Abstract
Inleiding. Sternale fracturen komen vaak samen met ernstige en levensbedreigende bijkomende verwondingen voor. Deze retrospectieve studie was bedoeld om bijkomende letsels te beoordelen en een correlatie te ontwikkelen tussen de locatie van de fractuur en de ernst van de verwonding. Methode. Alle patiënten () bij wie door middel van een CT-scan een fractuur van het borstbeen werd vastgesteld, werden geanalyseerd met betrekking tot ongevallenomstandigheden, fractuurmorfologie en-topografie, geassocieerde verwondingen en het resultaat. Resultaat., Geïsoleerde sternale fracturen kwamen voor bij 9%. Bij alle andere opnames werden bijkomende verwondingen gediagnosticeerd: voornamelijk scheuren (64%), hoofdletsel (48%), thoracale wervelkolom (38%), lumbale wervelkolom (27%) en cervicale wervelkolom (22%). De belangrijkste locatie van de fractuur was het manubrium sterni. Op deze plaatsen was het waargenomen gemiddelde ISS het hoogst. Ze werden sterk geassocieerd met thoracale wervelkolom en andere borstletsel. Bovendien was de incidentie van hoofdletsel aanzienlijk hoger. De opname op de ICU was significant hoger bij patiënten met manubrium sterni-fracturen. Conclusie., Sternale fracturen worden vaak geassocieerd met andere verwondingen. Het lijkt erop dat de locatie van de breuk belangrijke informatie kan geven over bijkomende verwondingen. Met name bij fracturen van manubrium sterni is de behoefte aan verder gedetailleerd klinisch en radiologisch onderzoek noodzakelijk om de vaak geassocieerde letsels op te sporen en de verhoogde mortaliteit te verminderen.
1. Inleiding
de meest voorkomende mechanismen die verantwoordelijk zijn voor sternale fracturen zijn botsingen met motorvoertuigen en stomp trauma aan de borst en buik ., In de afgelopen decennia is het detectiepercentage van dit letsel toegenomen als gevolg van de verplichting om een veiligheidsgordel in auto ‘ s te dragen en verbeterde beeldvorming door het gemeenschappelijke gebruik van computertomografie in de eerste hulp na ongevallen. Vandaag wordt een breuk van het borstbeen waargenomen bij 4% van alle verkeersslachtoffers en 3-8% na stomp abdominaal trauma .
in het verleden was de algemene overtuiging dat een borstbeenfractuur een ernstig letsel vertegenwoordigde als gevolg van vaak geassocieerd potentieel levensbedreigend letsel., Sommige auteurs hebben sterftecijfers gemeld bij patiënten met sternale fracturen variërend van 24% tot maar liefst 45% . Dit hoge sterftecijfer is te wijten aan geassocieerde thoracale, pulmonale, cardiale, en spinale verwondingen . Andere studies hebben echter aangetoond dat slechts een derde van alle patiënten met sternale fracturen in feite ook aan bijkomende verwondingen leed . De overige patiënten liepen geïsoleerde sternale fracturen op die als ongevaarlijke verwondingen kunnen worden geclassificeerd., De behandelingsopties voor deze lichte verwonding zijn daarom analoog aan geïsoleerde ribfracturen, bestaande uit conservatieve therapie in een ambulante setting.
met betrekking tot de verdere behandeling is het daarom belangrijk onderscheid te maken tussen geïsoleerde onschadelijke en geassocieerde ernstige sternale fracturen.
verschillende studies in het verleden hebben bijkomende letsels onderzocht bij patiënten die een sternale fractuur hadden opgelopen . Deze studies konden echter geen significante correlatie aantonen tussen de morfologie van de borstbeenfracturen en daarmee samenhangende verwondingen ., het doel van onze huidige studie was te beoordelen of door middel van een eenvoudige onderverdeling van het borstbeen een correlatie kon worden aangetoond tussen de plaats van een sternale fractuur en Specifieke bijkomende verwondingen. In dit geval kan de locatie van een sternale breuk dienen als een mogelijke indicator voor ernstige bijkomende verwondingen. Daarom hebben we retrospectief een reeks patiënten met een verwonding aan het borstbeen beoordeeld in de loop van een periode van vier jaar en de locatie van de fractuur, de bijbehorende ruggenmergfracturen en andere bijkomende verwondingen geanalyseerd.
