twee dagen na de infusie van rituximab nam haar spiertonus af, wat leidde tot lagere intraveneuze doses benzodiazepine. Na de tweede dosis, 15 jaar later, verdroeg ze orale diazepam zonder spasmen. Deze patiënt vertoonde klinische verbetering, maar in tegenstelling tot andere meldingen blijven anti-GAD titers stijgen ondanks rituximab. De auteurs suggereerden dat de anti-Gad antilichaamtiter geen verband kan hebben met de klinische presentatie van de ziekte., Baker et al. (2005) casus report een 41-jarige met een diagnose van SPS die als spoedgeval in het ziekenhuis is opgenomen met langdurige en pijnlijke extensorspasmen die de nek, rug, armen en benen aantasten. Ze was al een paar maanden aan bed gebonden. De reguliere medicatie omvatte baclofen 40 mg tds, natriumdantroleen TDS, fentanyl 25 mg pathologie tweemaal per week, en tot 80 mg parenteraal diazepam per dag, tot 25 mg diamorfine. Anti-GAD antilichamen waren positief., Antispasmolytica en verschillende ziektemodificerende behandelingen werden in de loop van het jaar zonder opmerkelijk voordeel uitgeprobeerd. Tijdens deze ziekenhuisopname kreeg ze rituximab. vijftien dagen na de infusie van rituximab begon de stijfheid te verdwijnen en de patiënt kon zichzelf voor het eerst in meer dan twee jaar douchen. Anti-GAD titers werden 17 dagen na de behandeling niet detecteerbaar. Na de zesde week werd ze opnieuw opgenomen en behandeld met een andere kuur rituximab en mycofenolaatmofetil. Haar conditie verbeterde en was in staat om te staan en te lopen met hulp, zitten en douchen., Dit rapport wordt beschouwd als het eerste van het succesvolle gebruik van rituximab bij de behandeling van SPS.

Table3: Studies ter beschrijving van het gebruik van rituximab in SPS

SPS, Stiff-person syndrome; Gad, glutaminezuur decarboxylase; CSF, cerebrospinale vloeistof; TDS: driemaal daags; bd: tweemaal daags.

Er is een gebrek aan bewijs om vast te stellen of rituximab de symptomen en uitkomsten van patiënten met SPS verbetert., Hoewel de case reports en brieven aan de redactie voordeel lieten zien bij de beschreven patiënten, toonde de placebogecontroleerde gerandomiseerde studie, een zeer complexe studie, geen statistisch significant verschil aan. Het is belangrijk om in overweging te nemen dat zelfs als de serie het grootste onderzoek in SPS in het klinische onderzoek vertegenwoordigt, het aantal betrokken patiënten nog steeds klein kan zijn. Meer onderzoek lijkt cruciaal te zijn om te bepalen of de anti-B-cel agenten nuttig zijn of niet.

Tacrolimus

twee patiënten met niet succesvolle behandeling van andere modaliteiten werden behandeld met tacrolimus., Tacrolimus behoort tot dezelfde klasse van geneesmiddelen als cyclosporine (calcineurineremmer), maar is krachtiger. Tacrolimus remt de activiteit van T-cellen . Aan het begin van de behandeling hadden beide patiënten spierstijfheid, spasmen en titters van hoge Gad-antilichamen. De eerste patiënt werd behandeld met tacrolimus en intraveneus Ig. De tweede patiënt werd behandeld met prednison en tacrolimus. De symptomen van de patiënten verbeterden na vier weken en de antilichaamtitters namen af. Het mechanisme waardoor tacrolimus interageert is zeer interessant., Tacrolimus verlaagt de spiegels van IL-2, Wat de functie van de T-helper cellen verstoort. Als de T-helpercellen hun functie kunnen uitvoeren, zal er minder activering van B-cellen zijn om antilichamen te produceren.

interessant is dat tacrolimus ook een neuroprotectief effect lijkt te hebben . Op dit moment zijn er meer aanwijzingen voor werkzaamheid van rituximab ten opzichte van tacrolimus. We kunnen op dit moment de voorkeur geven aan rituximab boven tacrolimus. Nieuwe studies kunnen ons perspectief in de toekomst echter veranderen.

intraveneuze Immunoglobulinetherapie

de belangrijkste behandeling van SPS is de beheersing van symptomen., Patiënten met ernstige of onbevredigende symptomen moeten immunomodulatoren, zoals IVIG, anders dan conventionele therapieën starten . In een dubbelblind, placebogecontroleerd onderzoek werd tweemaal daags 2 g / kg IVIG gebruikt gedurende drie maanden versus een half normale zoutoplossing als placebo. Drie maanden na het einde van de kuur werden de patiënten beoordeeld op basis van het aantal stijve gebieden. Van de 16 patiënten in het onderzoek kregen er zes IVIG en vertoonden er een significante verbetering van de geteste klinische parameter., Patiënten konden lopen zonder hulp, stopte met vallen, stak de straat over, en er werden geen spasmen opgemerkt tijdens huishoudelijke activiteiten.

