CASE PRESENTATION
een actieve 62-jarige vrouw met een lange voorgeschiedenis van spataderen en een onbekende aderprocedure die 20 jaar eerder werd uitgevoerd, vertoonde aanvankelijk een kleine, pijnlijke, linker mediale malleolaire ulcus (klinische, etiologie, anatomische en pathofysiologie classificatie klinische klasse 6; veneuze klinische Ernstscore 19) (figuur 1), die met compressie genas., Vervolgens onderging ze een endothermische ablatie van een grote refluxende grote sapheneuze ader (GSV) samen met microflebectomie, perforator ligatie, en schuim sclerotherapie (Figuur 2).
figuur 1. Uiterlijk van de ledemaat vóór de behandeling.
Figuur 2. Drie maanden na de behandeling.
drie jaar later keert de patiënt terug met een toename van zwelling en symptomen van pijn en kloppend gevoel in haar been bij staan en lichaamsbeweging (CEAP Klasse 5, VCSS 11) (Figuur 3)., Oppervlakkige en diepe veneuze duplex echografie toont een ablated GSV, een anterieure accessoire sapheneuze ader die 10 cm lang is, een maximale diameter van 11 mm heeft, en 4,6 seconden reflux heeft. Er is ook een perforator ader in het gebied van de eerder genezen zweer die 6 mm in diameter is (Figuur 4). Ze heeft 1,5 seconden reflux in de gewone femorale en femorale ader, maar geen reflux in haar popliteale of tibiale aderen., Ze heeft een normale spontane fasische stroom in de externe iliacale ader, maar de duplex echografie suggereert dat ze compressie heeft van haar linker gemeenschappelijke iliacale ader door de kruisende iliacale slagader (Figuur 5).
Figuur 3. Het uiterlijk van het been na 3 jaar.
Figuur 4. Distale kuit perforator ader.
Figuur 5. Transabdominale duplex ultrasound die waarschijnlijk linker iliacale ader compressie laat zien.,
is een andere beeldvorming nodig om haar mogelijke uitstroomobstructie op te lossen?Dillavou: omdat zij een CEAP – Klasse 5-patiënt is, moet zij een venogram van het linker iliacale venogram ondergaan met intravasculaire echografie (IVUS); dit kan een factor zijn in haar ulceratie en haar terugkerende veneuze pathologie van het linkerbeen.
Drs. Garcia en Gasparis: de B-modus ultrasound afbeelding toont een> 50% diameter reductie van de linker gemeenschappelijke iliacale ader, wat verdacht is voor een niettrombotische iliacale ader laesie., Terwijl de diepe veneuze reflux in de gemeenschappelijke femorale ader en femorale ader kan wijzen op een posttrombotische etiologie geassocieerd met uitstroomobstructie, kan het ook secundair aan volumeoverbelasting van het oppervlakkige systeem.
de klinische symptomen en fysieke bevindingen van de patiënt dienen de volgende stappen in termen van diagnose en behandeling te dicteren. Het gepresenteerde klinische scenario (toename van zwelling en symptomen van pijn/kloppend en geen significante progressie van huidbeschadiging) correleert meer met nieuwe oppervlakkige veneuze ziekte zoals aangetoond door de ultrasound van de onderste ledematen., Er is significante terugvloeiing in de anterior accessoire grote sapheneuze ader (AAGSV), die 11 mm meet en wordt geassocieerd met uitgebreide spataderen.
als de klinische tekenen en symptomen ernstiger waren of niet correleerden met ultrageluidbevindingen (bijv. veneuze claudicatie, pijn die niet in verhouding staat tot de ernst van oppervlakkige reflux, ernstig oedeem, huidbeschadiging en/of recidiverende ulceratie), kunt u aanvullende beeldvorming overwegen met oplopend multiplanair venogram en IVUS met de intentie om te behandelen (d.w.z. ballonvenoplastie en stenting).,
bij deze patiënt met verhoogde zwelling en symptomen van pijn/kloppend gevoel, geen recidief van ulcus en significante oppervlakkige veneuze ziekte, is er geen noodzaak voor verdere beeldvorming.