2., Patiënten en methoden
patiënten met een fractuur van het borstbeen die tussen maart 2007 en juni 2011 in eerste instantie werden opgenomen op de afdeling spoedeisende hulp van een trauma 1 Centrum voor beoordeling werden opgenomen in deze studie.
andere inclusiecriteria waren de aanwezigheid van een full body computed tomografie uitgevoerd met contrast (Somatom definitie, Siemens, München, Duitsland; 128-slice dual source CT; 120 kV, 210 mAs, slice dikte 3 mm).
de diagnose van een sternale fractuur werd bevestigd wanneer een corticale verstoring met of zonder verplaatsing werd gedetecteerd., De analyse van de CT-scans werd uitgevoerd door een orthopedisch chirurg en in borderline gevallen nam de senior auteur een definitieve beslissing.
voor de evaluatie van bijkomende verwondingen was het borstbeen verdeeld in vier zones. Hoewel de topografische verdeling slechts kunstmatig is, is het gebruik goed beschreven in eerdere studies( zie Figuur 1): het manubrium sterni, het bovenste deel van corpus sterni (deel 1), het middelste deel van corpus sterni (deel 2), en ten slotte het distale corpus sterni inclusief het xiphoid (deel 3).,
de volgende parameters werden retrospectief onderzocht: geslacht, leeftijd op het moment van de verwonding, monotrauma of multiple injury, de injury severity score (ISS) en omstandigheden met betrekking tot het letselmechanisme. Verder hebben we de opname-en sterftecijfers op de intensive care geanalyseerd., hierna werden bijkomende verwondingen aan het hoofd, de borst, de wervelkolom en de buik onderzocht: hoofdletsel werd onderverdeeld in drie groepen: eerst lichte verwondingen aan het hoofd met inbegrip van snijwonden, ten tweede hersenschuddingen en ten slotte intracraniale bloedingen. Verwondingen aan de borst omvatten rib fracturen en seriële rib fracturen, fracturen van het sleutelbeen en schouderblad evenals pneumothorace, long kneuzingen en parenchymale laesies die werden geïdentificeerd als focale gebieden van parenchymale opacificatie in de CT-scan., Cardiale kneuzing werd gedefinieerd als een detectie van verhoogde niveaus van CK-MB en troponine T of aritmie. In het geval van een wervelkolom fractuur, de fractuur werd geclassificeerd met behulp van de AO classificatie .
abdominale letsels omvatten hemorragische laesies van de milt, lever, ovarium, nieren, bijnieren zoals vastgesteld op CT-scans, evenals snijwonden van de maag en kleinere darmen, en tenslotte laesies van de abdominale aorta.
deze verwondingen werden elk geanalyseerd op basis van het niveau van de bijbehorende borstbeenfractuur.,
Post-hoctesten werden uitgevoerd om verschillen in ernst van de verwonding te evalueren afhankelijk van de locatie van de borstbeenfractuur. De verschillen tussen de locatie van de fractuur en de bijkomende verwondingen werden geanalyseerd met behulp van chi-kwadraattesten en betrouwbaarheidsintervallen. Een waarschijnlijkheidswaarde van <0,05 werd statistisch significant geacht. Analyse werd uitgevoerd met behulp van spss1 software (versie 18.0; SPSS Inc., Chicago, IL). Vanwege het retrospectieve karakter van de studie en de huidige lokale regelgeving was geen verdere goedkeuring van de lokale ethische commissie nodig.
