bruto hematurie aan het einde van de levenscyclus vormt een zeer verontrustende complicatie voor patiënten en families. Om in deze gevallen de beste ondersteunende zorg te bieden, moeten artsen vaardigheden combineren in medisch en verpleegkundig management, communicatie en verduidelijking van patiëntdoelen en verlichting van symptoomlast., Wanneer hematurie vordert tot massale bloeding in het urogenitale kanaal, kunnen de gevolgen catastrofaal zijn, vaak radicaal veranderen van de terminale traject voor patiënten en vereisen intensieve interventies gericht op het bevorderen van comfort. Hier presenteren we een geval van grove hematurie bij een volwassen patiënt als springplank naar het aansnijden van besluitvormingsuitdagingen en managementstrategieën die relevant zijn voor de hospice en palliatieve geneeskunde (HPM) provider. In dit artikel zullen microscopische hematurie, pediatrische-specifieke problemen en urologische ziekte-modifying care niet worden aangepakt.,

geval (Deel I): De heer J. R. was een 72-jarige met gemetastaseerde prostaatkanker die van huis uit werd opgenomen in een vrijstaande ziekenhuisafdeling om kankerpijn en hyperactief delirium te behandelen. Na 2 dagen leek zijn pijn onder controle met subcutane opiaten en corticosteroïden. Een eenvoudige workup van zijn delirium (inclusief medicatie review en urineanalyse, maar geen beeldvorming) leverde geen etiologie op, maar zijn agitatie verbeterde aanzienlijk met een goede pijncontrole. Er werden plannen gemaakt om de patiënt weer naar huis te sturen met hospice ondersteuning., Op de avond voor zijn ontslag, ervoer hij roodgekleurde urine. De dienstdoende hospice – arts vroeg om het plaatsen van een Foley-katheter; de hospice-Verpleegkundige kon een coudé-katheter plaatsen die de verpleegkundige koos om te gebruiken in het licht van mogelijke urinewegobstructie bij een oudere metastatische prostaatpatiënt.

bruto hematurie wordt eerst vermoed met de aanwezigheid van rode of bruine urine., Zo weinig als 1 ml bloed kan produceren een zichtbare kleurverandering in 1L urine 1; de diepte van de kleur niet correleren met de hoeveelheid bloedverlies, hoewel kleur nuttige hints over briskness van bloeden kan geven en of de stolsel oud of nieuw is. Een paar processen, zoals medicijnen, bepaalde ingenomen voedingsmiddelen en sommige goedaardige medische voorwaarden, bevorderen een roodachtige urine kleur zonder de daadwerkelijke aanwezigheid van rode bloedcellen., Urineonderzoek peilstok en microscopie van een specimen kan helpen diagnosticeren bruto hematurie en beginnen om mogelijke etiologieën te onderscheiden ; deze goedkope test, direct beschikbaar in het ziekenhuis en kliniek instellingen, kan ook worden besteld voor patiënten in huis en intramurale hospice instellingen. In de meeste gevallen, echter, de aanwezigheid van frank bloed of stolsels in de urine elimineert de noodzaak van dergelijke tests. Wanneer nieuwe hematurie presenteert met koorts, delirium, of nieuwe pijn (symptomen al vaak voor bij patiënten met gevorderde ziekten), kan een urine cultuur helpen uitsluiten van een infectieuze etiologie., Anticoagulated patiënten vereisen nog steeds een geschikte workup aangezien de hematurie een identificeerbare laesie bij maximaal 25% van de patiënten zal blootleggen 2.

zodra de diagnose van grove hematurie is vastgesteld, is de eerste evaluatie gericht op het afbakenen van de anatomische oorsprong van hematurie langs het urogenitale (GU) kanaal. Hoewel de differentiële diagnose lang kan zijn, in de setting van gevorderde ziekte, vaak een zorgvuldige geschiedenis en gericht lichamelijk onderzoek kan waarschijnlijk bronnen bloot te leggen., Voorbijgaande hematurie kan waarschijnlijker zijn van infectie, nefrolithiasis, of trauma; persisterende hematurie suggereert glomerulaire ziekte en, vooral bij oudere personen, maligniteit of benigne prostaathypertrofie.

