PulmCrit: Myth-busting the fluid bolus

preambule: historical perspective

al eeuwenlang beoefenen medische deskundigen bloedvergieten voor verschillende aandoeningen. Dit werd algemeen aangenomen om het lichaam te ontdoen van kwade humoren. Wanneer patiënten niet goed reageerden, werd aangenomen dat dit een onvoldoende of vertraagde aderlating weerspiegelde. Beoefenaars concurreerden om te zien wie kon deelnemen aan de meest snelle en agressieve aderlating.,

enkele eeuwen later is de aderlating vervangen door vloeistof bolusing. Het proces van de rivier over septische shock bracht dit in 2001 op de voorgrond. Een belangrijke behandeling voor septische shock werd vroeg en agressief bolusing met grote volumes van kristalloïde. Deze praktijk groeide in populariteit en uitgezaaid naar andere gebieden van de geneeskunde (b.v. pancreatitis). Zelden verliet een patiënt de spoedeisende hulp zonder een vloeistof bolus te hebben gekregen.

momenteel zullen de meeste beoefenaars de spot drijven met aderlating, terwijl ze ongetwijfeld de deugd van vloeistofbolussen accepteren., Nochtans, voor de meeste ziekteprocessen, kunnen de twee behandelingen eveneens misplaatst zijn. Iatrogene schommelingen in volume status zijn waarschijnlijk niet de ideale behandeling voor de meeste acute ziekten.

gebrek aan diagnostische waarde

traditionele leer is dat de toediening van vloeistofbolussen diagnostische waarde geeft met betrekking tot de volumestatus van de patiënt:

als de patiënt reageert op fluidtoediening, blijkt dat ze volumedepletie hadden.
als de patiënt er niet in slaagt de volumetoediening te verbeteren, is de patiënt niet hypovolemisch.,

Dit lijkt erg logisch, en ik gebruik deze principes al jaren. Hoe aantrekkelijk dit concept ook mag zijn, het ontbreekt helaas aan bewijsmateriaal.

twee provocatieve RCT ‘ s tonen aan dat de temperatuur van de vloeistof een dominant effect heeft op de hemodynamische respons van de patiënt, waarbij alleen koude vloeistof de bloeddruk verhoogt.1,2 het is dus mogelijk dat een verbetering van de bloeddruk na toediening van vocht weinig te maken zou kunnen hebben met hypovolemie!, In plaats daarvan, het ‘ lijkt dat hypothermie veroorzaakt een endogene sympathische zenuwstelsel reactie, die de bloeddruk verhoogt. Dus in plaats van het bollen van koude vloeistof, konden we dezelfde hemodynamische respons krijgen met een koeldeken (een voordeel dat inderdaad is aangetoond in een RCT!).3

in een andere studie werd gekeken naar het effect van twee kleine sequentiële vloeistofbolussen op de hemodynamica. Als bolusing met vloeistof is een nuttige evaluatie van het volume status, dan moet het reproduceerbaar zijn. Echter, de hemodynamische impact van twee opeenvolgende bolussen van vloeistof waren zeer verschillend.,4 dus, als een patiënt reageert op een kleine bolus van vloeistof, dit niet noodzakelijkerwijs voorspellen dat ze goed zal reageren op extra vloeistof.

de laatste reden dat vloeistofbolussen slechte indicatoren van hemodynamische reacties zijn, is dat we meestal de verkeerde parameter evalueren. De ideale parameter om na een vloeistofbolus te beoordelen zou kunnen zijn cardiale output of weefselperfusie. Deze zijn echter moeilijk te beoordelen-dus in plaats daarvan zullen we vaak kijken naar de bloeddruk., Dit is een slecht eindpunt (vloeistoftherapie kan bijvoorbeeld het hartminuutvolume verbeteren, wat een reflexieve vermindering van endogene vasoconstrictie teweegbrengt en daardoor geen verbetering van de bloeddruk veroorzaakt).

het nettoresultaat voor de dagelijkse klinische praktijk is dat het geven van bolussen met vloeistof en vervolgens proberen te bepalen of de vloeistof nuttig is geweest een dubieuze diagnostische test is.,

gebrek aan therapeutisch voordeel

Er zijn talrijke tussenstappen nodig tussen het toedienen van vocht aan een patiënt en het verkrijgen van klinische verbetering., Laten we deze stappen afzonderlijk doorlopen…

(1) vloeistof moet de cardiale output verhogen (“fluid responsiveness”)

om de toediening van vloeistof het cardiale output te verbeteren, zowel het rechterventrikel als het rechterventrikel.linker ventrikel moet functioneren op het steile deel van de spreeuw curve (waarbij verhoogde vulling verbetert cardiale output). Dit hangt af van de volumestatus en de functie van beide ventrikels.,

De Vloeistofrespons is afhankelijk van de patiëntenpopulatie en het klinische scenario. Algemene schattingen suggereren vaak dat slechts de helft van ernstig zieke patiënten zijn vloeistof responsief. Dus direct van de vleermuis, veel patiënten zullen niet profiteren van een vloeistof bolus.

