rozmiar bronchoskopu lub cewnika. Bronchoskopy są dostępne w stałych rozmiarach, dlatego dla dzieci o różnych rozmiarach pobierane są różne proporcje dolnych dróg oddechowych dla danej objętości płukania. Zastosowanie małego bronchoskopu (np. 3.,6 mm średnicy zewnętrznej) spowoduje płukanie bardziej obwodowej części płuc u starszego i większego dziecka niż u małego dziecka. Ponadto zaobserwowano, że zaklinowanie wąskiego bronchoskopu u większego dziecka wiąże się z mniejszą objętością odzysku (być może z powodu dystalnego zapaści dróg oddechowych) (18).
w ślepych balach niepronchoskopowych stosowany cewnik ma wąską średnicę zewnętrzną (np. 8,5 mm o średnicy zewnętrznej 2,6 mm), pozwalającą na zaklinowanie w bardziej dystalnych drogach oddechowych w porównaniu z obecnie dostępnymi bronchoskopami światłowodowymi., Rozmiar cewnika był różny w zależności od wymiarów rurki dotchawiczej (ETT) (wskaźnik 6F dla < 3,5 ETT, wskaźnik 7F dla 3,5 ETT, wskaźnik 8F dla > 3,5 do 5 ETT i wskaźnik 10F dla > 5,5 ETT), a więc z rozmiarem dziecka (15, 16).
gdy bronchoskopowe klinowanie występuje centralnie, może to spowodować BAL ze zwiększonym odsetkiem neutrofilów, ale z mniejszą liczbą makrofagów (7, 9, 12, 13).
objętość zaszczepionego płynu., Objętość zaszczepionego płynu może być różna w celu skorygowania wielkości pacjenta i wahała się od 0,5 do 3 ml/kg mc.w różnych badaniach. Ratjen i Bruch (11) zasugerowali, że jeśli objętość BAL jest dostosowana do masy ciała można uzyskać stały ułamek błony śluzowej nabłonka. Zajmowali się tym za pomocą Bal dostosowane wagi 1 ml płynu płukania na kilogram masy ciała dla każdego z trzech płukania., Wykluczyli pierwszą podwielokrotność i stwierdzili, że bezwzględne stężenia zarówno mocznika, jak i albuminy (markery rozcieńczające) były niezwykle stałe w przedziale wiekowym 3-15 lat u zdrowych dzieci.
w niektórych badaniach stosowano stałą objętość, na przykład 10-20 ml niezależnie od wielkości lub masy ciała pacjenta (2, 8, 14), a w innych wykorzystano 10-15% szacowanej funkcjonalnej pojemności resztkowej., W przypadku zastosowania małej stałej objętości lub oddzielnej analizy pierwszego podwielokrotności BAL uważa się ją za „płukanie oskrzeli” pobrane głównie z przewodzących dróg oddechowych i może mieć niską całkowitą liczbę komórek i odsetek makrofagów, ale wysoki odsetek neutrofili (7, 9, 12, 13). Wiele warunków, dla których BAL jest używany do badań głównie dotyczą „dróg oddechowych,” i ta próbka oskrzeli może być ważne. Ślepa technika niebronchoskopowa wydaje się pobierać próbki zarówno proksymalnych, jak i dystalnych dróg oddechowych, przynajmniej u noworodków intubowanych (13)., Grupa Belfastów (2, 14) zastosowała technikę niebronchoskopową w celu uzyskania płynu BAL o stałej wielkości cewnika i stałej objętości płukania. Uzasadnieniem takiego podejścia było to, że u mniejszych dzieci cewnik klinowałby się bardziej proksymalnie, a Stała objętość płukania byłaby proporcjonalnie większa, podczas gdy u większych dzieci cewnik klinowałby się bardziej obwodowo, wymagając mniejszej objętości, aby dostarczyć podobną próbkę płynu oddechowego. Zostało to potwierdzone przez brak związanych z wiekiem różnic w wartościach komórkowych., U bardzo małych dzieci rzeczywista całkowita objętość odzyskana nawet po dwóch lub trzech powtarzających się wkropleniach może być niewielka i wydaje się rozsądne, aby zachować całą próbkę do analizy.
Zazwyczaj odzyskuje się 20-60% płynu płuczącego. W niektórych badaniach zaszczepiona objętość płynu została natychmiast zasysana (2, 7, 8, 10, 12, 14), podczas gdy w innych badaniach nastąpiła krótka przerwa z dłuższym czasem przebywania (13)., Zwiększenie czasu oczekiwania będzie miało wpływ na badania współczynników rozcieńczenia w przypadku stosowania metody rozcieńczania mocznika, ponieważ metoda ta opiera się na założeniu, że mocznik będzie się dyfundował niezależnie od przepuszczalności naczyń lub aktywnych mechanizmów transportu. Dlatego mocznik powinien mieć takie samo stężenie w nabłonkowym płynie okładzinowym (ELF), jak w osoczu i poprzez ustalenie względnego rozcieńczenia można określić dokładną objętość ELF. Jednak ograniczenia w tej metodzie zostały zasugerowane w badaniach dorosłych, gdzie sekwencyjne alikwoty (a tym samym długi efektywny czas przebywania) są wymagane do wykonania BAL., W tej sytuacji mocznik dyfunduje podczas procedury płukania i zależy od czasu przebywania płynu w płucach (19).
