klinische overwegingen

patiëntenpopulatie in overweging

deze aanbeveling is van toepassing op volwassen mannen in de algemene Amerikaanse populatie zonder symptomen of een eerdere diagnose van prostaatkanker. Het is ook van toepassing op mannen met een verhoogd risico op overlijden door prostaatkanker vanwege ras/etniciteit of familiegeschiedenis van prostaatkanker., De onderstaande secties geven meer informatie over hoe deze aanbeveling van toepassing is op Afro-Amerikaanse mannen en mannen met een familiegeschiedenis van prostaatkanker.

risicobeoordeling

oudere leeftijd, Afro-Amerikaans ras en familiegeschiedenis van prostaatkanker zijn de belangrijkste risicofactoren voor de ontwikkeling van prostaatkanker. Andere factoren met zwakkere associaties en minder bewijs zijn onder andere diëten met een hoog vetgehalte en een lage plantaardige consumptie. Roken van sigaretten wordt geassocieerd met een hoger risico op prostaatkanker mortaliteit.,

SCREENING

PSA-gebaseerde screening is de gebruikelijke screeningsmethode en is onderzocht in verschillende grote onderzoeken. Hoewel nieuwe screeningmethoden worden ontwikkeld (zoals single – en adjusted-threshold testing en PSA-snelheid en verdubbelingstijd), zijn er onvoldoende gegevens om een methode van PSA-gebaseerde screening boven een andere te ondersteunen. Er is ook onvoldoende bewijs dat het gebruik van een prebiopsy risk calculator, met of zonder meting van vrije PSA-niveaus, of het gebruik van genetische of aanvullende beeldvormingstests betekenisvol de potentiële voordelen en nadelen van screening verandert., Dit is een belangrijk gebied van het huidige onderzoek dat het potentieel heeft om de schade van PSA-gebaseerd onderzoek voor prostate kanker te verminderen. Het gebruik van digitaal rectaal onderzoek als screeningsmodaliteit wordt niet aanbevolen omdat er geen bewijs is voor de voordelen; digitaal rectaal onderzoek werd ofwel uitgesloten van of niet opgenomen in de grote screeningonderzoeken.

PSA-gebaseerde screening op prostaatkanker is onderzocht in 3 zeer grote RCT ‘ s, elk met minstens een decennium mediane follow-up: de VS.,-gebaseerde prostaat, long, Colorectal, en ovariale (PLCO) kanker Screening Trial, De Europese gerandomiseerde studie van Screening voor prostaatkanker (ERSPC), en de Cluster gerandomiseerde proef van PSA testen voor prostaatkanker (CAP). Deze onderzoeken gebruikten verschillende screeningsintervallen (van 1-time screening tot elke 1 tot 4 jaar) en PSA-drempels (2,5 tot 10,0 ng/mL) voor diagnostische biopsie.3

De plco-studie kan worden gezien als een studie van georganiseerde vs., opportunistische screening op prostaatkanker vanwege het aanzienlijke screeningpercentage in de controlegroep en het hoge screeningpercentage bij mannen in zowel de controlegroep als de interventiegroep voorafgaand aan de studieinschrijving.6 mannen in de interventiegroep werden vaker gescreend dan mannen in de controlegroep, en meer mannen in de interventiegroep werden gediagnosticeerd met prostaatkanker dan in de controlegroep. De studie vond geen verschil tussen groepen in overlijden aan prostaatkanker na bijna 15 jaar follow-up: absoluut risico, 4,8 per 1.000 persoon-jaren in de interventiegroep vs.4.,6 per 1.000 persoonsjaren in de controlegroep; relatief risico, 1,04 (95% betrouwbaarheidsinterval, 0,87-1,24).7

In het ERSPC-onderzoek wijzen de resultaten erop dat in totaal 781 mannen in de leeftijd van 55 tot 69 jaar bij opname in het onderzoek nodig zijn (95% BI, 490-1.929) om te voorkomen dat 1 man na 13 jaar sterft aan prostaatkanker. De resultaten varieerden tussen de afzonderlijke ERSPC-locaties en de sterfte aan prostaatkanker werd alleen in Nederland en Zweden significant verminderd. Echter, punt schattingen waren in het voordeel van screening op alle locaties, behalve Zwitserland., Op de grootste locatie (Finland) werd geen significant voordeel waargenomen voor de sterfte aan prostaatkanker (ratio 0,91) en in Zweden was er een absolute risicoreductie van 0,72% (95% BI, 0,50% -0,94%), een relatieve afname van 42%.8-10