(2) toename van het cardiale output moet zich vertalen in een toename van de zuurstofafgifte (DO2-respons)

“Vloeistofrespons” wordt over het algemeen gedefinieerd op basis van het bereiken van een toename van het cardiale output met>15%., Vloeistofrespons wordt op die manier gedefinieerd vanwege het gemak, omdat het meten van veranderingen in cardiale output gemakkelijk wordt bereikt in klinisch onderzoek. Echter, wat echt belangrijk is voor het lichaam is niet de cardiale output, maar eerder de hoeveelheid zuurstof geleverd aan het lichaam (de DO2):

DO2 = (constant)(cardiale output)(hemoglobine)(zuurstofverzadiging)

Het gemiddelde bloedvolume van een volwassene is ~5 liter. Een liter bolus zal hemodilutie veroorzaken, met een afname van de hemoglobineconcentratie met ~1/6e (16%)., Als een vloeistofbolus een toename van de cardiale output van 15% veroorzaakt met een gelijktijdige afname van de hemoglobineconcentratie met 16% dan is er over het algemeen geen verandering in de DO2!

Pierrakos et al evalueerden veranderingen in het hartminuutvolume en DO2 bij 71 ernstig zieke patiënten na een vloeistofbolus (figuur hieronder). Van deze patiënten reageerden slechts 27 op vocht, zoals gedefinieerd door een toename van de cardiale index met >15%. Van deze 27 patiënten ervaarden slechts 21 patiënten een toename in DO2 met >15%.,5 dus, slechts een fractie van de patiënten die vloeistof responsieve zal een betekenisvolle toename van weefsel zuurstof levering te zien.

(3) verbeterde zuurstofafgifte moet leiden tot een toename van het zuurstofgebruik (VO2-responsiviteit)

verhoging van de zuurstofafgifte is noodzakelijk, maar niet voldoende om klinische verbetering te veroorzaken. Het verhogen van zuurstoflevering aan de weefsels is voordelig slechts als dit tot een verhoging van weefsel zuurstofverbruik leidt (iets dat “VO2 reactievermogen”zou kunnen worden genoemd).,

helaas is het gebruikelijk om situaties tegen te komen waarin het verhogen van de systemische zuurstofafgifte het zuurstofgebruik van het weefsel niet verhoogt. Dit frustrerende raadsel kan worden verklaard door de volgende verschijnselen:

mitochondriale disfunctie belemmert oxygengebruik op cellulair niveau.
microcirculatoire disfunctie leidt tot jacht, waardoor zuurstofrijk bloed wordt omzeild door delen van weefsel die zuurstofarm zijn.
weefsels ontvangen al voldoende zuurstof en hebben eigenlijk geen extra zuurstof nodig.,

gebrek aan VO2-respons verklaart gedeeltelijk waarom interventies zoals het verhogen van de hemoglobine tot 10 mg/dL of het richten op een supra-normale zuurstofafgifte de klinische resultaten niet hebben verbeterd. Het eenvoudig aanzwengelen van de systemische zuurstoftoevoer zal niet per se helpen de patiënt – en kan eigenlijk schade veroorzaken.

er lijkt geen bewijs te zijn met betrekking tot de vraag of vloeistofbolustherapie bij mensen het zuurstofverbruik van weefsel verbetert., Bij gebrek aan enig bewijs is het enige wat we hebben de volgende fysiologische vergelijking:

(verbetering in VO2) < (verbetering in DO2)

de weefsels zullen nooit 100% van de aan hen geleverde zuurstof gebruiken. Dit betekent dat de verhogingen van zuurstoflevering (DO2) om het even welke ware klinische voordelen van dergelijke verhogingen kunnen overschatten.

