het overzichtsartikel van Vally en Misso (1), gepubliceerd in de huidige editie van dit tijdschrift, schetst de brede waaier van tekenen en symptomen geassocieerd met sulfietgevoeligheid. Deze omvatten bronchoconstrictie, piepende ademhaling, dyspneu, misselijkheid, maagkrampen, diarree, urticaria/angiodeem, diaforese, netelroos, laryngeaal oedeem, gegeneraliseerde jeuk en zwelling, tintelingen, blozen, hypotensie, cyanose, shock en bewustzijnsverlies (2). Veel van de symptomen spiegelen die van anaphylaxis., Reacties op sulfieten kunnen inderdaad levensbedreigend zijn, aangezien er een aantal fatale gevallen zijn gemeld (3, 4). In veel delen van de wereld zijn sulfieten nu een van de potentiële allergenen (samen met pinda ‘ s, vis, schaaldieren, gluten en melk) die moeten worden geëtiketteerd op voedsel-en drankproducten. In de Europese Unie (EU) moeten gehalten in levensmiddelen en dranken van meer dan 10 mg/kg of 10 mg per liter worden geëtiketteerd., Waarschuwingsetiketten zijn nu gemeengoed, maar in de praktijk is er nog steeds een enorme hoeveelheid onwetendheid en verkeerde informatie over het gebruik van sulfieten in voedingsmiddelen, dranken en farmaceutische producten. Daarom moeten artsen zich bewust zijn van de gevoeligheid voor sulfiet om een geschikte diagnose mogelijk te maken en aanbevelingen voor behandeling te doen.,

voorzorgsmaatregelen worden aanbevolen in een ziekenhuisomgeving waar veelvoorkomende farmaceutische geneesmiddelen, voedingsmiddelen en dranken reacties kunnen veroorzaken bij sulfietgevoelige personen, vooral omdat sulfieten worden gebruikt in veel veelgebruikte geneesmiddelen, waaronder enkele formuleringen van paracetamol, zithromax en epinefrine (5). Het zou ook belangrijk zijn om de gecombineerde potentiële blootstelling van een gevoelig individu in een ziekenhuis of chirurgische omgeving van voedsel, drank en farmaceutische bronnen te overwegen.,

een laag sulfietdieet zou worden aanbevolen als een sulfietgevoelige patiënt in het ziekenhuis wordt opgenomen, naast het zoveel mogelijk vermijden van farmaceutische producten die sulfieten bevatten. De behandeling van een sulfietgevoelig persoon die anesthesie ondergaat, brengt ook bijzondere uitdagingen met zich mee, aangezien sulfieten zowel in lokale anesthetica als in epinefrine kunnen voorkomen., Het is belangrijk te onthouden dat er ook risico ‘ s kunnen bestaan voor personen die niet weten dat zij een sulfietgevoeligheid hebben, bijvoorbeeld in het geval van anafylactische shock tijdens epidurale anesthesie voor keizersnede als gevolg van blootstelling aan metabisulfiet (6).

in een rapport van het internationaal programma voor chemische veiligheid van de Wereldgezondheidsorganisatie wordt gesteld dat de ADI 0 – 0,07 mg/kg lichaamsgewicht is (7). In een laag sulfietdieet zouden de gehalten zoveel mogelijk tot een minimum moeten worden beperkt., Dit is waarschijnlijk een grote uitdaging voor zowel artsen als ziekenhuispersoneel, gezien de vele wijdverbreide en gevarieerde toepassingen van sulfieten. Sulfieten kunnen bijvoorbeeld worden gebruikt om de textuur van deeg te wijzigen, omdat het breken van disulfidebindingen deeg verzwakt waardoor het geschikt is voor crackers en pizzabases (8). Sulfieten kunnen ook van nature voorkomen in levensmiddelen en dranken, bijvoorbeeld saccharomyces cerevisiae genereert tussen 1-30 delen per miljoen (ppm) SO2 bij fermentatie en sommige stammen produceren meer dan 100 ppm (9)., Het sulfietgehalte in levensmiddelen kan oplopen tot meer dan 4.000 ppm, enkele voorbeelden worden beschreven in de tabellen 1-55.,hite