3., Resultaten
tussen maart 2007 en juni 2011 werden in totaal achtenvijftig patiënten met sternale fracturen opgenomen in onze afdeling, waarvan tweeëndertig mannen en zesentwintig vrouwen. De gemiddelde leeftijd was 53 jaar (tussen 18-94). Geïsoleerde sternale fracturen werden gedetecteerd bij 9% () van de patiënten. Bij alle andere opnames werden bijkomende verwondingen gediagnosticeerd (Tabel 2). In totaal bedroeg het gemiddelde ISS 20,5.
het meest voorkomende mechanisme van letsel was botsingen met motorvoertuigen, goed voor 43% () van de gevallen. De overige oorzaken zijn vermeld in Tabel 1.,
de overheersende locatie van de fractuur was in het manubrium sterni () en het middelste deel van het corpus sterni () (Tabel 3). Fracturen van zowel het bovenste als het onderste deel van het corpus sterni waren zeldzaam (). In drie gevallen werd betrokkenheid van de synchondrose manubriosternalis gediagnosticeerd. Het gemiddelde ISS was het hoogst bij patiënten met een fractuur van het manubrium () of deel 2 van het borstbeen () in vergelijking met de resterende waarden. Deze verschillen waren echter niet statistisch significant ().,
in totaal werden drieëndertig patiënten (57%) met een fractuur van het borstbeen opgenomen op de intensive care afdeling. In geval van fractuur van het manubrium was de frequentie significant hoger in vergelijking met andere locaties () (Tabel 4). Het totale sterftecijfer voor alle patiënten met een sternale fractuur was 15,5% (). De hoogste percentages konden ook worden waargenomen bij patiënten met een fractuur van het manubrium sterni en deel 2 van het corpus sterni (Tabel 4). De verschillen waren echter niet significant.
bijkomende letsels werden gevonden in 91% van de gevallen ()., Een hoofdletsel werd gevonden bij bijna de helft van de patiënten met een sternale fractuur (, 48%). Van deze patiënten had één patiënt een lichte verwonding, 15 leden aan hersenschuddingen en 12 gevallen van intracraniale bloedingen werden gevonden. Een hoofdletsel werd het vaakst geassocieerd met fracturen van het manubrium sterni (). Het verschil met de resterende topografische zones was statistisch significant, vooral in deel 2, waar zowel hersenschuddingen als intracraniale bloedingen het meest zeldzaam waren ().
met 64% waren ribfracturen het meest voorkomende letsel geassocieerd met een borstbeenfractuur ()., Hiervan werden seriële rib fracturen gevonden in 24 gevallen (=65%), en de rest waren Solitaire rib fracturen. In bijna de helft van de gevallen waarin een rib fractuur of seriële rib fractuur werd gevonden, bevond de bijbehorende borstbeen fractuur zich aan het manubrium (, 43%). Sleutelbeen fracturen werden gevonden in zes gevallen (10%). In acht gevallen werd een fractuur van het schouderblad gevonden, waarbij de meeste van deze kunnen worden waargenomen in gevallen van manubrium sterni fractuur (). In 7 gevallen traden Pneumothoraces op en in 20 gevallen werden longweefselletsels gevonden., Er konden geen significante verschillen worden waargenomen binnen de verschillende topografische zones.
vijf patiënten leden aan een cardiale kneuzing. Hiervan raakten vier van de vijf gewond bij een auto-ongeluk. Drie van deze patiënten vertoonden dysritmie en in drie gevallen werd een hartspecifieke enzymverhoging gevonden. De troponine T varieerde tussen 160 ug/L en 537 ug/L en CKMB tussen 0,072 ug/L en 0,17 ug/L.