(4) zelfs indien een verbetering van het zuurstofgebruik optreedt, is dit van voorbijgaande aard als gevolg van vloeistofextravasatie.,

de grootste beperking om baat te hebben bij vloeistofbolussen is dat deze gewoonlijk slechts een voorbijgaande hemodynamische verbetering veroorzaken. Talrijke klinische en dierlijke studies hebben aangetoond dat om het even welk hemodynamisch voordeel van een kristalloïde bolus binnen ongeveer twee uren zal verdwijnen.6-13

het ontbreken van enig blijvend voordeel van een vloeistof bolus wordt verklaard door snelle vloeistof extravasatie uit de vasculatuur en in de weefsels. Zelfs onder gezonde vrijwilligers die hypovolemisch zijn gemaakt, ~ 70% van een vloeistof bolus zal extravasate in de weefsels binnen slechts 30 minuten!,

bij zieke patiënten met een lekkende vasculatuur als gevolg van endotheliale disfunctie is vochtextravasatie een nog groter probleem. Bij septische patiënten kan bijvoorbeeld <5% van een geïnfundeerde bolus intravasculair blijven na één uur.Veel ernstig zieke patiënten zullen reeds bestaande endotheliale disfunctie hebben (bijvoorbeeld als gevolg van systemische ontsteking). In andere gevallen is het mogelijk dat de vloeistofbolus zelf kan bijdragen aan endotheliale schade (meer hierover hieronder). Ongeacht het mechanisme, vloeistof meestal snel zal herdistribueren in de weefsels.,

herverdeling van een vloeistofbolus kan leiden tot een vicieuze cirkel van herhaalde vloeistofbolusvorming zoals hierboven getoond. Dit illustreert hoe liberale toepassing van het concept van “vloeibare responsiviteit” gevaarlijk kan zijn.

potentiële schade

(1) bolussen van vloeistof kunnen het vasculair endotheel beschadigen

snelle bolusvorming van vloeistof kan het vasculair endotheel beschadigen., Bijvoorbeeld, Mathru et al toonden aan dat een profylactische vloeistof bolus van slechts 750 ml (~9 ml/kg) voorafgaand aan spinale anesthesie voor electieve C-sectie kan leiden tot het afstoten van het endotheel.Dit effect kan gedeeltelijk worden veroorzaakt door voorbijgaande intravasculaire hypervolemie, veroorzaakt door snelle infusie van vloeistof.

(2) volumeoverbelasting is slecht (intravasculaire of extravasculaire)& waarschijnlijk erger dan hypovolemie.

men is zich steeds meer bewust van de schade veroorzaakt door volumeoverbelasting., Schade door volumeoverbelasting kan optreden, ongeacht of de vloeistof in de vasculatuur of extravasaten in de weefsels blijft:

intravasculaire congestie verhoogt de centrale veneuze druk, waardoor de perfusiedruk van vitale organen afneemt (die gelijk is aan de kaart minus de CVP).
extravasculaire vloeistofoverbelasting veroorzaakt weefseloedeem dat direct orgaanfalen kan veroorzaken (bijv. longoedeem, darmwandoedeem).

over het geheel genomen evolueerde het menselijk lichaam om te gaan met hypovolemie (bijvoorbeeld als gevolg van bloedingen of verhongering)., Onze fysiologie is slecht ontworpen om te gaan met volumeoverbelasting, wat suggereert dat bij twijfel het beter kan zijn om patiënten een beetje aan de droge kant te laten.

gebrek aan bewijsonderbouwing

Vochtbolussen zijn in de medische praktijk algemeen toegepast omdat ze zinvol zijn en tijdelijk klinisch voordeel veroorzaken. Als zodanig is er niet veel bewijs met betrekking tot deze praktijk.

slechts één studie evalueerde het effect van het injecteren van kristalloïd met verschillende snelheden.18 Sankar et al., uitgevoerd een RCT van pediatrische septische shock waarbij kinderen werden gerandomiseerd om vloeistof bolussen van 20 ml/kg snel (meer dan 5-10 minuten) of langzamer (meer dan 15-20 minuten) te ontvangen. Kinderen in beide groepen kregen bijna identieke volumes vloeistof. Kinderen die sneller vocht toegediend kregen, hadden echter vaker intubatie nodig (tabel hieronder). Helaas werd de studie voortijdig gestopt, waardoor het statistisch kwetsbaar werd. Niettemin suggereert het dat snelle volumeverschuivingen een grotere mate van endotheliale dysfunctie en vochtlekkage kunnen veroorzaken dan meer geleidelijke vloeistofinfusie.,

andere zaadonderzoeken suggereren ook schade door vloeistofbolussen.