Vier ERSPC-onderzoeksplaatsen rapporteerden gegevens over het effect van op PSA gebaseerde screening op prostaatkanker op de ontwikkeling van gemetastaseerde kanker na 12 jaar follow-up. Het risico op het ontwikkelen van gemetastaseerde prostaatkanker was 30% lager bij mannen gerandomiseerd naar screening dan bij mannen in de controlegroep (absoluut risico, 7.,05 per 1.000 mannen in de screeningsgroep vs. 10,14 per 1.000 mannen in de controlegroep ). Dit vertaalt zich in een absolute vermindering van het langetermijnrisico van gemetastaseerde prostaatkanker van 3,1 gevallen per 1.000 gescreende mannen.11

De CAP-studie was een cluster-gerandomiseerde studie met een enkele uitnodiging voor PSA-gebaseerde screening in het Verenigd Koninkrijk onder 415.357 mannen. In totaal ontving 34% van de uitgenodigde mannen een geldige PSA-screeningtest. Na een mediane follow-up van 10 jaar was er geen significant verschil in prostaatkankersterfte tussen de uitgenodigde groep en de controlegroep (absoluut risico, 0.,30 per 1.000 persoonsjaren vs. 0,31 per 1.000 persoonsjaren, respectievelijk).

op basis van het klinische stadium, tumorgraad en PSA-niveau wordt prostaatkanker geclassificeerd als een laag, gemiddeld of hoog risico op klinische progressie en overlijden door prostaatkanker. Hoewel de behandeling het meest onmiddellijk voordelig wordt geacht voor mannen met prostaatkanker met een hoog en middelgroot risico, is de overgrote meerderheid van de gevallen van screen – detected kanker laag risico.

zoals bij alle screeningstests zullen sommige mannen zonder prostaatkanker positieve PSA-testresultaten ontvangen (d.w.z. vals-positieve resultaten)., Het fout-positieve percentage voor de PSA-test hangt af van de gebruikte PSA-drempel. Van de 5 ERSPC-sites die het vals-positieve percentage meldden, had ongeveer 1 op de 6 mannen die minstens één keer gescreend werden 1 of meer vals-positieve resultaten, en van de positieve resultaten in de eerste screeningsronde waren twee derde vals-positieve resultaten. In Zweden, waar een lage PSA-drempel (3,0 ng/mL) werd gebruikt om een positief testresultaat te bepalen en mannen om de 2 jaar werden gescreend, had meer dan 45% van de mannen die aan alle screeningsronden deelnamen een vals-positief resultaat gedurende 10 jaar screening.,5 in het PLCO-onderzoek bleek meer dan twee derde van de mannen die een prostaatbiopsie ondergingen vanwege een positief PSA-testresultaat geen prostaatkanker te hebben.Naast vals-positieve resultaten zijn er andere schade geassocieerd met screening en daaropvolgende diagnostische evaluatie; biopten kunnen leiden tot pijn, koorts, hematospermie en ziekenhuisopname.

De drie grote RCT ‘ s die werden onderzocht, omvatten voornamelijk mannen in de leeftijd van 55 tot 69 jaar. Er zijn onvoldoende aanwijzingen voor het starten van screening op jongere leeftijd in de gemiddelde risicopopulatie of voor het verkrijgen van een PSA-niveau bij aanvang., Bewijs bij mannen 70 jaar en ouder ondersteunt geen routine screening vanwege het ontbreken van proef bewijs van voordeel, de lage kans op voordeel gezien de tijd om voordeel te realiseren, en het verhoogde risico van schade door vals-positieve resultaten, biopten, overdiagnose, en behandeling. Hoewel het bewijs routinematige screening bij alle mannen ouder dan 70 jaar niet ondersteunt, erkent de USPSTF het gemeenschappelijke gebruik van PSA-gebaseerde screening in de praktijk vandaag en begrijpt dat sommige oudere mannen screening zullen blijven aanvragen en sommige clinici zullen blijven aanbieden., Mannen ouder dan 70 jaar die screening aanvragen, moeten zich bewust zijn van de verminderde kans op voordeel van screening en het verhoogde risico op vals-positieve testresultaten en complicaties van diagnose en behandeling.