in de meeste klinische omstandigheden vereist progressieve of recidiverende bruto hematurie onmiddellijke urologische raadpleging en daaropvolgende evaluatie met beeldvormingsstudies – opties zijn onder meer cystoscopie, intraveneuze of retrograde pyelografie, ultrasonografie, beeldvorming met magnetische resonantie en / of urografie, en conventionele of MULTIDETECTOR computertomografie (CT) beeldvorming. Momenteel zijn er geen evidence-based richtlijnen voor optimale beeldvormingsmodaliteiten., Echter, voor een volledige evaluatie van de gehele gu-darmkanaal, veel deskundigen raden een combinatie van cystoscopie (om het beste te bekijken urethra, prostaat, blaas en ureterale openingen) en CT urografie (voor ureters en nieren) 3, 4. Urologische en HPM-artsen moeten er rekening mee houden dat intraurethrale instillatie van lidocaïne-gel matig tot ernstig pijncontrole lijkt te verbeteren bij patiënten die flexibele cystoscopie ondergaan, maar de vertraging voor scope-insertie verbetert geen comfort 5, 6., Voor de patiënt met gevorderde ziekte, moet de overweging van uitgebreidere beeldvorming of invasieve workup nauw in evenwicht zijn met de doelstellingen van de patiënt van zorg, symptoomlast, en algemene prognose.

gelijktijdig met de initiële workup moeten artsen de ernst van de bloeding onmiddellijk beoordelen en de doorgankelijkheid van de urine-uitstroom vergemakkelijken; urethrale obstructie blijft de belangrijkste potentiële noodsituatie bij ernstige hematurie. 4 in de meeste gevallen moeten aspirine, niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, anticoagulatie en bloedplaatjesaggregatieremmers worden gehouden, ten minste tijdelijk terwijl de patiënt is gestabiliseerd., Monitoring van hemodynamische instabiliteit met intraveneuze vloeistofinfusie of transfusies van rode bloedcellen, zoals aangegeven, kan noodzakelijk zijn; voor veel patiënten met gevorderde ziekte kunnen dergelijke interventies echter niet geschikt zijn gegeven duidelijke doelen van zorg, of kunnen ze eenvoudigweg niet worden toegediend in een bepaalde zorgomgeving (bijvoorbeeld thuis, langdurige zorg, intramurale hospice).

geval (Deel II): in de intramurale hospice-afdeling verschenen kleine stolsels in de urine, maar verder was een lichamelijk onderzoek onopvallend., Na enkele uren, herhaalde intermitterende katheter irrigatie leverde bruto bloedstolsels belemmeren urinestroom. Geleidelijk aan werd de patiënt meer geagiteerd en had hij extra doses pijnmedicatie nodig die zijn leed gedeeltelijk verlichtten. De hospice Verpleegkundige voortgezet handmatige irrigatie door de Foley katheter voor het volgende uur.

bij patiënten met gepatenteerde urethra ‘ s kan Foley-katheterisatie worden vermeden en kan de uitstroom van urine worden gecontroleerd. 4 Wanneer ernstige hematurie leidt tot stolselvorming en retentie, kan de controle van de urine-uitstroom op zijn best uitdagend worden., Artsen dienen handmatige irrigatie te starten met de grootste Foley katheter die voor de patiënt aanvaardbaar is (meestal 22-24 Frans). Momenteel zijn er geen evidence-based richtlijnen met betrekking tot blaasirrigatie strategieën en verpleegkundigen zullen moeten overleggen met hun individuele agentschap of instelling voor standaard operationele procedures op CBI. Sommige deskundigen adviseren een continue blaas normale zout irrigatie door zwaartekracht alleen om heldere of roze urine te bereiken 7., Vanwege interindividuele variabiliteit in blaas grootte en anatomie, intra-abdominale druk en positie, kan CBI het meest veilig en optimaal worden toegediend met een snelheid die heldere tot lichtroze urine vastlegt in plaats van met een vast uurtarief, moet de verpleegkundige de kleur van de urine, aanwezigheid van stolsels, doorgankelijkheid, afwezigheid van lekken rond de katheter en darmfunctie controleren (omdat constipatie pijn kan verergeren) om de effectiviteit van irrigatie te beoordelen.