FEAST trial: deze studie omvatte het gebruik van vloeibare bolussen voor kinderen in Afrika met shock.Vochtbolussen verhoogde mortaliteit als gevolg van vertraagde cardiovasculaire collaps – wat logisch is om alle hierboven beschreven redenen. Interessant, onderzoekers van deze niet-geblindeerde studie dachten dat de vloeistof bolussen waren gunstig omdat ze verbeteringen op de korte termijn veroorzaakt.20 meer over dit proces hier bij de bottomline.,
Andrews et al. 2017 uitgevoerd een RCT van septische shock in Zambia die gecentreerd rond vroege toediening van vloeistof bolussen.De studie werd vroegtijdig gestopt vanwege schade, met agressievere vloeistofbolussen die de mortaliteit verhoogden. Meer over dit proces hier bij TheBottomLine.
de klassieke studie: na initiële sepsisreanimatie werden patiënten gerandomiseerd naar een meer liberale versus meer conservatieve vloeistofstrategie.Dit was een haalbaarheidsstudie, dus het primaire eindpunt was gewoon de mogelijkheid om het verschil in vloeistoftoediening te veranderen., Bij patiënten die werden behandeld met een conservatieve vochtstrategie (die minder vochtbolussen kregen) was het echter minder waarschijnlijk dat ze een verslechtering van het nierfalen ontwikkelden. Dit is een statistisch zwakke bevinding (p = 0,03) in een secundair eindpunt, maar het ondersteunt andere gegevens die wijzen op een signaal van schade door gebruik van liberale vloeistof. Meer over dit proces hier bij TheBottomLine.

waar gaan we nu heen?

traditioneel is de benadering van hemodynamische instabiliteit altijd begonnen met vloeistoffen en alleen toevlucht genomen tot vasopressoren als vloeistoffen faalden (een fluid-first-strategie)., Deze strategie is bijna onvermijdelijk als vasopressoren alleen via een centrale veneuze katheter mogen worden toegediend.

in de afgelopen jaren is er een toenemende erkenning dat perifere toediening van vasopressoren veilig kan zijn. Dit maakt het logistiek haalbaar om vroege vasopressoren te gebruiken, eerder dan in eerste instantie alleen vloeistoffen te gebruiken. In vergelijking met vloeistofbolussen hebben vasopressoren een hogere snelheid en werkzaamheid bij het bereiken van een adequate bloeddruk. Vervolgens kunnen geleidelijke vloeistofinfusies worden beschouwd als een echte onderliggende hypovolemie te herstellen.,

lopend onderzoek zal dit hopelijk in de loop van de tijd verduidelijken. Voor nu, kan het verstandig zijn om vloeistof bolussen te vermijden indien mogelijk. Natuurlijk, er zijn zeker sommige situaties waarin patiënten in extremis en vereisen agressieve vloeistof reanimatie.

Vloeistofbolussen verschaffen niet noodzakelijk betrouwbare informatie over de hemodynamiek van de patiënt (vooral als ze terloops en zonder nauwkeurige hemodynamische monitoring worden verstrekt).,
zoals hieronder getoond, leiden de meeste fluidbolussen niet tot een blijvend klinisch voordeel.
risico ‘ s van vloeistofbolustherapie waren onder meer een beschadiging van het endotheliale glycocalyx en volumeoverbelasting.
beschikbare RCT ‘ s met vloeistofbolustebehandeling wijzen erop dat het schadelijk is.
over het algemeen kunnen vloeistofbolussen leiden tot voorbijgaande verbeteringen in de hemodynamica, wat de praktijk van het verstrekken van deze bolussen versterkt. Een meer gedetailleerde evaluatie van het bewijs en de fysiologie suggereert echter dat de meeste vloeistofbolussen waarschijnlijk tot schade leiden.,
de algemeen aanbevolen praktijk om iedereen met een potentiële infectie en een mogelijke “sepsis” met een bolus van 30 cc/kgfluid te behandelen is waarschijnlijk gevaarlijk en niet op evidence-based gebaseerd.

gerelateerd

petitie om de surviving sepsis campaign guidelines
de surviving sepsis campaign 1-hour bundle is … back?,
Zes mythen bevorderd door de nieuwe surviving sepsis richtlijnen
Abdominaal compartiment syndroom (IBCC)

Auteur
Laatste Berichten

Sociale Mij

Josh is de schepper van PulmCrit.org. Hij is associate professor van Pulmonale en Critical Care Medicine aan de Universiteit van Vermont.,