met 57% was een spinale fractuur de tweede meest voorkomende bijkomende verwonding. In totaal werden bij 33 patiënten 51 wervelfracturen gedetecteerd., Vijf patiënten leden aan een fractuur van zowel de thoracale als de lumbale wervelkolom. Er waren vier gevallen van een gecombineerde cervicale en thoracale wervelkolom fractuur, twee gevallen van een cervicale en lumbale fractuur, en ten slotte vier patiënten met een fractuur van de cervicale, thoracale en ook lumbale wervelkolom. Alle vier de patiënten werden opgenomen op de intensive care en slechts één overleefde het. Drie van de vier patiënten hadden een fractuur van het manubrium sterni.,
bij patiënten met een gelijktijdige spinale fractuur Wees de topografische analyse van de sternale fractuur op een statistisch significant hoger percentage van thoracale wervels in gevallen van fracturen van het manubrium sterni (61,9%; ) (Tabel 3). De ernst van een dergelijke fractuur van de thoracale wervelkolom was verschillend afhankelijk van de locatie van de borstbeen fractuur: terwijl bij fracturen van het manubrium sterni vijf van de dertien thoracale wervelkolom fracturen als flexie afleiding fracturen (AO Type B) konden worden geclassificeerd, werd er slechts één waargenomen bij patiënten met een fractuur van deel 3 van het corpus sterni., Fracturen van het manubrium sterni werden verder sterk geassocieerd met andere verwondingen aan de borst en het hoofd (Tabel 3).
laesies van intra-abdominale organen werden gevonden in combinatie met alle sternale zones, waarbij hogere percentages konden worden waargenomen in gevallen van Corpus sterni fractuur deel 3 en fracturen van het manubrium sterni (Tabel 3). In deze context konden binnen de verschillende topografische zones geen significante verschillen worden waargenomen., De betrokken abdominale organen waren in dalende volgorde: de milt (), lever () en nieren () evenals de bijnieren (), ovariale (), maag (), en de abdominale aorta ().
4. Discussie
de incidentie van sternale fracturen na een trauma lijkt zeldzaam te zijn; niettemin is het de afgelopen decennia toegenomen . Uit een analyse van 1.124 slachtoffers van botsingen met motorvoertuigen in een periode van drie jaar bleek bijvoorbeeld dat het aantal sternale fracturen is toegenomen van 0,7% tot 4% ., In deze en in andere analyses is de toename vooral in verband gebracht met de invoering van veiligheidsgordels . Deze observatie leidt tot de uitdrukking veiligheidsgordelsyndroom voor sternale fracturen . Bijna alle studies met meer dan vijftig sternale fracturen gaan ervan uit dat dit voornamelijk te wijten is aan frontale botsingen als primaire oorzaak . In onze studie, meer dan 40% van de sternale fracturen kwam voor bij slachtoffers van auto-ongevallen. We weten echter niet hoeveel van hen veiligheidsgordels droegen.,
vallen van een hoogte was het op een na meest voorkomende letselmechanisme dat leidde tot sternale fracturen (Figuur 2). Studies uit het verleden hebben aangetoond dat de gemiddelde hoogte van een dergelijke val groter was dan vijf meter. De sternale fractuur treedt op als gevolg van een aanzienlijke directe externe kracht of als gevolg van een wervelcompressie en flexie van de borst . Alle andere waargenomen mechanismen van letsel kunnen worden toegeschreven aan directe externe kracht.,
een mogelijke reden voor het hoge sterftecijfer (15.,5%) in ons onderzoek was te wijten aan het grote aandeel van ernstige borst-en hersenletsel. Dit wordt onderbouwd door het gemiddelde ISS van 20,5, wat neerkomt op het hoge percentage ernstig gewonde patiënten, wat op zijn beurt leidt tot een hoog percentage opname van intensive care-eenheden (56,8%). In de literatuur ligt de primaire mortaliteit door stomp borsttrauma tussen 15 en 25% en kan de totale mortaliteit bij meervoudig gewonde patiënten aanzienlijk verhogen . Deze totale sterfte in ons onderzoek lijkt in overeenstemming te zijn met deze observatie., De lagere sterftecijfers in recente andere studies lijken te wijzen op een ander mechanisme en patroon van letsel en op verschillende bevolkingsgroepen die hierbij betrokken zijn .
