Monitoring and managing cerebral perfusion pressure (CPP) is a key component of the management of traumatic brain injury (TBI). Jest łatwo mierzony, może być monitorowany w sposób ciągły, a utrzymanie CPP wystarczającego do utrzymania odpowiedniego przepływu krwi w mózgu (CBF) stanowi część wytycznych zarządzania Brain Trauma Foundation (BTF).,1

chociaż CPP był przedmiotem znaczących badań jako czynnik wpływający na wynik po TBI, istnieje niewiele dowodów z randomizowanych kontrolowanych badań na poparcie określonego celu CPP.2 tradycyjne metody ukierunkowane wyższe wartości CPP po udowodnieniu, że CPP >70 mm Hg jest związane z poprawą wyniku.3 argument przemawiający za takim podejściem opiera się na zasadzie, że autoregulacja może być zachowana, ale przesunięta w prawo po TBI, a zatem wyższy CPP jest wymagany do utrzymania odpowiedniego CBF., Zwiększenie CPP zmniejsza również ICP poprzez odwrócenie lub uniknięcie kaskady rozszerzającej naczynia krwionośne, która towarzyszy CPP na dolnej granicy autoregulacji.3 pomimo tych teoretycznych zalet, wiele badań wykazało,że wyższe CPP niekoniecznie wiąże się z korzystniejszym wynikiem,2, 4 i że interwencje mające na celu zwiększenie MAP i CPP, takie jak podawanie dużych objętości płynów i inotropów/leków wazopresyjnych, nie są pozbawione ryzyka.,5,6 obecne wytyczne konsensusu z BFT zalecają utrzymanie CPP w zakresie od 50 do 70 mm Hg, z dowodami na niekorzystne skutki, jeśli jest niższa lub wyższa.1 coraz częściej przyjmuje się,że wartości CPP po TBI są najlepiej dostosowywane indywidualnie, a nie zarządzane do ogólnego pojedynczego progu, 7 z wartościami docelowymi identyfikowanymi przez multimodalny monitoring mózgu, w tym pomiar statusu autoregulacyjnego, napięcia tlenu w tkance mózgowej i metabolizmu mózgowego.,8 wskaźników mózgowej rezerwy autoregulacyjnej, w tym reaktywność ciśnienia mózgowo-naczyniowego, można wykorzystać do identyfikacji „optymalnego” CPP, gdy zdolność autoregulacyjna jest maksymalna.9

niezależnie od preferowanego podejścia do zarządzania CPP, dokładny pomiar CPP jest warunkiem wstępnym. Jest rzeczą oczywistą, że monitorowanie fizjologiczne w stanie krytycznym musi być przeprowadzane w dokładny i spójny sposób, ale pomiar mapy, w kontekście obliczania CPP, nie otrzymał wiele uwagi., Chociaż międzynarodowe wytyczne zalecają wartości docelowe dla CPP, pomiar ciśnienia krwi, który bezpośrednio wpływa na obliczone wartości CPP, nie jest opisany.1,10

ciśnienie napędzające przepływ krwi w większości narządów jest różnicą między ciśnieniem tętniczym i żylnym. CPP to ciśnienie przepuszczające krew przez naczynie mózgowo-naczyniowe, a zatem różnica między ciśnieniem dopływu (tętnicy mózgowej)i wypływu., Ponieważ mózg znajduje się w sztywnej obudowie, a mózgowy układ żylny jest ściśliwy, a gdy zwinięty działa jako rezystor Szpaka, jego ciśnienie odpływowe jest wyższe niż ciśnienie wewnątrzczaszkowe lub mózgowe.Ciśnienie odpływowe w mózgowym łożu żylnym (tj. w żyłach korowych lub mostkowych) jest trudne do zmierzenia, ale przybliża się do ICP. Z tych powodów CPP jest określana w praktyce klinicznej jako różnica między MAP A średnim ICP.,2

