discussie
Placenta accreta komt voor bij ongeveer 1 op de 2500 zwangerschappen. Hiervan bestaat ongeveer 75% tot 80% uit placenta accreta vera, ongeveer 17% uit placenta increta en ongeveer 5% uit placenta percreta. Hoewel de totale incidentie van placenta percreta extreem laag is, lijkt de verschijning van deze zeldzame aandoening toe te nemen als gevolg van de prestaties van meer keizersnede leveringen in de afgelopen jaren.Ongeveer 75% van de gevallen van placenta perceta zijn geassocieerd met placenta previa.,3
De meeste gevallen van placenta percreta waarbij de blaas betrokken is, worden alleen herkend op het moment van de bevalling. Bruto hematurie, verrassend, is zeldzaam, zelfs wanneer de blaas wordt binnengevallen en optreedt in slechts ongeveer 25% van dergelijke gevallen.5 in tegenstelling tot de pijnloze derde trimester prepartum bloeding gemeenschappelijk met placenta previa, vaginale bloeden van placenta percreta is meer kans om pijnlijk te zijn als gevolg van invasie van de bloeding placenta weefsel in de baarmoederwand. Sommige patiënten met placenta percreta hebben zelfs een voorgeschiedenis van doffe, continue pijn in de onderbuik beschreven tijdens hun zwangerschap.,3 Wanneer een meervoudig vrouw met een voorgeschiedenis van een vorige keizersnede wordt gevonden om een placenta previa te hebben, vooral met coëxistente hematurie, moet de mogelijkheid van blaasinvasie door een aanhangende placenta worden overwogen. Microscopische of grove hematurie dient aanleiding te geven tot verdere evaluatie in de setting van andere klinische tekenen en symptomen die leiden tot verdenking van placenta percreta.
evaluatie om te bepalen of placenta percreta aanwezig kan zijn omvat echografie, magnetic resonance imaging (MRI) en cystoscopie., Grijswaarden echografie, wanneer uitgevoerd in het eerste trimester, zal onthullen een laaggelegen baarmoeder zak met een dunne myometrium. Sonografische bevindingen tijdens het tweede en derde trimester omvatten placentale lacunes (vasculaire meren van verschillende vormen en maten gezien binnen placental parenchym),6 een onregelmatige grens tussen de blaas en het myometrium, een dun myometrium, en verlies van heldere ruimte (verlies van de deciduele laag van de placenta). Doppler echografie zal vaak onthullen turbulente bloedstroom uit de placenta om de omliggende weefsels., MRI kan onthullen nonvisualisatie van de binnenste laag van de placenta-myometrium interface op half-Fourier single-shot turbo spin-echo beelden.Cystoscopie kan vaak vertonen posterieure blaaswand afwijkingen. Biopsie en / of fulguratie van deze afwijkingen moet worden vermeden, omdat dit een massale bloeding kan veroorzaken.5
bij een preoperatieve diagnose van placenta accreta dient handmatig verwijderen van de placenta te worden vermeden. Geen interventie mag worden vermaakt totdat de bevalling van de baby heeft plaatsgevonden., Zodra de bevalling heeft plaatsgevonden, kan de aanwezigheid van onstuitbare uteriene bloeding uit het behouden deel van de placenta de verloskundige dwingen een hysterectomie uit te voeren. Intraoperatieve interne iliacale arterie embolisatie na preoperatieve cannulatie of profylactische bilaterale ligatie kan worden uitgevoerd om overmatig bloedverlies te voorkomen op het moment van hysterectomie.,Bij patiënten met een enorme intraoperatieve bloeding door placenta percreta, kan isolatie en tijdelijke occlusie van de infrarenale aorta helpen om het bloeden te verminderen en het chirurgische team in staat stellen om de situatie effectiever te beoordelen en te beheren.3 een transvaginale druk pack is gebruikt om de bloeding te stoppen wanneer coagulopathie volgt en hemostase wordt moeilijk te bereiken.,
echter, als uteriene bloeding uit de behouden placenta percreta na de bevalling onder controle wordt gehouden, dient een sterke overweging voor het gebruik van methotrexaat in plaats van enige verdere chirurgische ingreep te worden overwogen. Vergelijkbaar met het gebruik ervan bij de behandeling van buitenbaarmoederlijke zwangerschap, zal oraal methotrexaat alle levensvatbare producten van de conceptie vernietigen door zijn remming van dihydrofolaatreductase. Conservatieve behandeling met methotrexaat moet echter met voorzichtigheid worden uitgevoerd, en complicaties zoals vertraagde bloeding en vertraagde hysterectomie moeten worden verwacht.,9
in geval van insleep van de blaaswand en bij ongecontroleerde uteriene bloedingen na de bevalling moet alles in het werk worden gesteld om de blaas te behouden, aangezien dit een redelijke mogelijkheid is, mits de integriteit van de urineleiders tijdens en na de operatie is aangetoond. Reconstructieve chirurgie, indien nodig, kan worden uitgesteld tot nadat de patiënt hemodynamisch gestabiliseerd.,10 hoewel verwijdering van de achterste blaas en distale ureters is bepleit als invasie wordt gevonden op het moment van de bevalling, resectie van de blaas basis met de distale ureters kan worden uitgevoerd, maar het draagt het risico van coagulopathie, transfusie reactie, sepsis, volwassen respiratoire distress syndroom, multiorgan falen, en vesicovaginale fistel als gevolg van agressieve bloedtransfusie en uitgebreide chirurgie.,3,11,12 ongeacht de beslissing of de blaas te verwijderen, anterior blaaswand cystotomy is bijzonder nuttig voor het definiëren van dissectie vliegtuigen en het bepalen of posterior blaaswand resectie nodig is.3