Casuspresentatie

een 29-jarige blanke vrouw werd in de late namiddag per ambulance naar de spoedeisende hulp (ED) gebracht voor een veranderde mentale toestand. Eerder die dag was haar moeder naar haar appartement gegaan, op dat moment was de patiënt meer verward en lethargisch geworden, wat leidde tot het telefoontje naar de hulpdiensten. In de SEH was ze lethargisch en beantwoordde ze geen vragen. Volgens haar moeder had ze bekend dat ze een grote fles ibuprofen had ingenomen bij een zelfmoordpoging eerder die ochtend., In totaal had zij ongeveer 300 tabletten van 200 mg ibuprofen ingenomen (ongeveer 60.000 mg in totaal). Van belang, ze had geen bekende allergieën voor medicijnen. Ze had een medische geschiedenis, waaronder depressie, astma, alcoholmisbruik en eerder drugsgebruik (cocaïne, Percocet en intraveneuze heroïne). In feite had ze zes maanden geleden een drugsrehabilitatieprogramma afgerond en had sindsdien niet meer gedronken of illegale drugs gebruikt. Ze rookte nog steeds een half pakje sigaretten per dag “jarenlang” en zou af en toe een alcoholische drank met vrienden., Haar chirurgische geschiedenis omvatte borstverkleining. Haar vader had een voorgeschiedenis van hypertensie, haar moeder had niet-alcoholische leververvetting (NAFLD), en haar tante (moeder ‘ s zus) had cryptogene cirrose).haar vitale functies in de ED waren een temperatuur van 98 graden Fahrenheit, een pols van 111 slagen per minuut, een bloeddruk van 109/66 mmHg, een ademhalingssnelheid van 17, en een zuurstofverzadiging van 97% op de kamerlucht. Haar lichamelijk onderzoek onthulde niets anders dan haar lethargie. Haar eerste volledige bloedbeeld (CBC) en basic metabolic panel (BMP) waren binnen de normale grenzen., Ze werd geïntubeerd voor luchtwegbescherming en werd opgenomen op de medische intensive care unit (MICU) voor verdere behandeling. Ze werd vervolgens ‘ s nachts gehemodialiseerd voor een overdosis ibuprofen (vroege ochtend van Dag 2). Op de ochtend van Dag 3 was haar mentale toestand terug naar haar normale uitgangssituatie, dus werd ze met succes geëxtubeerd. Op Dag 4 merkte het MICU-team een verhoging op van haar leverenzymen (LFTs). Vanaf een normale uitgangswaarde was haar totaal bilirubine nu 2 mg/dL, aspartaataminotransferase (AST) 350 U/L, alanineaminotransferase (ALT) 383 U / L, albumine 2.,3 g / dL en de international normalized ratio (INR) was 1,5. Haar alkalische fosfatase (ALP) was normaal. Gastro-enterologie werd toen geraadpleegd. Ze ontkende een voorgeschiedenis van leverziekte. Ze verklaarde dat ze niet onlangs had genomen geen supplementen, vitaminen, over-the-counter medicijnen (anders dan de ibuprofen), kruidenmedicijnen, of kruidenthee. Ze ontkende buikpijn, misselijkheid, braken, hematemesis, melena of hematochezia. Vitale functies waren binnen normale grenzen en stabiel. Op onderzoek, ze bleek zwaarlijvig, geelachtig, en had meerdere tatoeages op haar lichaam., Ze had geen gevoeligheid van de buik voor palpatie, geen merkbare buik organomegalie, en had geschikte darmgeluiden. Men dacht dat ze transaminitis had als gevolg van een mogelijke ischemische lever door haar initiële borderline hypotensie. Ibuprofen toxiciteit werd ook beschouwd, maar als een secundair verschil gezien de zeldzaamheid ervan., Aanbevelingen werden gedaan om de patiënt te starten op n-acetyl cysteïne( NAC), trend haar LFTs, en start een dagelijkse protonpompremmer via de mond, om een rechter bovenste kwadrant sonogram te verkrijgen, om uit te sluiten andere oorzaken van hepatitis, met inbegrip van virale en auto-immuun, en om contact op met de lokale transplantatie hepatologie dienst om de patiënt te bespreken.

Op Dag 5 bleef haar LFTs stijgen. Ze testte immuun voor hepatitis A en B en negatief voor hepatitis C en HIV., Her ferritine was verhoogd tot 1664 ng / mL, Anti-nucleair antilichaam was positief (Verhouding van 1:18), anti-mitochondriaal antilichaam was negatief, Anti-gladde spier antilichaam was positief, herpes simplex 1 en 2 waren beide positief, cytomegalovirus antilichaam was positief, varicella zoster virus was negatief, Epstein-Barr virus antilichaam was positief, alfa 1-antitrypsine negatief en ceruloplasmine negatief. De echo toonde een vergrote lever (17,7 cm), hypoechoic in textuur en indicatief voor hepatitis (figuur (figuur 1).1)., De Transplantation hepatology service verklaarde dat ze geen kandidaat was voor een opkomende levertransplantatie op dit moment, gezien haar juiste mentale status. Op Dag 6, haar LFTs bleef trend omhoog en ze begon te hebben intermitterende, waterige diarree, af en toe gestreept met helder rood bloed. Haar hemoglobine bleef binnen het normale bereik en ze testte negatief voor Clostridium difficile. Ze kreeg ook een totaal van 15 mg vitamine K voor haar verhoogde INR van 1,9. Op dag 7 piekte haar LFTs met een totaal bilirubine van 5 mg/dL, AST > 717U/L, ALT 1873U/L en albumine 2,5 g / dL., Haar bloedplaatjes waren ook gestaag afgenomen van 278 naar een dieptepunt van 59. Op het hoogtepunt van haar LFTs, haar model eindstadium leverziekte-natrium (MELD-Na) score was 31, wat een 19,6% kans op drie maanden mortaliteit betekent. Nogmaals, sprekend tot de transplantatie hepatologie dienst, ze was nog steeds geen kandidaat voor emergent transplantatie gezien haar juiste mentale status.

daarna begonnen haar LFTs te dalen tot normaal (Tabel (Tabel 1).1). Haar nierfunctie bleef erg slecht en ze had nog steeds intermitterende hemodialyse nodig., Ze werd gedegradeerd van de MICU en werd overgeplaatst naar de psychiatrische afdeling voor verder management. Na haar ontslag moest ze onze hepatologie kliniek volgen voor verdere evaluatie.