de USPSTF heeft onderzocht of er screening-en follow-upbenaderingen zijn die het potentieel voor voordeel verhogen en tegelijkertijd het potentieel voor schade verminderen., Variatie tussen plaatsen in gerandomiseerde onderzoeken van screening suggereert dat er een groter mortaliteitsvoordeel kan zijn van screening om de twee jaar in vergelijking met langere intervallen en van het gebruik van lagere PSA-drempels voor diagnostische biopsie. Hoewel deze benaderingen het potentiële voordeel in studies kunnen hebben verhoogd, resulteerden ze ook in aanzienlijk meer schade-meer vals-positieve resultaten, meer prostaatbiopten, en meer gevallen van overdiagnose. Deze afweging werd ook waargenomen in een herziening van beslissingsanalysemodellen; screeningprotocollen met lagere PSA-drempels (< 4.,0 ng / mL) voor biopsie en frequentere screeningsintervallen gaven een grotere potentiële daling van de prostaatkankersterfte, maar hogere percentages van overdiagnose en andere schade.De frequentie van screening op de ERSPC-locaties varieerde van elke 2 tot 7 jaar. Geen enkele erspc-proeflocatie bood vaker screening dan om de 2 jaar, en veel locaties werden om de 4 jaar gescreend. De PSA-drempel voor biopsie in de ERSPC-locaties varieerde van 2,5 tot 4 ng/mL (behalve voor 10 ng / mL in de voorgaande jaren op de site in België)., In Göteborg, Zweden, waar het grootste voordeel werd gemeld, was de frequentie van de screening om de 2 jaar en de drempel voor biopsie 2,5 ng/mL (3,0 ng/mL in de eerste jaren van het onderzoek).

behandeling

het potentiële voordeel van screening op prostaatkanker is het gevolg van de behandeling. Daarom is het belangrijk voor mannen om zowel de mogelijke voordelen als nadelen van de behandeling (inclusief actieve surveillance) in overweging te nemen wanneer zij overwegen of ze gescreend moeten worden. Mannen die de behandeling niet kunnen of willen verdragen, mogen niet worden gescreend op prostaatkanker., Omdat de meeste gevallen van prostaatkanker zich heel langzaam ontwikkelen, of helemaal niet, is het 10-jaars overlevingspercentage voor screen-gedetecteerde, gelokaliseerde prostaatkanker zeer hoog. In een recente grote studie waaraan meer dan 1.500 mannen deelnamen die gerandomiseerd waren naar actieve behandeling of actieve surveillance, was het 10-jaars overlevingspercentage in alle groepen 99%.De goede prognose voor prostaatkanker in een vroeg stadium maakt het moeilijk om de effectiviteit van de behandeling te bestuderen.

Er bestaan meerdere behandelingsopties voor prostaatkanker, en er worden nieuwe opties ontwikkeld., In de huidige praktijk, de 3 meest voorkomende behandelingsopties voor mannen met screen-gedetecteerde, gelokaliseerde prostaatkanker zijn chirurgische verwijdering van de prostaatklier (radicale prostatectomie), bestralingstherapie (externe-beam bestralingstherapie, proton beam therapie, of brachytherapie), en actieve surveillance., De USPSTF heeft bij de evaluatie van de effectiviteit van de screening het beschikbare bewijsmateriaal over de behandeling in aanmerking genomen en is tot de conclusie gekomen dat het huidige bewijsmateriaal erop wijst dat behandeling van prostaatkanker in een vroeg stadium met radicale prostatectomie of bestralingstherapie waarschijnlijk het risico op klinische progressie en gemetastaseerde ziekte vermindert en de sterfte aan prostaatkanker kan verminderen. Meer informatie over de effectiviteit en de bijwerkingen van actieve behandeling vindt u in het Discussiegedeelte.,