Het is vooral belangrijk om de werkelijke urineproductie te registreren door de totale hoeveelheid (urine plus irrigatiemiddel) minus de geïnfundeerde irrigatievloeistof te documenteren., Het starten van de CBI garandeert niet dat er nieuwe stolsels ontstaan, dus moeten verpleegkundigen nog steeds doorgaan met de uurbewaking en de noodzaak van intermitterende handmatige irrigatie in acht nemen, waarbij dit interval alleen wordt verlengd wanneer de patiënt stolselvrij lijkt te zijn. Meldbare aandoeningen die relevant zijn aan het einde van de levensduur zijn onder meer onopgeloste of toegenomen pijn of blaasspasmen, blaasuitzetting, verwijderde of geblokkeerde katheters. Indien de vorming van stolsels minimaal en intermitterend lijkt te zijn, kan een proef van observatie voor spontane leegloop toegestaan zijn., Als spontane leegmaken uitdagend of onbetrouwbaar blijkt, is een standaard Foley-katheter met één lumen, of een katheter met een Coudé-tip wanneer prostaathypertrofie wordt verwacht, redelijk.

in hospice-en palliatieve geneeskunde, waar de implementatie van invasieve maatregelen altijd wordt afgewogen tegen een doel om het comfort te maximaliseren, verdient zelfs routinematige plaatsing van een inwonende katheter reflectie over hoe extra leed voor de patiënt kan worden geminimaliseerd. In de spoedeisende hulp, patiënten gemeld blaaskatheterisatie een van de meest pijnlijke routine procedures., In de post-anesthesie care unit setting waren mannelijk geslacht en katheter diameter groter dan 18Fr onafhankelijke voorspellers van matig of ernstig katheter-gerelateerd blaasongemak (CRBD). 9 in de eerste hulp kamer instelling, vrouwen met reeds bestaande pijn ervaren significant hoger ongemak tijdens urethrale katheterisatie. 10

veel patiënten met gevorderde ziekten hebben vaak anatomische anomalieën in hun GU-darmkanaal als gevolg van hun onderliggende ziekteprocessen of Van behandeling, met name bestraling of chirurgische ingrepen., Hoewel ondersteunende studies schaars zijn, vertegenwoordigt de intraurethrale injectie van lidocaïne 2% – gel vóór katheterinvoeging een lage kosten, lage risicomaat die proceduregerelateerd ongemak kan verlichten. Terwijl verlichting van de diepe viscerale pijn van urineretentie altijd wenselijk is, kunnen inwonende katheters symptomatisch moeilijk te verdragen zijn. Sommige experts raden een proef van belladonna en opium zetpillen aan, drie tot vier keer per dag rectaal toegediend als dat nodig is., Hoewel het tot nu toe alleen bij kleine chirurgische populaties is onderzocht, kan het viscerale ongemak van alleen inwonende katheters significant worden verlicht met oxybutynine of tolterodine, maar waarschijnlijk niet met fenazopyridine.