E226 calciumsulfiet E227 Calcium waterstof sulfiet E228 Kalium waterstof sulfiet E150 Sulphited kleur karamels (E150 b/d)

Lester (10) classificeert een voeding met een niveau van 100 ppm SO2 of meer als een hoge sulfiet voedsel, voedsel met een sulfiet niveau van 50 – 99.,9 ppm als matig sulfietgehalte en levensmiddelen met 10-49,9 ppm als laag sulfietgehalte (tabellen 1-3).3). Deze moeten zoveel mogelijk worden vermeden door een sulfietgevoelig persoon, die moet worden geadviseerd over geschikte voedselkeuzes door een geschikte beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg. Voedingsstrategieën voor de behandeling van sulfietgevoelige personen zouden waarschijnlijk moeten omvatten dat veel voorbereide, verpakte voedingsmiddelen en dranken die sulfieten bevatten in een concentratie van meer dan 10 mg/kg of 10 mg per liter, worden vermeden, waarbij specifiek levensmiddelen die de sulfietadditieven bevatten, worden vermeden.,

Er zijn elf verschillende manieren van meten van sulfiet niveaus in voedingsmiddelen (8). De geoptimaliseerde Monier-Williams methode meet totaal SO2 (11). De FDA in de VS gebruikt de geoptimaliseerde Monier-Williams methode voor officiële monsters., Aangezien sulfieten in veel verschillende vormen voorkomen en sulfietzouten SO2 afgeven, worden sulfietniveaus meestal uitgedrukt als SO2-equivalenten (SDE). De geoptimaliseerde Monier-Williams-methode kan echter valse positieven geven omdat van nature voorkomende zwavelchemicaliën, bijvoorbeeld in Brassica ‘ s en knoflook, SO2-metingen opleveren (8). Het is ook belangrijk te onthouden dat de opslag en bereiding van levensmiddelen ook van invloed kunnen zijn op het sulfietgehalte (11). Sulfieten kunnen verloren gaan als gevolg van autoxidatie, bijvoorbeeld wanneer een pakje of pot wordt geopend en aan lucht wordt blootgesteld (2)., De verpakking kan ook van invloed zijn op het sulfietgehalte, aangezien er een volledig verlies van sulfieten uit plastic flessen kan zijn, terwijl glazen flessen het verlies van sulfieten lijken te voorkomen (2).

normaal ingenomen sulfiet wordt geoxideerd tot sulfaat door het enzym sulfietoxidase (SO) en vervolgens uitgescheiden in de urine. Dagelijks wordt ongeveer 16-24 mmol anorganisch sulfaat uitgescheiden (2). Dus is normaal wijd verspreid in het menselijk lichaam, met de hoogste hoeveelheden gevonden in de lever en de nieren. Daarom is het waarschijnlijk dat pathologieën van deze organen de kans op gevoeligheid voor sulfieten verhogen., Er zijn verschillende gedocumenteerde gevallen van sulfietoxidase (SO) deficiëntie (12). Dit ging gepaard met ernstige neurologische afwijkingen en retardatie. Dierstudies van geïnduceerde so deficiëntie hebben aangetoond dat het de gevoeligheid voor sulfieten in de voeding verhoogt (13). Daarom kunnen lage concentraties van dit enzym een rol spelen bij de gevoeligheid van sulfiet bij mensen. Molybdeendeficiëntie kan een oorzaak zijn van een duidelijk geval van geïnduceerde sulfietoxidasedeficiëntie (14). Daarom kan het ontbreken van enzymatische co-factoren ook een bijdragende factor zijn.,

een metaboliet van SO2 (glutathion S-sulfonaat) is aangetoond in studies met ratlever, long en humane longcellen als een competitieve remmer van het leverenzym glutathion S-transferase (GST) (15). De onderzoekers stelden voor dat SO2 een schadelijk effect op de algemene ontgifting van xenobiotic samenstellingen kan hebben die in het algemeen in de glutathionconjugatieweg worden ontgift, die GST (15) impliceren. Ze suggereren dat het de glutathiontoevoer kan verminderen en dat het een bijdragende factor kan zijn in de sulfietgevoeligheid. Uiteraard zijn verdere studies nodig om dit te valideren.,