actieve surveillance is een behandelingsbenadering die de schade van de behandeling probeert te beperken door mannen met een duidelijk laag risico op prostaatkanker toe te staan van chirurgie of bestraling af te zien ten gunste van voortdurende monitoring van hun kanker. Hoewel de protocollen variëren, omvat actieve surveillance meestal regelmatige, herhaalde PSA-testen en vaak herhaald digitaal rectaal onderzoek en prostaatbiopsie, met potentieel voor blootstelling aan herhaalde schade door biopsies. Mannen van wie de kanker blijkt te veranderen worden aangeboden definitieve behandeling met chirurgie of radiotherapie., Andere behandelingsstrategieën voor mannen met een laag risico op kanker bestaan (bijvoorbeeld, waakzaam wachten) en variëren ook in protocol. Actieve surveillance is de afgelopen jaren een meer gebruikelijke behandelingskeuze geworden in de Verenigde Staten. In een studie ter beoordeling van de gemeenschap-gebaseerde urologie praktijk in de Verenigde Staten tussen 2010 en 2013, werd ongeveer de helft van de mannen met een laag risico prostaatkanker behandeld met radicale prostatectomie. Het actieve surveillancepercentage steeg echter van ongeveer 10% in 2005-2009 tot 40,4% in 2010-2013 bij mannen met een laag risico op prostaatkanker.,

actieve behandeling van prostaatkanker kan resulteren in belangrijke bijwerkingen. Ongeveer 3 op de 1.000 mannen sterven tijdens of kort na radicale prostatectomie, en ongeveer 50 op de 1.000 mannen hebben ernstige chirurgische complicaties die interventie vereisen. Ongeveer 1 op de 5 mannen die radicale prostatectomie ondergaan ontwikkelen langdurige urine-incontinentie die regelmatig gebruik van pads vereist, en ongeveer 2 op de 3 mannen ervaren langdurige erectiestoornissen., Meer dan de helft van de mannen die radiotherapie ontvangen ervaren langdurige erectiestoornissen, en tot 1 op de 6 mannen ervaren langdurige hinderlijke darmsymptomen, waaronder darmdrang en fecale incontinentie.3

SCREENING op prostaatkanker bij Afro-Amerikaanse mannen

Last. In de Verenigde Staten, hebben Afro-Amerikaanse mannen meer kans om prostaatkanker te ontwikkelen dan blanke mannen (203,5 vs. 121,9 gevallen per 100.000 mannen). Afro-Amerikaanse mannen zijn ook meer dan twee keer zo waarschijnlijk als blanke mannen om te sterven aan prostaatkanker (44,1 vs. 19,1 sterfgevallen per 100.000 mannen).,1 het hogere sterftecijfer is gedeeltelijk toe te schrijven aan een vroegere leeftijd bij het begin van kanker, meer gevorderd kankerstadium bij diagnose, en hogere tarieven van agressievere kanker (d.w.z., hogere tumorrang). Deze verschillen in de dood van prostaatkanker kan ook wijzen op dat Afro-Amerikaanse mannen hebben lagere tarieven van het ontvangen van hoogwaardige zorg.

beschikbaar bewijs. De USPSTF zocht naar bewijs over de potentiële voordelen en nadelen van PSA-gebaseerde screening op prostaatkanker bij Afro-Amerikaanse mannen.

potentiële voordelen., De plco-studie omvatte 4% Afro-Amerikaanse mannen, wat niet genoeg is om te bepalen of de Algemene studieresultaten verschilden voor Afro-Amerikaanse mannen.17 de erspc trial heeft geen rasspecifieke subgroepinformatie geregistreerd of gerapporteerd. Het lage percentage personen van Afrikaanse afkomst in de Europese landen tijdens de studieperiode maakt het waarschijnlijk dat deze groepen niet goed vertegenwoordigd waren.

potentiële schade. Een analyse van de plco trial bleek dat Afro-Amerikaanse mannen waren aanzienlijk meer kans op grote infecties na prostaatbiopsie dan blanke mannen (odds ratio, 7.1 ).,Er is onvoldoende bewijs om het risico op vals-positieve resultaten, het potentieel voor overdiagnose en de omvang van schade door de behandeling van prostaatkanker bij Afro-Amerikaanse vs.andere mannen te vergelijken.

