G&H kunt u de pathofysiologie van alcoholische hepatitis beschrijven?
TM de pathofysiologie van alcoholische hepatitis is niet goed begrepen. Er zijn echter verschillende afwijkingen die kunnen bijdragen aan leverbeschadiging. De eerste is de productie van oxidatieve stress als een bijproduct van het metabolisme van ethanol. De tweede is de” lekkage ” van endotoxine door de darmwand en in de portale circulatie. Endotoxine bindt zich aan receptoren op Kupffer-cellen en activeert een ontstekingsreactie., De ontstekingsreactie in de lever leidt tot hepatocyte dysfunctie en de dood. Een van de belangrijkste inflammatoire cytokines is tumor necrose factor (TNF)-alfa, verhoogde niveaus waarvan correleren met de ernst van de leverziekte. Recente studies hebben gesuggereerd dat hepatocyt apoptose correleert met klinische en histologische ernst van alcoholische hepatitis.uit klinisch oogpunt weten we dat men gedurende tientallen jaren meer dan 60-80 g ethanol per dag (gelijk aan 5-8 alcoholdranken ) per dag moet drinken om risico te lopen op het ontwikkelen van alcoholische hepatitis of alcoholcirrose., Voor vrouwen kan het vereiste alcoholpercentage iets lager zijn dan bij mannen. Echter, slechts ongeveer 25% van de mensen die deze hoeveelheid alcohol te drinken ooit ontwikkelen significante leverziekte. Het is onduidelijk wat patiënten die een leverziekte ontwikkelen onderscheidt van patiënten die geen alcoholische leverziekte of cirrose ontwikkelen. Het is ook niet bekend waarom alcoholische hepatitis zulke lange perioden van blootstelling vereist om zich te ontwikkelen of welk precies mechanisme begint op een bepaald punt in de tijd.,
G& H Wat zijn de symptomen en attributen van patiënten met alcoholische hepatitis?
TM het kenmerk van alcoholische hepatitis is geelzucht (verhoging in totaal en direct bilirubine). Ernstige alcoholische hepatitis wordt gekenmerkt door bilirubinespiegels hoger dan 10-15 mg/dL. De concentraties aspartaataminotransferase (AST) liggen gewoonlijk tussen 100 en 200 U/L en zijn bijna altijd minder dan 400 U/L. alanineaminotransferase (ALT) is gewoonlijk ongeveer 25-50% de waarde van AST, ergens in het bereik van 50-150 U / L., Andere typische bevindingen zijn koorts, leukocytose (witte bloedcel >10.000 / µL), ascites en gevoelige hepatomegalie.
in de Verenigde Staten voeren de meeste artsen geen leverbiopsie uit, of in ieder geval wordt leverbiopsie niet als een vereiste beschouwd om een positieve diagnose te stellen. Eén studie heeft gesuggereerd dat patiënten met neutrofielentellingen boven 5.500/µL hoogstwaarschijnlijk alcoholische hepatitis hebben en geen bevestigende biopsie vereisen. In Europa is het vrij gebruikelijk om een transjugulaire leverbiopsie uit te voeren om de diagnose van alcoholische hepatitis te stellen., Fibrose is aanwezig bij leverbiopsie bij alle patiënten met alcoholische hepatitis. Ongeveer 50% van de patiënten met alcoholische hepatitis zal ook cirrose hebben op het moment van de diagnose.
in mijn eigen praktijk ben ik comfortabel in het stellen van de diagnose van alcoholische hepatitis op basis van een lange voorgeschiedenis van alcoholgebruik, bilirubine verhoogd boven 10 mg/dL, karakteristieke AST-en ALT-waarden, en geen aanwijzingen voor andere leverziekten (bijv. hepatitis B, geneesmiddeltoxiciteit, auto-immuunleverziekte)., Er moet echter worden opgemerkt dat ongeveer 20-50% van de mensen die alcoholische hepatitis hebben ook chronische hepatitis C-virusinfectie hebben. In de praktijk is het meestal niet moeilijk om een onderscheid te maken tussen ernstige alcoholische hepatitis en acute hepatitis C. Maddrey ‘ s discriminant function (DF) is de standaardtest om de ernst van leverbeschadiging te bepalen. DF wordt berekend als totaal bilirubine in mg / dL toegevoegd aan 4,6 maal de protrombine-verlenging in seconden (d.w.z. + 4,6 × )., Wanneer de DF groter is dan 32, is de algemene consensus dat de patiënt ernstige alcoholische hepatitis heeft en een kandidaat voor behandeling is. Meer recent, clinici zijn begonnen met het model voor eindstadium leverziekte (MELD) score te evalueren voor alcoholische hepatitis. Een MELD score boven 20-21 bij opname is enigszins analoog aan een DF groter dan 32.