bovendien vertoonden de patiënten in de placebogroep geen significante veranderingen; na toediening van IVIG verbeterden deze patiënten echter significant, maar verslechterden zij na de placebo. In termen van veiligheid was IVIG veilig en effectief, zoals klinische resultaten aantoonden . Ook werd in één cross-over studie IVIG gedurende drie maanden vs.placebo gebruikt. De studie werd gevolgd door een wash-out periode van één maand en vervolgens drie maanden therapie met een alternatief regime., Patiënten onder het IVIG-regime hadden lagere stijfheidsscores dan de placebogroep. Het IVIG-regime was veilig en had ook meer werkzaamheid ten opzichte van de placebogroep. De verbeteringsduur van de IVIG-therapie bedroeg zes weken tot één jaar.

bovendien was er een daling van de IgG-titers (anti-GAD), zoals niet het geval was in de placebogroep. De anti-GAD-spiegels correleerden niet met de ernst van de ziekte . Een andere kleine klinische studie van zes patiënten vond dat IVIG de kwaliteit van leven van de patiënten verbetert., Deze studie toonde verbetering in pijn subscores, sociaal functioneren, geestelijke gezondheid, en energieniveau .

Plasma Exchange (plasmaferese) therapie

SPS vertoont een groot aantal resultaten; sommige patiënten reageren op de initiële behandeling, terwijl anderen niet reageren. Na het gebruik van verschillende behandelingen en de patiënten blijven er niet in slagen om te verbeteren, plasma exchange therapie zou een andere optie. Niettemin zijn tegenstrijdige resultaten voortgekomen uit de therapie met plasmaferese . Plasmaferese wordt meestal uitgevoerd in één cyclus met vijf sessies van plasma-uitwisseling., Een studie uitgevoerd door Casa-Fages et al. er werden twee patiënten gevonden die reageerden op de therapie en eerder onvoldoende reageerden op andere therapieën. Ondanks verbeteringen in de symptomen van beide patiënten blijven de anti-GAD-spiegels na de behandeling verhoogd .

Er wordt gesuggereerd dat het therapeutisch effect van plasmaferese gerelateerd is aan de eliminatiecomponent van het immuunsysteem. Onder hen zijn de aanvullingen, cytokines of andere modulerende componenten van het immuunsysteem . Een andere casusreeks toonde de werkzaamheid van plasmaferese op korte termijn aan bij patiënten met refractaire behandeling voor IVIG ., In een klinische studie met 10 patiënten met SPS zetten zes patiënten de behandeling chronisch op poliklinische basis voort. Drie patiënten hebben echter een volledige remissie van hun symptomen, terwijl zeven patiënten de symptomen slechts gedeeltelijk verlichten . Studies suggereren dat plasma-uitwisseling nuttig kan zijn als adjuvante therapie, voornamelijk bij patiënten zonder IVIG-behandelingsrespons. In een acute en langdurige setting, zoals ademhalingsdepressie, kan plasmaferese het leven van de patiënt redden, hoewel met variabele respons .,

vaststelling van een behandelingsprotocol

We stellen voor te beginnen met benzodiazepinen omdat een deel van de SPS criteria de verbetering van de symptomen met benzodiazepine is en ook de oudste behandeling is. Dus benzodiazepines zijn zowel nuttig voor therapie als diagnose .

we raden aan LEV en pregabaline toe te voegen of over te schakelen als eerstelijnsbehandeling. Beide geneesmiddelen hebben lage toxiciteitsniveaus en bewezen effectiviteit bij patiënten met SPS . Als de tweede lijn, raden wij orale baclofen als de symptomen niet verbeteren., We raden aan om immunotherapie of intrathecale baclofen te proberen als de refractaire symptomen aanhouden . Propofol dient als overbruggingsbehandeling te worden gebruikt wanneer de patiënt refractaire symptomen heeft en verwacht over te schakelen op een meer permanente therapie, waarbij propofol als kortetermijnbehandeling van de symptomen wordt gebruikt . Met betrekking tot immunotherapie bespraken we vier beschikbare opties: rituximab, tacrolimus, plasma exchange therapie en IVIG.

benzodiazepinen blijven de geprefereerde eerstelijnsbehandeling. Nochtans, kan immunotherapie als tweedelijnstherapie worden gebruikt toe te schrijven aan de bijwerkingen., We kunnen beginnen met rituximab omdat er minder studies met tacrolimus zijn . Stel dat één of beide behandelingen falen; in dat geval stellen we voor om te beginnen met IVIG over plasmaferese . Plasmaferese, in onze bevindingen, had gemengde resultaten vergeleken met IVIG, die consistente Effecten en verbeterde symptomen van SPS had .