetoki pęcherza tylnego były istotnie związane z COS, podczas gdy przetoki górne nie były (3/3 vs. 0/8). Wiek, płeć, BMI, badania laboratoryjne przedoperacyjne i inne wyniki badań MRI nie były związane z COS.,

dyskusja

przeglądaliśmy nasze doświadczenia z operacjami laparoskopowymi w kierunku uchyłkowego CVF. W naszej kohorcie nie zaobserwowano poważnych zachorowań ani śmiertelności. Częstość występowania COS wynosiła aż 27%, a lokalizacja przetoki pęcherza tylnego była czynnikiem ryzyka.,

poprzednie badania wykazały, że kolektomia laparoskopowa może być bezpiecznie wykorzystana do powikłanego zapalenia uchyłków; jednak większość zgłoszeń była ograniczona przez wyjątkowo małe kohorty i wysoko wybranych pacjentów . Niedawno, duże badanie 111 kolejnych przypadków przetoki uchyłkowej z minimalnym wykluczeniem został zgłoszony przez Martinolich et al. ., Chociaż nie odnosiły się one do klasyfikacji Clavien-Dindo i innych przetok uchyłkowych, w tym przetok kolowaginalnych, koloenterycznych, okrężnicowych i kolokolonicznych, które zostały włączone do ich kohorty, ogólna częstość występowania powikłań pooperacyjnych wynosiła 26,4%. W naszym badaniu, chociaż ogólna częstość zachorowań pooperacyjnych wynosiła aż 36%, Wszystkie nie były wyższe niż stopień II klasyfikacji Clavien–Dindo w przypadku ciężkich powikłań. Na podstawie tych wyników można stwierdzić, że operacja laparoskopowa w kierunku uchyłkowego CVF jest bezpieczna i wykonalna.,

kilka małych retrospektywnych badań przetok uchyłkowych donosiło, że częstość występowania COS waha się od 0 do 50%, a pacjenci z przedoperacyjnym rozpoznaniem CVF byli najbardziej narażeni na COS. Ostatnie badania na temat CVF przez Badic et al. i Martinolich i in. odnotowano współczynniki zachorowalności COS wynoszące odpowiednio 43% i 42%, porównywalne z naszym wskaźnikiem 27%. Podczas operacji laparoskopowych ogólnie, wcześniej zgłaszane czynniki ryzyka COS obejmowały podeszły wiek, płeć męską, wysokie BMI i wcześniejsze operacje brzucha ., W szczególności przetoki uchyłkowe wykazywały silne zapalenie lub zwłóknienie, utrudniając bezpieczne rozwarstwienie lub wizualizację moczowodu jako najczęstszą przyczynę COS . W naszym badaniu, chociaż wiek, BMI i poprzednie operacje brzucha nie były znacząco skorelowane z COS, może to być po prostu konsekwencją małej wielkości próbki. Zaproponowaliśmy trzy nowe funkcje MRI jako przedoperacyjne czynniki ryzyka COS I okazało się, że lokalizacja przetoki na pęcherzu wydaje się korelować z COS., Badanie to nie wykazało, że drożność torebki odbytniczo-odbytniczej i eCA ma znaczącą korelację z COS ze względu na małą wielkość próbki; uważa się jednak, że COS nie zawsze jest pod wpływem czynnika ryzyka. Konieczne będzie zidentyfikowanie większej liczby przypadków i dalsze zbadanie tego tematu.

zgodnie z opisem Engledowe et al. , małe przetoki z towarzyszącym zapaleniem ściany pęcherza moczowego nie zostały formalnie zamknięte, a cewnik Foleya pozostawiono na miejscu do dekompresji przez 5-7 dni pooperacyjnych., U tych pacjentów nie stwierdzono powikłań związanych z wyciekiem moczu. W naszym badaniu nie przeprowadzono naprawy ściany pęcherza u pacjentów z ujemnym testem szczelności, a proste zamknięcie bez częściowej resekcji było wystarczające, niezależnie od wyniku testu szczelności. W rezultacie w kohorcie nie zaobserwowano pooperacyjnych wycieków moczu.

zdolność do identyfikacji poszczególnych czynników ryzyka pacjenta COS może pomóc chirurgom w wyborze tych, którzy mogą skorzystać z podstawowej otwartej operacji, tym samym potencjalnie skracając czas operacyjny, zachorowalność i koszty ., Jednak ponieważ nasze wyniki sugerowały wykonalność operacji laparoskopowej dla CVF, nie jest konieczne opóźnianie pierwotnego podejścia laparoskopowego. Konwencjonalnym problemem było to, że decyzja o COS na sali operacyjnej może być subiektywna i zależna od indywidualnych umiejętności chirurga. Tylko poprzez identyfikację obiektywnych przedoperacyjnych czynników ryzyka związanych z COS, może zapewnić niższy próg postępowania z potencjalnie nieuniknionym otwartym podejściem i może katalizować decyzję o wcześniejszym COS.,

wnioski

operacja laparoskopowa w kierunku uchyłków CVF była bezpieczna, mimo dużej częstości występowania COS. Ponadto, CVFs zlokalizowane na tylnym pęcherzu były czynnikami ryzyka COS. Wreszcie, zrozumienie czynników ryzyka COS przedoperacyjnie może być ważne, aby kierować kurs operacyjny.