G&H kunt u de typische behandelingskuur beschrijven bij patiënten met alcoholische hepatitis?
TM het basisbehandelingsalgoritme voor deze patiënten is als volgt., Ten eerste moet de diagnose van alcoholische hepatitis worden gesteld op basis van geschiedenis, lichamelijk onderzoek en bloedonderzoeken. Vervolgens moet de ernst van alcoholische hepatitis worden gemeten met behulp van Maddrey ‘ s discriminant functie of eventueel MELD score. Bovendien moeten patiënten worden gecontroleerd op spontane hepatische encefalopathie (verwardheid of asterixis). Als patiënten een discriminerende functie hebben groter dan 32 of spontane hepatische encefalopathie, worden zij beschouwd als ernstige alcoholische hepatitis en zijn zij in aanmerking voor behandeling., Als een patiënt een discriminerende functie van minder dan 32 heeft, zouden de meeste hepatologen behandeling niet aanbevelen aangezien de patiënt waarschijnlijk spontaan zal herstellen zonder behandeling.
Ongeveer 10 jaar geleden publiceerde het American College of Gastroenterology (ACG) richtlijnen voor de behandeling van alcoholische hepatitis, waarin de toediening van oraal prednisolon 40 mg per dag gedurende 1 maand werd aanbevolen bij patiënten met een discriminerende functie groter dan 32 of met spontane hepatische encefalopathie., Deze richtlijnen waren gebaseerd op meerdere gerandomiseerde klinische onderzoeken en meta-analyse van die onderzoeken en zijn niet gewijzigd door de ACG. Contra-indicaties voor prednisolonbehandeling omvatten de aanwezigheid van infectie.
in 2000 werd een artikel gepubliceerd waaruit bleek dat pentoxifylline, bij een dosis van 400 mg driemaal daags gedurende 1 maand, de overleving verbeterde in vergelijking met een placebo-behandeling. Als gevolg hiervan gebruikt een aanzienlijk aantal artsen pentoxifylline nu als primaire behandeling bij patiënten met ernstige alcoholische hepatitis., In het bijzonder is pentoxifylline een redelijk alternatief voor patiënten met een contra-indicatie voor corticosteroïden (bijv. patiënten met chronische hepatitis B of andere actieve infecties). Het anti-TNF-alfa-middel infliximab is ook getest, maar is in verband gebracht met verhoogde infecties en verhoogde mortaliteit. Toekomstig onderzoek met infliximab of andere anti-TNF-middelen kan gegevens opleveren die het gebruik ervan bij de behandeling van alcoholische hepatitis ondersteunen, maar voor nu moeten ze niet worden overwogen, behalve in onderzoekssituaties.,
alle patiënten met ernstige alcoholische hepatitis zijn ondervoed en voldoende voeding is essentieel. De voedingssuppletie is gebruikt als primaire behandeling voor alcoholische hepatitis en in sommige studies is gevonden om gelijke als niet betere overleving te verlenen wanneer vergeleken met corticosteroid behandeling. Momenteel wordt voedingsondersteuning alleen door de meeste hepatologen niet als eerstelijnsbehandeling beschouwd. Echter, veel van deze patiënten zijn anorexia en willen niet eten. In deze gevallen kan een nasogastrische voedingsbuis nodig zijn om een goede voeding te garanderen., Historisch gezien was er bezorgdheid over hepatische encefalopathie geassocieerd met voedingseiwit. Echter, de meeste hepatologen die momenteel te maken hebben met deze aandoening vinden het belangrijker dat patiënten goed worden gevoed en gecontroleerd op tekenen van encefalopathie.
alcoholonthouding is een vereiste voor overleving op lange termijn. Deze patiënten moeten worden doorverwezen naar een alcoholbehandelingskliniek of programma voor het stoppen met alcohol., Al deze patiënten hebben ernstige alcoholproblemen, en hoewel de meeste gastro-enterologen niet zijn opgeleid om alcoholisme te behandelen, is Verwijzing zeker onderdeel van langdurige zorg.