wat de diagnose betreft, blijkt uit de literatuur dat orale provocatietesten en metingen van FEV en FEV met tussenpozen na provocatie op grote schaal zijn gebruikt om de gevoeligheid van sulfiet te diagnosticeren. Uiteraard is het van vitaal belang dat een arts een volledige medische geschiedenis neemt, vaststelt of de patiënt astmatisch/atopisch is en analyseert symptomen geassocieerd met een reactie en sluit andere factoren uit (bijvoorbeeld andere allergische reactie, histamine besmetting of voedselvergiftiging). Het is ook van belang dat passende laboratoriumtests worden overwogen om infectieziekten te voorkomen (16)., De arts kan ook nodig zijn om andere factoren zoals coeliakie te elimineren, waar de diagnose ook uitdagend kan zijn, vooral waar de presentatie atypisch is (17).

orale challenges zijn uitgevoerd met een verscheidenheid aan sulfieten (bv. natrium-MBS en SO2), zowel in capsulevorm als in oplossing. De mondelinge uitdaging kan in strenge reacties resulteren; vandaar worden zij gewoonlijk ondernomen in een ziekenhuisomgeving. Uit veel studies is gebleken dat de IgE-tests geen uitsluitsel geven, maar er is wel melding gemaakt van een specifiek ige-antilichaam tegen sulfieten (18).,

intradermale patch-en prik-tests zijn ook gebruikt om de gevoeligheid te diagnosticeren (19, 9). Er werd een studie uitgevoerd om de validiteit van patch-tests op sulfietgevoeligheid vast te stellen (20). Sulfietgevoeligheid werd bevestigd in 12 van de 13 gevallen (92%). Hoewel de steekproefgrootte beperkt is, lijkt het erop dat patch testen potentieel zou kunnen hebben als een manier om sulfietgevoeligheid te diagnosticeren. Op dit gebied is verder onderzoek nodig.

in termen van klinische behandeling van klachten en symptomen is aangetoond dat natriumcromoglycaat sulfietgeïnduceerde astma blokkeert (21)., Corticosteroïden kunnen ook worden voorgeschreven in het geval van een ernstige reactie en bronchoconstrictie kan worden behandeld met verneveling of bronchusverwijders. Het is belangrijk ervoor te zorgen dat alle voorgeschreven medicatie vrij is van sulfieten, omdat sommige corticosteroïden sulfieten bevatten (bijv. dexametahson) en veel astmamedicijnen (bijv. isoetharine) natriumbisulfiet bevatten (5). De auteur merkt een sulfiet vrije epinefrine inhalator op, is beschikbaar voor het beheer van bronchiaal astma is sommige gebieden van de wereld. Dit kan nuttig zijn bij de behandeling van een sulfietgevoelig persoon., Als IgE-gemedieerde reacties worden vermoed, kunnen anti-histamines nuttig zijn.

orale toediening (voorafgaand aan de inname van sulfiet) van 1-5 mg vitamine B12 (cyanocobalamine) blokkeerde de bronchoconstrictie door sulfietgevoeligheid volledig of gedeeltelijk in een studie bij zes patiënten (22). Er werd voorgesteld dat dit te wijten zou kunnen zijn aan de rol van B12 als co-factor in sulfietoxidatie, waarbij sulfieten worden omgezet in sulfaten door het enzym Sulfietoxidase (SO)., Een beperking van deze studie is het kleine aantal proefpersonen, maar B12 is gemakkelijk beschikbaar, zuinig en toediening heeft weinig risico ‘ s dus kan het overwegen waard zijn door de arts. Er wordt gemeld dat het geneesmiddel Doxepin ook bronchoconstrictie veroorzaakt door sulfieten blokkeerde (22).

Sulfietgevoeligheid hoewel zeldzaam ernstig is, dienen artsen zich bewust te zijn van de uitdagingen bij de diagnose en behandeling. Er is ongetwijfeld behoefte aan Interprofessionele samenwerking om een doeltreffende diagnose en behandeling te waarborgen., Goede praktijken bij het beheer van een sulfietgevoelig individu zijn ook een belangrijk onderwerp voor de toekomst.