adviseren van Afro-Amerikaanse mannen. Op basis van het beschikbare bewijsmateriaal, is de USPSTF niet in staat om een afzonderlijke, specifieke aanbeveling over PSA-gebaseerde screening voor prostaatkanker bij Afro-Amerikaanse mannen te maken. Hoewel het mogelijk is dat screening grotere voordelen kan bieden voor Afro-Amerikaanse mannen in vergelijking met de algemene bevolking, toont momenteel geen direct bewijs aan of dit waar is., Screening, en daaropvolgende diagnose en behandeling, heeft het potentieel om de blootstelling aan potentiële schade te verhogen. De modellen van de beslissingsanalyse suggereren dat gezien de hogere tarieven van agressieve prostate kanker in Afro-Amerikaanse mensen, PSA-gebaseerd onderzoek groter voordeel aan Afro-Amerikaanse mannen dan de algemene bevolking kan verstrekken. Deze modellen suggereren ook een potentieel sterftevoordeel voor Afro-Amerikaanse mannen bij het begin van de screening vóór de leeftijd van 55 jaar., De USPSTF is van mening dat een redelijke aanpak voor artsen is om Afro-Amerikaanse mannen te informeren over hun verhoogde risico op het ontwikkelen en sterven aan prostaatkanker, evenals de potentiële voordelen en nadelen van screening, zodat ze een geïnformeerde, persoonlijke beslissing over het al dan niet worden gescreend kunnen maken., Hoewel de USPSTF vond onvoldoende bewijs over hoe de voordelen kunnen verschillen voor Afro-Amerikaanse mannen, het erkent de epidemiologische gegevens waaruit blijkt dat Afro-Amerikaanse mannen prostaatkanker kunnen ontwikkelen op jongere leeftijden dan gemiddeld-risico mannen en begrijpt dat sommige Afro-Amerikaanse mannen en hun artsen zal blijven screenen op jongere leeftijden. De USPSTF adviseert geen screening op prostaatkanker bij mannen, met inbegrip van Afro-Amerikaanse mannen, ouder dan 70 jaar.

de USPSTF stimuleert sterk onderzoek naar screening op en behandeling van prostaatkanker bij Afro-Amerikaanse mannen., Het is belangrijk om zowel de potentiële extra voordelen als de nadelen te overwegen om de waarde van screening volledig te begrijpen. De Studies zijn nodig om te bevestigen dat Afro-Amerikaanse mannen die screening ondergaan gelijkaardige of Grotere verminderingen van prostaatkankersterfte ontvangen in vergelijking met mannen in de algemene bevolking, evenals om de optimale screeningsfrequentie te onderzoeken en of het begin screening vóór leeftijd 55 jaar extra voordelen in Afro-Amerikaanse mannen verstrekt., Studies zijn ook nodig om beter te begrijpen strategieën om schade te beperken en de voordelen van screening, diagnostische follow-up, en behandeling (met inbegrip van actieve surveillance) bij Afro-Amerikaanse mannen te maximaliseren. Het is ook belangrijk dat onderzoek en kwaliteitsverbeteringsactiviteiten blijven werken aan het wegwerken van verschillen in de toegang tot hoogwaardige zorg voor mannen met prostaatkanker.

SCREENING op prostaatkanker bij mannen met een familiale voorgeschiedenis

Burden., De introductie van PSA-gebaseerd onderzoek voor prostate kanker heeft wezenlijk veranderd de epidemiologische gegevens voor prostate kanker, sterk verhogend het aantal mensen met een diagnose van prostate kanker en dus ook het aantal mensen met een vader, broer, of zoon met een geschiedenis van prostate kanker.

beschikbaar bewijs. Het is algemeen aanvaard dat mannen met een familiegeschiedenis van prostaatkanker meer kans hebben om prostaatkanker te ontwikkelen. Een studie van tweelingen in Scandinavië schat dat genetische factoren tot 42% van het risico op prostaatkanker kunnen uitmaken.,18 Een analyse van de Finse site van het ERSPC-onderzoek concludeerde dat mannen met ten minste 1 eerstegraads familielid met prostaatkanker 30% meer kans hadden om te worden gediagnosticeerd met prostaatkanker dan mannen zonder familiegeschiedenis.19 mannen met 3 eerstegraads familieleden met prostaatkanker of 2 naaste familieleden aan dezelfde kant van de familie met prostaatkanker gediagnosticeerd vóór leeftijd 55 jaar kunnen een erfelijke vorm van prostaatkanker geassocieerd met genetische veranderingen doorgegeven van de ene generatie op de volgende hebben., Dit type van prostaatkanker wordt verondersteld om goed te zijn voor minder dan 10% van alle gevallen van prostaatkanker.

de USPSTF zocht naar bewijs over de mogelijke voordelen en nadelen van PSA-gebaseerde screening op prostaatkanker bij mannen met een familiegeschiedenis van prostaatkanker.

potentiële voordelen. Van de 7% van de mannen in de plco-studie die een familiegeschiedenis van prostaatkanker meldden op een basislijnvragenlijst, was de sterfte aan prostaatkanker lager onder blanke mannen in de interventiegroep dan in de controlegroep (hazard ratio, 0,49 ; P = .,08), 21 maar het verschil was niet significant en de bedrijfstak van de gemeenschap was breed.