GHH zal stoppen met drinken alleen het verloop en de effecten van alcoholische hepatitis omkeren?
TM lange termijn resultaten van alcoholische hepatitis variëren aanzienlijk. Bij ernstige alcoholische hepatitis is het sterftecijfer na 6 maanden, zelfs bij behandeling met corticosteroïden, ongeveer 40%., Hoewel veel patiënten nog steeds ascites hebben en aanwijzingen voor een significante leverziekte (lage albumine, verlengde protrombinetijd), vertonen sommige patiënten een dramatische verbetering. Na 2 jaar lijken sommige patiënten normaal, zonder ascites en in wezen normaal bloedwerk. Leverbiopsie kan echter nog steeds cirrose vertonen. Dergelijke patiënten kunnen goed functioneren en vaak vele jaren leven. Echter, als deze patiënten blijven drinken, hun leverziekte zal vorderen en ze zullen terugkomen naar het ziekenhuis met cirrose of ascites., Tot slot, een ongewoon, maar erkend probleem bij langdurige overlevenden met cirrose is de ontwikkeling van hepatocellulair carcinoom. Daarom moeten deze patiënten regelmatig door middel van echografie worden gecontroleerd op massa ‘ s in de lever.
G&H Wat zijn de zorgen over de kandidatuur voor levertransplantatie bij patiënten met ernstige alcoholische hepatitis?
TM bezorgdheid over levertransplantatie bij alcoholische hepatitis is tweeledig., Ten eerste zijn patiënten ernstig ziek en hun prognose onmiddellijk na transplantatie, hoewel niet volledig bekend, wordt als slecht beschouwd. Omdat de prognose van levertransplantatie bij acute alcoholische hepatitis niet duidelijk is, start een groep onderzoekers in Frankrijk een kleine klinische proef om vroegtijdige transplantatie van geselecteerde alcoholische hepatitis patiënten prospectief te evalueren. Echter, zoals momenteel beoefend in de Verenigde Staten, transplantatie wordt zelden gebruikt als een behandeling voor acute alcoholische hepatitis.,
ten tweede is er met betrekking tot de langetermijnresultaten van getransplanteerde patiënten bezorgdheid over een terugkeer naar alcoholmisbruik. Gegevens met betrekking tot recidive bij getransplanteerde patiënten tonen een terugkeer naar zwaar alcoholgebruik bij ongeveer 10-15%. Daarom dwingen de meeste transplantatiecentra een beleid af waarbij alcoholische patiënten ten minste 6 maanden voorafgaand aan de overweging voor kandidatuur moeten abstinent zijn. Dit geldt ook voor middelenmisbruik bij transplantatiepatiënten met virale hepatitis.,
G&H Is er nieuw onderzoek op dit gebied dat de manier waarop alcoholische hepatitis-patiënten worden behandeld kan veranderen?Dr. Mathurin en zijn collega ‘ s uit Rijsel, Frankrijk, hebben onlangs gegevens geanalyseerd van meer dan 500 alcoholische hepatitis-patiënten die zij de afgelopen 15 jaar met corticosteroïden hebben behandeld., Hun gegevens, die zijn geaccepteerd voor publicatie in hepatologie, tonen aan dat meting van 5 variabelen op het moment van diagnose (leeftijd, albumine, creatinine, bilirubine, protrombinetijd) en 1 variabele gemeten na 1 week behandeling met corticosteroïden (verandering in bilirubinespiegel) beter is dan DF, MELD of verandering in bilirubinespiegel alleen in het voorspellen welke patiënten zullen reageren op corticosteroïden en welke patiënten waarschijnlijk niet zullen reageren. Ik geloof dat dit model, genaamd het model van Rijsel, de manier zal veranderen waarop corticosteroïden worden gebruikt bij alcoholische hepatitis., Volgens deze onderzoekers is tot 40% van de patiënten met alcoholische hepatitis resistent tegen behandeling met corticosteroïden. Een gebied voor toekomstig onderzoek is de ontwikkeling van effectieve behandeling voor deze patiënten.