bij meer of meer frequente vorming en retentie van stolsels wordt blaasirrigatie aangewezen, en het inbrengen van een twee – of Drieweg Foley-katheter is verstandig. In eerste instantie moet agressieve handirrigatie met een normale zoutoplossing worden toegepast om stolsel te breken en te verwijderen., Als urine kleur snel ontruimt, kan dit worden gevolgd door observatie in de hoop dat de hematurie zelf-beperkt was. Als conservatieve maatregelen falen, moet intermitterende of continue blaasirrigatie (CBI) met een normale zoutoplossing worden gestart om verdere stolselvorming te voorkomen. 4

een aantal aanvullende therapieën zijn gebruikt in de hoop op een betere controle van bloedingen en kunnen worden toegepast zoals aangegeven door de anatomie van de bloedingsbron, de plaats van de zorg en de therapeutische doelen van de patiënt., Als de prostaat betrokken is, kan een proef van een 30ml Foley ballon met zachte tractie tamponade vergemakkelijken; bovendien kan toediening van Alfa-5-reductaseremmers het bloeden verminderen. Voor blaasbronnen van bloedingen kan aminocaproïnezuur, een remmer van fibrinolytische enzymen, oraal of intraveneus worden toegediend, of het kan tijdens CBI intravesisch worden toegediend, waardoor het verdwijnen van hematurie in meer dan 90% van de gevallen wordt bevorderd indien het gedurende 24 uur wordt toegediend. Bijwerkingen kunnen echter trombo-embolische voorvallen zijn wanneer systemisch toegediend, of grote intravesische stolsels wanneer toegediend tijdens CBI., Andere stoffen die tijdens CBI kunnen worden geïnfundeerd zijn aluin, zilvernitraat en formaline, die elk ervaring van de bediener vereisen vanwege mogelijke complicaties. Tot slot controleert intravesisch geïnfundeerde hyperbare zuurstof met succes hemorragische cystitis in 70-80% gevallen, waarschijnlijk door oxygenatie van blaasslijmvlies en lokale vasoconstrictie te bevorderen; echter, dit vereist over het algemeen ten minste 30 behandelingen.,

hoewel alleen onderzocht in kleine studies, kan selectieve embolisatie van de interne iliacale slagaders (voor blaasbloeding) of prostaat bed (voor prostaatbloeding) een relatief lage risico optie voor controle bij palliatieve patiënten. 17, 18 Wanneer hematurie ontstaat in de bovenste gu tractus, arteriografie en embolisatie kan nodig zijn om bloeding te stoppen. Behandeling van obstructie van de ureterale uitlaat kan percutane plaatsing van de nefrostomie tube vereisen om hydronefrose te verlichten., In alle gevallen, controle van massale bloeding kan vereisen endoscopische cauterisatie van lagere gu laesies of chirurgische resectie van prostaat, blaas, of nier.

de implementatie van blaasirrigatie kan veel ongemak en stress veroorzaken, voornamelijk door blaasdetrusor spierspasmen. Tot op heden zijn er geen op bewijzen gebaseerde richtlijnen en zeer weinig onderzoeken met betrekking tot de behandeling van pijn in deze setting., In één studie verbeterde toediening van oraal diazepam (4 mg om de 8 uur) tijdens postoperatieve CBI significant de pijn en het bewustzijn van blaasvulling bij patiënten die transurethrale resectie van de prostaat (TURP) ondergingen voor prostaathypertrofie. In het algemeen zullen patiënten vrijwel zeker opiaatbehandelingen nodig hebben voor matige tot ernstige viscerale pijn, geïndividualiseerd in dosis, frequentie en toedieningsweg.