Dr. Kolluri: we reserveren axiale beeldvorming voor vermoede complexe anatomische anomalieën of als er bezorgdheid is voor maligniteit op basis van de oppervlakte duplex echografie van de iliacale aders en de inferieure vena cava. We bekijken ook axiale beelden uit het verleden, indien beschikbaar. We bevestigen ook dat de patiënt een routinematige, leeftijdsgebonden kankerscreening heeft ondergaan. We gaan dan direct verder met venografie en IVUS als de volgende stap., Axiale beeldvorming wordt verkregen als atypische iliacale ader compressie of abnormale anatomie wordt opgemerkt op het venogram/IVUS.
zou u de uitstroomobstructie behandelen, en zo ja, zou u dit vóór of na de behandeling van oppervlakkige reflux behandelen?
Drs. Garcia en Gasparis: bij afwezigheid van een significante progressie van huidbeschadiging of herhaling van veneuze ulcus, is het niet nodig de veneuze uitstroom te behandelen., Ik zou alleen overwegen de behandeling van de uitstroom veneuze obstructie (als men bestaat) als de symptomen verergerd of als er geen klinische verbetering objectief wordt gedetecteerd in de daaropvolgende follow-up bezoeken na effectieve behandeling van de oppervlakkige reflux.
Follow-up evaluatie met behulp van klinische (CEAP, VCSS) en instrumenten voor de kwaliteit van leven lijkt redelijk om verbetering te beoordelen.
Dr. Kolluri: de symptomen van de patiënt lijken te correleren met de neovascularisatie vanuit de anterieure accessoire ader en reflux in de gerelateerde grote spataderen., Deze grote varices zijn onwaarschijnlijk om te decomprimeren met verlichting van iliacale aderobstructie. We weten ook dat dit een algemeen patroon is van neovascularisatie na endothermische ablatie. Agressieve behandeling van oppervlakkige veneuze insufficiëntie leidt bij meer dan 80% van de patiënten tot correctie van gemeenschappelijke femorale reflux en bij 30% van de patiënten met gelijktijdige diepe Vene reflux. Ik adviseer oppervlakkige interventie en compressietherapie eerst in deze situatie en dan monitoring van klinische symptomen., Ik zou de behandeling van uitstroom obstructie overwegen in 3 maanden of zo, als de symptomen van veneuze claudicatio aanhouden.Dr. Dillavou: ik zou de uitstroomobstructie behandelen met een geschikte grootte Wallstent (Boston Scientific Corporation) als een vernauwing van meer dan 50% werd gediagnosticeerd. Ik zou dit rond dezelfde tijd behandelen als de distale pathologie.
welke modaliteit of modaliteiten zou u gebruiken om haar oppervlakkige reflux te behandelen?
Dr., Kolluri: Ik adviseer thermische ablatie van het proximale rechte gedeelte van de AAGSV samen met microflebectomie van de grote zijrivieren en schuimsclerotherapie van de kleinere spataderen in de kuit, zoals Dr.Gibson ‘ s eerste aanpak. Op dezelfde manier, gebaseerd op de voorkeur van de patiënt, zou ik ook overwegen cyanoacrylaat sluiting van de proximale anterieure accessoire sapheneuze ader in plaats van thermische ablatie.
Dr. Dillavou: ik zou de perforator laser ableren met een 1470 nm, 400 µm sonde en de anterieure accessoire ader schuimen met polidocanol microfoam.
