artikel, zie p 874

patiënten met atriumfibrilleren die een verhoogd risico hebben op een beroerte, maar die op lange termijn geen goede kandidaten zijn voor orale anticoagulatie, kunnen baat hebben bij occlusie van het linker atriumaanhangsel (LAA). Een van deze voordelen is een verminderd risico op levensbedreigende bloedingen.1 implantatie van een LAA-afsluiter brengt echter ook risico ‘ s op korte en lange termijn met zich mee., In het bijzonder, patiënten die LAA occluder plaatsing ondergaan zijn onderworpen aan de onbedoelde gevolg van het hebben van een vreemd voorwerp in het linker atrium dat kan dienen als een nidus voor trombusvorming. Een recente observationele studie suggereerde dat het risico van apparaatgerelateerde trombus (DRT) met LAA occluder plaatsing 7% per jaar is.,2 in het geval van het Watchman–apparaat is een korte kuur (45 dagen) warfarine gevolgd door een dubbele plaatjesaggregatieremmer tot 6 maanden na sluiting van de LAA aanbevolen in het etiket dat is goedgekeurd voor de toediening van voedsel en geneesmiddelen om DRT te voorkomen voordat het apparaat volledig endothelialiseerd is.

het biologische proces en de tijd die nodig zijn voor volledige endothelialisatie van het oppervlak van een LAA-occlusieapparaat bij elke individuele patiënt zijn slecht begrepen. Bovendien zijn er belangrijke onbeantwoorde vragen over het optreden en de behandeling van DRT in de klinische praktijk., Ten eerste, is DRT geassocieerd met embolische beroerte of systemische embolie, de voorwaarde dat LAA sluiting is ontworpen om te voorkomen? Ten tweede, wanneer en bij wie is DRT het meest waarschijnlijk te vormen, en kan het worden voorkomen door het identificeren van patiënten met het grootste risico?,

In deze editie van de Omloop, Dukkipati en colleagues3 verslag over de incidentie, voorspellers, en de resultaten in verband met het DRT in 1739 patiënten van de PROTECT-AF studie (Wachter Linker Atriale Aanhangsel Systeem voor Embolische Bescherming bij Patiënten Met Atriale Fibrillatie) en de PREVALEREN onderzoek (Evaluatie van de WACHTER Linker Atriale Aanhangsel Sluiting Apparaat bij Patiënten Met Atriale Fibrillatie Versus Lange Termijn Warfarine Therapie), en de DOP (Vervolg Access Protocol) en GLB-2 (Vervolg Toegang tot de OVERHAND -Wachter Linker Atriale Aanhangsel Sluiting Technologie) registers., Op basis van 45 dagen, 6 maanden en 1 jaar transesophageale echocardiografie, vonden de auteurs dat 3,74% van de patiënten bewijs van DRT had. De meerderheid van de DRT werd 6 en 12 maanden na het staken van de orale anticoagulatie geïdentificeerd en werden behandeld met aspirine als monotherapie. Het is opmerkelijk dat 25% (n=16/65) van degenen met gedetecteerde DRT een ischemische beroerte of systemische embolie had in vergelijking met 6,8% (n=114/1674) bij degenen zonder bekende DRT (gecorrigeerde hazard ratio, 3,9; 95% BI, 2,3–6,8; P<0,001)., Twaalf van de 19 embolische voorvallen bij degenen met DRT traden op binnen 6 maanden na trombusdetectie, wat wijst op een onvolmaakt maar waarschijnlijk causaal verband.

vanwege de beperkingen van de onderzoeksopzet was er geen informatie beschikbaar over de specifieke echocardiografische kenmerken van de DRT. Of de DRT was vlak, immobiel, en gelaagd, versus zacht, mobiel, en heterogeen, zou helpen in ons begrip van het tijdsbestek voor de waargenomen DRT, en potentieel van zijn risico voor embolisatie (figuur)., We weten ook niet hoe patiënten werden behandeld en anticoagulated na de diagnose van DRT, wat zou helpen bij het begrijpen als deze gebeurtenissen waren te voorkomen met onmiddellijke erkenning. Vergelijkbaar met asymptomatische cerebrale embolie na linker atriale procedures, kunnen neurologische beeldvorming met magnetische resonantie beeldvorming in de hersenen en formele cognitieve testen van proefpersonen met DRT die werden bestempeld als het hebben van geen beroerte of embolische gebeurtenis helpen om de impact van DRT bij deze patiënten te verduidelijken.