potentiële schade. In geen enkel onderzoek is het risico op schade in verband met de screening op, diagnose van of behandeling van prostaatkanker beoordeeld op basis van de familiegeschiedenis van prostaatkanker.

adviseren van mannen met een familiegeschiedenis van prostaatkanker. Op basis van het beschikbare bewijsmateriaal is de USPSTF niet in staat om een afzonderlijke, specifieke aanbeveling te doen over PSA-gebaseerde screening op prostaatkanker bij mannen met een familiegeschiedenis van prostaatkanker., Hoewel het mogelijk is dat screening extra potentiële voordelen kan bieden voor deze mannen in vergelijking met de algemene bevolking, heeft screening ook het potentieel om de blootstelling aan potentiële schade te verhogen, vooral bij mannen met familieleden van wie de kanker overdiagnosticeerd werd. Mannen die een eerstegraads familielid die geavanceerde prostaatkanker had bij de diagnose, ontwikkelde metastatische prostaatkanker, of stierf aan prostaatkanker zijn waarschijnlijk de meest kans om te profiteren van screening., De USPSTF is van mening dat een redelijke aanpak voor artsen is om mannen met een familiegeschiedenis van prostaatkanker, in het bijzonder die met meerdere eerstegraads familieleden met prostaatkanker, te informeren over hun verhoogde risico op het ontwikkelen van kanker, evenals de potentiële vroege leeftijd bij het begin van de ziekte. Deze discussie moet de potentiële voordelen en nadelen van screening voor prostaatkanker omvatten, zodat deze mannen de mogelijkheid hebben om een geïnformeerde, persoonlijke beslissing te nemen over het al dan niet worden gescreend., Hoewel de USPSTF onvoldoende bewijs over hoe voordelen kunnen verschillen voor mannen met een familiegeschiedenis van prostaatkanker gevonden, het erkent de epidemiologische gegevens waaruit blijkt dat deze mannen op een groter dan gemiddeld risico en begrijpt dat sommige mannen en hun artsen zal blijven screenen op jongere leeftijden bij mannen met een familiegeschiedenis. De USPSTF adviseert geen screening op prostaatkanker bij mannen, met inbegrip van mannen met een familiegeschiedenis van prostaatkanker, ouder dan 70 jaar.

epidemiologische studies naar de resultaten bij mannen met familieleden die overleden zijn aan prostaatkanker vs., mannen met familieleden gediagnosticeerd met prostaatkanker die overleden aan andere oorzaken kan helpen zorgen voor een betere begeleiding. Er zijn Studies nodig die de optimale screeningsfrequentie onderzoeken en of het begin van de screening vóór de leeftijd van 55 jaar extra voordelen biedt voor mannen met een familiegeschiedenis van prostaatkanker. Aanvullend onderzoek is ook nodig om mannen te identificeren met een erfelijke vorm van prostaatkanker en om te begrijpen hoe de potentiële voordelen en nadelen van screening, met inbegrip van screeningsintervallen en beginnende leeftijden, kunnen verschillen bij deze mannen in vergelijking met de algemene bevolking.,informeren van mensen met een familiegeschiedenis van prostaatkanker over de voordelen en schade van de PSA-screening voor prostaatkanker, met inbegrip van de mogelijke verschillen in uitkomsten tussen mannen met familieleden die zijn overleden aan prostaatkanker en mannen met familieleden gediagnosticeerd met prostaatkanker die stierf van andere oorzaken

Hoe om te verfijnen actieve prostaat behandelingen van kanker te minimaliseren harms

Hoe om beter te begrijpen patiënt waarden over de bekende voordelen en schade van de screening op en behandeling van prostaatkanker; hoe deze waarden beïnvloeden mannen beoordeling van het totale voordeel vs., harm; hoe het best geïnformeerde besluitvormingsprogramma ‘ s kunnen worden uitgevoerd waarin de waarden en voorkeuren van mannen en hun families over screening zijn verwerkt; hoe het geïnformeerde besluitvormingsproces kan worden aangepast aan een reeks uiteenlopende patiëntenpopulaties naarmate screening, diagnose en behandelingsstrategieën evolueren; en de effecten van geïnformeerde besluitvorming op gezondheidsresultaten en patiëntervaring