in de spoedeisende geneeskunde zijn we als Goudlokje als het op veel dingen aankomt: We houden er niet van dat de PaO2 van een patiënt te hoog of te laag is. We houden niet van het bed te hoog of te laag als we intuberen. We maken ons zorgen als we een kalium zien dat te hoog of te laag is. Het Goudlokje principe geldt ook voor de openingsdruk op een lumbaalpunctie (LP)., Deze post zal bespreken wat de openingsdruk betekent, en een differentiële diagnose voor wanneer het te hoog of te laag is en zelfs wanneer het in het normale bereik is.
overweeg een geval waarin u een LP doet bij een patiënt met een abrupt beginnende hoofdpijn die een negatieve CT van het hoofd had. Je spijkert de LP, maar vergeet de openingsdruk te meten. Wat doe je als de cerebrospinale vloeistof (CSF) lab studies terugkomen met een champagne tap? U kunt verdere beeldvorming met een MRI, of symptomatische behandeling en observatie overwegen., In sommige gevallen kan het meten van de openingsdruk echter het verschil betekenen tussen het diagnosticeren of het missen van entiteiten zoals CSF-lekken, cerebrale veneuze trombose en idiopathische intracraniale hypertensie (IIH).
wat bepaalt de openingsdruk?
de openingsdruk (op) bij een gezond individu wordt bepaald door de productie-en drainagesnelheden van CSF. Het wordt geproduceerd uit choroide plexus in de ventrikels., Het stroomt van de laterale ventrikels door de foramina van Monro in het 3de ventrikel, en van daar naar het 4de ventrikel en uit de foramina van Luschka en Magendie in de subarachnoïde ruimte rond de hersenen en het ruggenmergkanaal. Het wordt opnieuw geabsorbeerd door de arachnoide villi in de sagittale sinus superior in het veneuze systeem waar het afvoert in de halsader. Aandoeningen die de productie, absorptie, of stroom van de CSF ontregelen kan leiden tot een verhoogde of verminderde OP. bovendien, infectie, ontsteking, en bloeding kan ook de OP te verhogen., Volwassenen hebben ongeveer 150 cc CSF, en het wordt continu geproduceerd en opnieuw geabsorbeerd met een snelheid van ongeveer 20 cc/uur. de snelle productie en accumulatie verklaart waarom patiënten met IIH meestal slechts een paar uur verlichting krijgen na een ‘therapeutische’ grote volumetap.
Wat is een normale openingsdruk?
het normale bereik voor CSF wordt in verschillende bronnen verschillend gerapporteerd, waarbij de meeste melding maken van een normaal bereik van 7-18 cmH2O bij volwassenen,1 hoewel sommigen het normale bereik 5-25 cmH2O overwegen.,2 echter, een druk >25 cmH2O of <5 cmH2O moet u zeker vragen om een bron te zoeken.
wanneer de OP te hoog is
Er zijn een aantal oorzaken voor een verhoogde OP die variëren van acute, levensbedreigende tot meer indolente:
- Meningitis: OP kan hoog zijn, vooral bij bacteriële meningitis, maar ook bij virale en schimmelmeningitis of neurosyfilis.
- idiopathische intracraniële hypertensie (IIH): voorheen pseudotumor cerebri genoemd, veroorzaakt het een verhoogde OP zonder massa laesies.,pilloma waardoor grotere CSF de productie is een zeldzame oorzaak van een verhoogd OP
Wanneer het OP is Te Laag
- Er kan een massa of een abces blokkeren uitstroom van de GSK in het wervelkanaal
- LIQUOR lekken die kunnen worden post-LP, post-traumatische, post-chirurgische of spontaan, de laatste zelden voorkomende, maar meer in het algemeen bij oudere volwassenen)
Wanneer het OP Normale
Een normale OP-kan een goed teken, maar heeft uiteraard te worden afgenomen, binnen de volledige klinische context van de geschiedenis, lichamelijk onderzoek en andere resultaten als het kan normaal zijn bij een aantal van CNS ziekten staten., Elk van de volgende aandoeningen kan een normaal CSF-OP hebben:
- aseptische meningitis
- cerebraal epiduraal abces
- normale druk hydrocefalie
- intracraniale massa ‘ s die geen invloed hebben op de CSF-flow of significant oedeem veroorzaken
- Multiple sclerose
vals-positieven
verschillende dingen kunnen de OP vals hoog maken. Als de patiënt belast of een Valsalva uitvoert, of zijn knieën strak omhoog trekt, kan dit de OP ten onrechte verhogen. ook moet de openingsdruk worden gemeten in de linker laterale decubitus positie., Het meet valselijk hoog als het gemeten wordt in de zittende positie. Er is enige controverse over de vraag of body mass index (BMI) bijdraagt aan een hogere OP. Er lijkt een trend te zijn voor hogere OPs bij obese patiënten, maar het verschil is klein en niet statistisch significant.3
valse negatieven
als patiënten hyperventileren, kan dit leiden tot een lagere OP.4 patiënten die gedehydrateerd of hypotensief zijn kunnen ook een verminderde OP hebben. dit is niet echt een vals negatief, omdat het een echte lage OP is., Echter, het is laag vanwege een ander systemisch probleem, en niet een specifieke CZS-aandoening.
wanneer hebt u een head CT nodig voor een LP?
de LP is nuttig voor het diagnosticeren van meningitis, subarachnoïdale bloedingen en andere auto-immuunziekten of inflammatoire aandoeningen. Echter, de LP zal uiteraard niet geschikt zijn voor het diagnosticeren van een hersenmassa, een beroerte, of een schedelfractuur. In het algemeen, wanneer u vermoedt een van deze op basis van de geschiedenis en fysieke, de patiënt moet de juiste beeldvorming eerst., Hier is een snel ezelsbruggetje voor patiënten bij wie u een CT moet overwegen voor een LP, met het acroniem “TAP like”.
- Trauma
- Leeftijd > 60
- Papiloedeem (of een ander teken van verhoogde ICP)
- Veranderde mentale status
- Inbeslagneming
- Immuungecompromitteerde (HIV/AIDS)
- Focale neurologische tekorten zoals hemiparese of nieuwe anisocorie, dat kan een teken zijn van dreigende inklemming, meestal gepaard met ernstige veranderde mentale status.,
als de patiënt een duidelijke oorzaak heeft van zijn symptomen op CT, zoals een massa, hematoom, fractuur of abces, kan de LP worden uitgesteld als de bevindingen de klinische voorgeschiedenis verklaren. Als ze tekenen van middellijn verschuiving, obstructieve hydrocephalus, of cerebraal oedeem, dan moet een LP worden vermeden.
samenvatting en aanbevelingen
- meet altijd de openingsdruk bij het uitvoeren van een LG. Als je dat niet doet, kan dat betekenen dat je een aanwijzing voor de diagnose mist.
- neem de openingsdrukwaarde op in uw dataset om de oorzaak van de symptomen van een patiënt te bepalen.,
- onthoud de TAP als een ezelsbruggetje om te helpen onthouden of een head CT nuttig kan zijn voor de LP.,
Top image 5
- Bio
- Latest Posts
Assistant Professor
Assistant Residency Director
University of North Carolina
@clshenvi
Laatste berichten door Christina Shenvi, MD PhD (zie all)
- Banishing Druk: Deel 3 – juli 17, 2020
- banishing druk: deel 2 – juli 3, 2020
- banishing druk: deel 1 – juni 26, 2020