individuele factoren geassocieerd met DRT waren de aanwezigheid van permanent atriumfibrilleren, toenemende CHA2DS2-Vascc score, Grotere LAA diameter, lagere LAA ledigingsstroomsnelheid en de aanwezigheid van hartfalen. Het is waarschijnlijk dat deze factoren markers zijn van een meer fibrotisch, immobiel atrium met een lage stroomtoestand en spontaan echocardiogram contrast in het linker atrium, wat niet werd gemeld. Het percentage DRT was consistent met eerdere grote Europese registergegevens met een cumulatieve DRT-incidentie van 2,6% na 3 maanden, 3.,7% na 12 maanden en 4,1% na 2 jaar.4-6 het is opmerkelijk dat patiënten in het Europese EWOLUTION registry (Registry on Watchman Outcomes in Real-Life Utility) meer kans hadden om naar huis te worden gestuurd op een dubbele plaatjesaggregatieremmer alleen of aspirine monotherapie na implantatie (67%). Omdat de meerderheid van de DRT langer dan 45 dagen wordt gedetecteerd, is het mogelijk dat één enkel transesofageaal echocardiogram op 45 dagen niet optimaal is, en kan het zijn dat de aanbevolen transesofageale echocardiografie surveillance moet worden uitgevoerd na het staken van de orale anticoagulatie op 4 of 6 maanden postimplantatie., Hoewel dit zinvol lijkt op basis van de beschikbare gegevens, is het een hypothese die moet worden getest.

trombusvorming op patent foramen ovale closure devices bij patiënten met cryptogene beroerte lijkt minder vaak voor te komen dan DRT op LAA occlusie devices. Patent foramen ovale occluders worden geïmplanteerd bij veel jongere en gezondere patiënten die meestal geen vasculaire ziekte, of atriumfibrilleren, en worden alleen behandeld met plaatjesaggregatieremmers na implantatie.,7 misschien is atriumfibrillatie zelf een protrombotische toestand zoals ondersteund door de associatie van permanente atriumfibrillatie met DRT in Dukkipati et al.3

procedurele factoren zullen waarschijnlijk ook een rol spelen bij de ontwikkeling van DRT. Diepe implantatie van Laa occlusie-apparaten met blootgestelde / onbedekte trabeculae, blootgesteld metaal aan de bevestigingsschroef en overmatige compressie van het apparaat dat vervorming van het oppervlak van het apparaat veroorzaakt, kunnen allemaal de kans op trombusvorming verhogen nadat de anticoagulatie is gestopt en verdere studie rechtvaardigen., De vraag blijft, is er een betere postprocedure medische regime dat het risico van DRT zou kunnen verminderen? Sommige artsen geven de voorkeur aan verlengde postimplant orale anticoagulatie voorbij 45 dagen tot 3 of 6 maanden om trombusvorming tijdens het endothelisatieproces te voorkomen. Bovendien kan het zijn dat een directe orale antistollingstherapie met een lage dosis superieur is aan een dubbele bloedplaatjesaggregatieremmende therapie tussen 45 dagen en 6 maanden na de LAA-occlusie. Nogmaals, deze strategieën moeten worden vergeleken en getest., Het onvermogen om niet-invasief een endotheliale laag weefsel te detecteren over de stofkap en bevestigingsschroef is een beperking tot meer op maat gemaakte en geïndividualiseerde therapie (figuur). Hervatten van anticoagulatie nadat DRT is gedetecteerd zou moeten helpen embolische gebeurtenissen te verminderen, maar zou hemorragische gebeurtenissen ook kunnen verhogen, vooral bij patiënten die geen goede kandidaten zijn voor orale anticoagulatie., Het is merkwaardig dat, ondanks het hoge risico karakter van deze patiënten, de overgrote meerderheid (>96%) van de patiënten na sluiting van LAA geen DRT gedetecteerd heeft bij routinematige transesofageale echocardiografie surveillance.

het tijdsverloop van hoe lang de behandeling van een DRT duurt en wanneer, of indien de orale anticoagulatie uiteindelijk weer wordt gestaakt als deze is verdwenen, is onbekend. De auteurs moeten worden geprezen voor het herzien van hun indruk, omdat zij eerder hebben gepubliceerd dat DRT niet bijzonder geassocieerd was met beroerte of embolische gebeurtenissen.,8 DRT is een uitdagend probleem, een Catch-22 met geen gemakkelijke ontsnapping, in het bijzonder, omdat het plaatsvindt in het kader van een procedure die is ontworpen om langdurige anticoagulatie te voorkomen. Het houden van Laa occluders vrij van trombus is een cruciaal belangrijk doel, vooral gezien het 1 op 4 risico op beroerte wanneer ze aanwezig zijn. Terwijl we blijven onderzoeken hoe we monitoring en medische therapie kunnen optimaliseren na LAA-occlusie, moeten toekomstige LAA-occlusieapparaten worden ontworpen met deze zorgen in het achterhoofd.,

Disclosures

Dr Ellis ontvangt financiering voor klinisch onderzoek van Medtronic Inc, Boston Scientific, Inc, en Atricure Inc, en fungeert als consultant voor Abbott Medical. Piccini ontvangt financiering voor klinisch onderzoek van Abbott Medical, ARCA Biopharma, Boston Scientific, Gilead, Janssen Pharmaceuticals, En voorwaar, en fungeert als consultant van Allergan, Bayer, Johnson & Johnson, Medtronic, Sanofi en Phillips.,

voetnoten