w ogólnej intensywnej terapii, MAP jest najczęściej mierzony na poziomie prawego przedsionka (RA) za pomocą linii środkowej pachowej na poziomie 4.przestrzeni międzyżebrowej, jako zerowego punktu odniesienia dla przetwornika tętniczego. Zapewnia to najbardziej poprawne określenie ciśnienia tętniczego krwi i jest równoważne ciśnieniu mierzonemu za pomocą standardowych technik sfigmomanometru.Jednak definicja CPP, po raz pierwszy opisana przez Nielsa Lassena w 1959 roku, opiera się na „ciśnieniu tętniczym mierzonym na poziomie głowy” (tj., poziom śródmózgowia za pomocą tragusa ucha jako zewnętrznego punktu odniesienia).13 ma to kluczowe znaczenie, ponieważ większość pacjentów z TBI jest zarządzana z uniesieniem głowy, a poziom przetwornika ciśnienia tętniczego wpłynie na zmierzoną mapę, a tym samym CPP.12 w pozycji leżącej z głową w pozycji neutralnej tragus ma mniej więcej taką samą wysokość jak RZS, a przy obliczaniu CPP u pacjenta leżącego na plecach uzasadnione jest założenie, że mapa na poziomie serca i mózgu jest identyczna., Jednak gdy głowa jest podniesiona ponad serce efekty hydrostatyczne oznaczają, że ciśnienie tętnicze krwi mózgowej, zostanie zmniejszone o wielkość zależną od kąta podniesienia i odległości między punktami odniesienia RA i mózgu. Aby dokładnie obliczyć CPP w takich okolicznościach punkty pomiarowe dla MAP i ICP powinny być takie same (tj. na poziomie mózgu).7

implikacje stosowania RA zamiast mózgu do kalibracji poziomu mapy podczas pomiaru CPP są znaczące., U pacjenta z uniesieniem głowy o 30 stopni i odległością serca od głowy o 30 cm, różnica zmierzonych poziomów MAP i CPP wyniesie do 11 mm Hg w zależności od miejsca skalibrowania przetwornika ciśnienia krwi.Różnice między pomiarami CPP wynikającymi z różnych poziomów pomiaru ciśnienia krwi nasilają się przy różnych kątach uniesienia głowy oraz u wysokich pacjentów., Na przykład, u pacjentów, u których głowa łóżka jest podwyższona do 50 stopni, pomiar ABP na poziomie serca powoduje obliczony CPP, który jest do 18 mm Hg wyższy w porównaniu z pomiarem ciśnienia krwi w tragusie ucha.15,16 w rezultacie odczyt CPP wynoszący 60 mm Hg uzyskany z ABP mierzonym na poziomie serca może faktycznie reprezentować „prawdziwy” CPP < 45 mm Hg., Jest to niższe niż minimalne zalecane przez BTF i może potencjalnie powodować znaczące ryzyko hipoperfuzji i niedokrwienia mózgu pomimo wyświetlonej wartości CPP, która jest „normalna”.7

od najwcześniejszych dni neuroanestezji ciśnienie krwi jest rutynowo mierzone na poziomie mózgu podczas zabiegów wykonywanych w pozycji siedzącej i „zerowane” podczas zmian pozycji.,Zaskakujące jest zatem, że praktyka ta nie przełożyła się na oddział neurointensywny, gdzie praktyka kliniczna w odniesieniu do pomiaru ciśnienia krwi podczas obliczania CPP jest tak bardzo zróżnicowana.14,18,19 prawie 20 lat temu Nates i współpracownicy 19 podkreślili, że chociaż pacjenci z TBI byli rutynowo leczeni w pozycji głowy 30°, w ponad 95% badanych Australijskich i nowozelandzkich oddziałów intensywnej terapii, przetwornik ciśnienia tętniczego został skalibrowany na poziomie tragusa tylko w 10%., Europejskie badanie praktyki klinicznej wykazało, że 62% respondentów skalibrowało przetwornik ciśnienia krwi na poziomie serca u pacjentów z TBI, a 36% na poziomie głowy.Jedna jednostka miała inną procedurę w zależności od zmierzonego ICP; wstępną kalibrację przeprowadzono na poziomie serca, ale zmieniono ją na kalibrację na poziomie głowy, jeśli ICP wzrósł powyżej 20 mm Hg. Ostatnie badanie praktyki klinicznej wśród członków Towarzystwa Opieki Neurokrytycznej (241 odpowiedzi, 14.,Wśród wszystkich respondentów 59% (142 z 241) mierzyło CPP w odniesieniu do RZS i 41% (99 z 241) w odniesieniu do tragus.18 jednakże, MAP został zmierzony na poziomie RZS w 74% i na poziomie tragus w 16% z 31 Z 34 United Council for Neurologic Subspecialties akredytowanych oddziałów neurointensywnej opieki w USA.,18 niektórzy respondenci z tej samej instytucji udzielili sprzecznych odpowiedzi, a autorzy spekulowali, że budzi to obawy co do tego, czy lekarze, którzy podejmują decyzje oparte na CPP, rozumieją, w jaki sposób mierzy się CPP u swoich pacjentów, a także doceniają konsekwencje niewłaściwego wykonania tego zadania.