Drs., Garcia en Gasparis: bij een relatief grote AAGSV met een diameter van 11 mm, die niet-continu is en 10 cm lang is, zou ik een thermische technologie(radiofrequente ablatie of endoveneuze laser ablatie) verkiezen boven niet-thermisch, niet-tumescent (mechanochemische ablatie, polidocanol endoveneus microschuim, cyanoacrylaat lijm). Dit is gebaseerd op persoonlijke ervaring in plaats van beschikbare wetenschappelijke gegevens, aangezien er geen literatuur is waarin een dergelijk klinisch scenario wordt vergeleken.,
in dezelfde setting, na behandeling van de AAGSV, zou ik de varicositeiten behandelen met mini flebectomie en echografie geleide sclerotherapie. Extra echografie geleide sclerotherapie kan nodig zijn bij de follow-up om eventuele resterende reservoir in het gebied van huidbeschadiging te behandelen.
zou u haar refluxperforator ader willen behandelen?Dr. Dillavou: Ja, omdat het groot is en op het gebied van een genezen ulcus.
Drs., Garcia en Gasparis: de richtlijnen van de Society for Vascular Surgery/American Venous Forum suggereren dat ervaren interventionalisten pathologische perforerende aders moeten behandelen (die met een uitwendige stroom van > 500 ms duur, met een diameter van > 3,5 mm, gelegen onder een genezen of open veneuze ulcus), tenzij de diepe aders zijn geblokkeerd (graad 2B).,
in onze praktijk beperken we de behandeling van perforerende aderen tot patiënten met recalcitrant of recidiverende ulceraties die geen verbetering ervaren na effectieve behandeling van een onderliggende oppervlakkige reflux en/of een proximale chronische veneuze obstructie. Wij geven de voorkeur aan thermische ablatie en ultrageleide sclerotherapie.
Dr. Kolluri: deze perforator voldoet aan de beschrijving van” pathologische perforator ” volgens de richtlijnen van de Society for Vascular Surgery/American Venous Forum. Echter, Ik sta over het algemeen perforator ablatie, tenzij er een actieve niet helende maagzweer., Mijn volgorde van de behandeling voor deze patiënt zou zijn om axiale reflux behandeling uit te voeren zoals eerder vermeld, wacht 3 maanden en behandeling uitstroom obstructie (als de symptomen aanhouden), en 3 maanden later, ablate de perforator (als de symptomen aanhouden).
deze patiënt heeft oppervlakkige, diepe en perforator reflux gecombineerd met diepe aderobstructie. Er zijn meerdere keuzemogelijkheden voor de behandeling van chronische veneuze insufficiëntie. Bij gebrek aan evidence-based of Richtlijn-based behandeling algoritmen, ik geloof in gedeelde besluitvorming met het doel van de behandeling van de patiënt en niet de ader., Het is logisch om van de minst invasieve naar de meest invasieve behandelingen te gaan, terwijl de respons van patiënten op therapieën gedurende een paar maanden wordt gecontroleerd. Chronische veneuze insufficiëntie wordt treffend genoemd, omdat de symptomen chronisch zijn en behandelingen electief zijn. De tijd staat aan onze kant.Kathleen Gibson, MD Lake Washington Vascular Surgeons Bellevue, Washington Disclosures: Consultant voor Medtronic; spreker voor Medtronic, BTG International en Vascular Insights; onderzoeksondersteuning van Medtronic, BTG International, Vascular Insights en AngioDynamics.
Ellen D., Dillavou, MD, FACS
universitair hoofddocent
Division of Vascular Surgery
Duke University Medical Center
Duke Regional Hospital
Durham, North Carolina
Disclosures: Consultant for BTG International and Vascular Insights.
Raudel Garcia, MD
Venous Fellow
Division of Vascular and endovasculaire Surgery
Stony Brook Medicine
Stony Brook, New York
Disclosures: None.
Antonios P., Gasparis, MD Professor of Surgery directeur, Center for Vein Care Division of Vascular and endovasculaire Surgery Stony Brook Medicine Stony Brook, New York Disclosures: Consultant/spreker voor Medtronic, Cook Medical, Vascular Insights, Philips Volcano, BTG International.,
Raghu Kolluri, MS, MD, RVT
System Medical Director
Vascular Medicine and Vascular Laboratories
Medical Director
OhioHealth Core Vascular Laboratory
Columbus, Ohio
Disclosures: Consultant for BTG International, Boston Scientific Corporation, Medtronic, Philips Volcano; data safety board for Bard Peripheral Vascular, BD.