geval (Deel III): de intramurale hospice arts en verpleegkundige ontmoette de heer J. R.,’s vrouw om opties te bespreken voor het beheren van de patiënt’ s bruto hematurie en om doelen van de zorg opnieuw te beoordelen. De arts en verpleegkundige legde uit dat verdere workup of invasieve interventie moet omvatten urologisch overleg in een ziekenhuis setting; aan de andere kant, de intramurale hospice kon doorgaan blaasirrigatie om te proberen om de stress van de lopende bloeding te verlichten, evenals voortdurende deskundige symptoom management. Ze legden uit dat het waarschijnlijk leek dat de bloeding zou doorgaan totdat er voldoende stolsel gevormd en dat het handhaven van de urinestroom een uitdaging zou blijven., Zij legden ook uit dat dit aanhoudende ongemak zou kunnen escaleren en daarom de toediening van stijgende doses opiaten en/of benzodiazepinen noodzakelijk zou maken om de stress te verlichten.

aan het bed van patiënten met progressieve hematurie worden zowel verpleegkundigen als artsen voortdurend uitgedaagd om de beste balans te vinden tussen het bevorderen van comfort en het voorkomen van aanhoudende bloedingen. Het afzien van een grondige workup en interventie kan de patiënt tot grote nood van stolselvorming en blaasuitzetting op weg naar acute nierbeschadiging., Aan de andere kant, agressief beheer is zelf invasief en pijnlijk, zonder zekerheid dat de onderliggende etiologie kan worden gecontroleerd. Voor de patiënt met een betere functionele status en focus op disease-modifying therapies, is onmiddellijke overdracht naar een acute zorg setting voor urologisch overleg aangewezen. Degenen met ernstig gevorderde ziekte of slechte prestaties status kan minder waarschijnlijk tolereren de meer invasieve workup en behandeling van bruto hematurie hierboven beschreven.,

zelfs in de hospice-omgeving, waar aandacht voor pijnverlichting van het grootste belang is, moet de klinische zorg geïndividualiseerd worden. Patiënten moeten grondig worden geadviseerd over de risico ‘ s/voordelen van elke interventie en de doelen van de zorg moeten vaak opnieuw worden geëvalueerd. Verplegend personeel kan samenwerken met hun palliatieve artsen of Hospice medische directeurs om te bepalen of urologische consultatie thuis, de eerste hulp, of de instelling van de intramurale hospice/palliatieve eenheid beschikbaar en geïndiceerd is., Bijvoorbeeld, deskundige plaatsing van een blaaskatheter in de instelling van abnormale lagere gu anatomie, of snelle cystoscopie te visualiseren en cauterize intravesical laesies, kan gunstig blijken voor het optimaliseren van symptoom controle zonder dat een ziekenhuisopname. Naarmate de tijd het toelaat, moet het gehele interdisciplinaire hospice-en palliatieve team stappen ondernemen om de impact van deze medische complicatie op de kwaliteit van leven, onafhankelijkheid en terminale traject van de patiënt te beoordelen.

geval (Deel IV) : na enige overweging en discussie met familieleden, de heer J. R.,de vrouw concludeerde dat hij onder deze omstandigheden niet zou willen worden overgeplaatst naar een andere acute zorginstelling voor een intensievere workup of voor invasieve ingrepen. Het intramurale hospiceteam veranderde van intermitterende naar continue blaasirrigatie om aanhoudende bloedingen onder controle te houden, met een matige verbetering van de uitstroom van urine. Mr. J. R. bleef verhoogde doses parenterale opiaten nodig hebben voor pijnbestrijding. Zijn agitatie nam toe, maar reageerde op benzodiazepines, waardoor uiteindelijk een midazolam continue infusie nodig was., De familie en het team waren het erover eens dat zijn zorg in de hospicefaciliteit moet blijven voor het beste symptoombeheer. Hij stierf comfortabel twee dagen later.

voor de HPM-clinicus aan het bed vereist de beoordeling door deskundigen en de behandeling van ernstige hematurie een samenloop van vaardigheden in het nemen van geschiedenis en fysieke beoordeling, symptoomverlichting, communicatie en samenwerking met niet-HPM-zorgverleners. Wanneer de bloeding in het darmkanaal aanhoudt, moeten medische interventies altijd worden afgewogen tegen de Algemene zorgdoelen van de patiënt.