biorąc pod uwagę różnice w praktyce klinicznej, obecne wytyczne dotyczące zarządzania CPP po TBI opierają się również na dowodach z badań, w których wykorzystano różne punkty odniesienia do pomiaru ciśnienia krwi., Niedawny przegląd narracyjny nie był w stanie określić, w jaki sposób mapa została zmierzona w obliczeniach CPP w 50% z 32 powszechnie cytowanych badań zarządzania kierowanego CPP.W 16 badaniach, w których można było ustalić metodę pomiaru ciśnienia krwi, MAP odnosił się do RZS u 62%, zwiększając możliwość niedoszacowania rzeczywistego CPP w tych badaniach. Warto zauważyć, że ABP mierzono na poziomie RZS w dwóch badaniach, które opisują gorsze wyniki, gdy CPP jest poniżej 60 mm Hg.,20,21 ponieważ uniesienie głowy o 30-50° jest częste po TBI, niezmierzone, ale prawdopodobnie klinicznie istotne różnice w CPP (do 18 mm Hg) związane z metodą pomiaru MAP mogą częściowo wyjaśniać niepowodzenie randomizowanych kontrolowanych badań klinicznych w wykazaniu korzyści z terapii kierowanej CPP.22 istnieje zatem pilna potrzeba ujednolicenia praktyk pomiarowych CPP.

Neuroanesthesia Society of Great Britain and Ireland (NASGBI) oraz Society of British Neurological Surgeons (SBNS) wydały ostatnio wspólne stanowisko dotyczące obliczania CPP w zarządzaniu TBI., Zalecają, aby mapą używaną do obliczania CPP było średnie ciśnienie tętnicze mózgu szacowane na poziomie środkowego dołu czaszki, które może być przybliżone przez „pozycjonowanie (zerowanie) przetwornika tętniczego na poziomie tragusa ucha”.23 zaleca się również ponowne ustawienie przetwornika tętniczego, tak aby pozostał na poziomie tragusa, po zmianach w uniesieniu głowy., Pozycjonowanie (zerowanie) przetworniki tętnicze na poziomie serca podczas CPP oparte zarządzanie TBI jest odradzane, a ośrodki pragnące kontynuować tę praktykę są zachęcani do włączenia wyraźnych wskazówek w swoich protokołach zarządzania o tym, jak to podejście może wpływać na mierzone CPP i wynikające z tego ryzyko jego niedoceniania.

stanowisko NASGBI i SBNS należy przyjąć z zadowoleniem jako pierwszą próbę standaryzacji pomiarów CPP przez organizacje zawodowe. UK neuroscience jednostki powinny niezwłocznie włączyć swoje zalecenia., Jest również nadzieja, że jego publikacja doprowadzi do rozwoju i przyjęcia międzynarodowej standaryzacji metod pomiarowych CPP, nie tylko w praktyce klinicznej, ale także w badaniach klinicznych.

Deklaracja zainteresowania

M. S. jest byłym prezesem Neuroanesthesia Society of Great Britain and Ireland.

finansowanie

M. S. jest częściowo finansowane przez Uclh National Institute for Health Research Biomedical Research Centre.