strona. W większości doniesień bronchoskop został zaklinowany w prawym środkowym lub lingularnym płacie, ponieważ u dorosłych dało to wysokie i jednolite odzyskiwanie płynów. Lokalizacja płukania może nie być ważna przy badaniu zdrowych dzieci (8). Nie wiemy jednak, czy dotyczy to również rzekomo rozlanych chorób płuc, takich jak astma i CLD noworodków, w których mogą występować różnice regionalne., Ponieważ jest to technika ślepa, płukanie niebronchoskopowe nie może być standaryzowane na miejscu. Uważa się jednak, że jeśli głowa niemowlęcia zostanie zwrócona w lewo, cewnik będzie klinował dystalnie do prawego oskrzeli (13, 20).
nieznany współczynnik rozcieńczenia BAL. Odzyskany płyn do płukania zawiera niewielką część ELF (ze składnikami komórkowymi i pozakomórkowymi), która jest rozcieńczana w różnym stopniu. Stopień rozcieńczenia zależy od zaszczepionej objętości, powierzchni, z którą styka się płyn płuczący, oraz czasu przebywania, z których żaden nie został znormalizowany., Markery rozcieńczalnikowe, takie jak mocznik i albumina, są uważane za niewiarygodne do korekcji rozcieńczenia ELF (21). Na stężenie mocznika w BAL wpływa czas przebywania, a w przypadku zmiany przepuszczalności nabłonka z zapaleniem dochodzi do wzrostu stężenia albumin w ELF. Jednakże, gdy płukanie wykonano niewielką stałą objętością i metodą ślepej niebronchoskopii, użycie mocznika jako markera rozcieńczającego wykazało podobny stopień rozcieńczenia w BAL u dzieci i dorosłych (14)., Ponadto Ratjen i Bruch (11) zasugerowali, że w przypadku dostosowania objętości BAL do masy ciała można uzyskać stały ułamek błony śluzowej nabłonka. Jest mało prawdopodobne, aby miało to miejsce w stanach patologicznych.
trudno jest określić, czy te różnice w technikach pobierania próbek BAL mają znaczenie praktyczne, a ten dylemat rozcieńczania może rozpraszać. Aby przezwyciężyć problem rozcieńczania, liczba każdego typu komórki może być wyrażona jako procent całkowitej liczby komórek w BAL., Ważne jest, aby rejestrować, czy liczba komórek nabłonkowych została uwzględniona przy obliczaniu odsetka innych typów komórek i czy podany odsetek jest odsetkiem białych krwinek lub całkowitej liczby komórek. Wydaje się, że niewielkie różnice w odsetkach obserwowane w badaniach prawidłowych komórkowych wartości referencyjnych w BAL u dzieci są uwzględniane przez sposób obchodzenia się z pierwszym podwielokrotnością lub „płukaniem oskrzeli” (oddzielnie lub zbiorczo) oraz przez sposób wyrażania procentowego udziału komórek.
nie ma znormalizowanej metody zgłaszania danych acelularnych., Sugerowano, że podejście semiquantitative, bez wpływu na rozcieńczenie, polega na wyrażaniu wyników płukania jako różnicowych proporcji składników względem siebie lub jako ilości na mililitr z informacjami na temat metody płukania oraz ilości wejściowych i odzyskanych (21).
jest prawdopodobne, że zarówno bronchoskopowe, jak i niebronchoskopowe metody dają podobne wyniki komórkowe BAL u zdrowych dzieci (22).
Bezpieczeństwo i kwestie etyczne. / Align = „left” / Przemijające i zwykle niewielkie działania niepożądane obejmują odwracalne niedotlenienie i przemijającą gorączkę, która jest zwykle łagodna (23)., Mimo to etycznie trudno jest uzasadnić sedację lub znieczulenie wymagane dla BAL u małych dzieci w celach badawczych. Niemniej jednak, etycznie akceptowalne metody uzyskiwania BAL fluid dla badań u dzieci zostały znalezione. Seryjny płyn TA i BAL można uzyskać z próbek ssących odzyskanych po rutynowej „toalecie” płucnej u wentylowanych noworodków i małych dzieci (13, 17). Próbki BAL zostały pobrane u dzieci zdrowych i dzieci ze stabilną astmą, które są poddawane planowym zabiegom chirurgicznym z powodu chorób pozapłucnych (2, 9-11, 15, 16)., Dodatkowe wykorzystanie próbek płukania do celów badawczych od dzieci z astmą i małych dzieci z świszczącym oddechem, CF, stridor i przewlekłym kaszlem poddanych klinicznie wskazanej bronchoskopii(3-5, 7, 8, 12).