bij vergelijking van het overlevingspercentage met het niveau van een sternale fractuur is het opmerkelijk dat het hoogste sterftecijfer werd gevonden bij patiënten met een fractuur van het manubrium sterni (23,8%).
hoewel de meeste sternale fracturen met conservatieve methoden kunnen worden behandeld, moet de identificatie ervan vermoeden voor andere gerelateerde verwondingen., In het huidige cohort werden slechts vijf patiënten opgenomen met geïsoleerde sternale fracturen; alle anderen leden aan extra verwondingen. Vergeleken met eerdere resultaten van andere onderzoekers, vonden we de meest voorkomende bijkomende verwondingen bij patiënten met sternale fracturen ribfracturen zijn . In een kadaverstudie werd onlangs vastgesteld dat de ribbenkast en het borstbeen 40% van de stabiliteit van de thoracale wervelkolom leveren bij flexieuitbreiding, 22% bij laterale buiging en 15% bij axiale rotatie ., Daarom vermindert de combinatie van een breuk van het borstbeen en een ribfractuur de stabiliteit van de thorax dramatisch, vooral in de aanwezigheid van seriële ribfracturen. In deze context stelde Berg dat het borstbeen rib complex stabiliseert de thoracale wervelkolom als een vierde kolom . De hoge incidentie van seriële rib fracturen in onze patiënten cohort met een opeenvolgende afname van de stabiliteit kan de hoge incidentie van thoracale wervelkolom verwondingen verklaren. Talrijke eerdere onderzoeken toonden een sterke correlatie aan tussen sternale fracturen en een letsel aan de thoracale wervelkolom., In ons onderzoek leden patiënten met een fractuur van het manubrium sterni in 61% van de gevallen aan bijkomende verwondingen aan de thoracale wervelkolom. De incidentie van fracturen van de thoracale wervelkolom als een bijkomende verwonding wanneer een ander (lager) niveau van het borstbeen werd gebroken, nam gestaag af van 36% in deel 1 tot 9% in deel 3 borstbeen fracturen (Tabel 1). In de literatuur werd vastgesteld dat dergelijke fracturen te wijten waren aan een gepostuleerd hyperflexion mechanisme als de belangrijkste oorzaak van letsel ., Dit is in overeenstemming met onze huidige cohort, waar bijna 50% van alle thoracale wervelkolom verwondingen kunnen worden geclassificeerd als hyperflexion fracturen (AO Type B). De helft van deze type B-fracturen ging gepaard met een fractuur van het manubrium sterni.
hoewel de verdeling van het borstbeen in vier topografische zones kunstmatig is en normaal gesproken niet in klinische omgevingen zal worden toegepast, ondersteunt dit resultaat eerdere studies die uitgebreide diagnostische inspanningen vereisen om occulte fracturen van de wervelkolom uit te sluiten wanneer een fractuur van het manubrium sterni aanwezig is .,
evenzo kan een hoge incidentie van begeleidende cervicale wervelletsel in gevallen van manubrium sterni fracturen worden waargenomen. Bijna een derde van alle patiënten met een fractuur van het manubrium sterni vertoonde een laesie van de cervicale wervelkolom. Bij een breuk van een deel van het corpus sterni was de incidentie veel lager. Van alle verwondingen aan de cervicale wervelkolom in het huidige cohort (), werd 54% () geassocieerd met een fractuur van het manubrium sterni. Daarom tonen de beschikbare gegevens een duidelijke correlatie aan tussen cervicale wervelkolomletsels en het niveau van een sternale fractuur.,
In tegenstelling tot de lage associatie van deel 3 borstbeen fracturen met laesies van de cervicale en thoracale wervelkolom, was de incidentie van lumbale wervelkolom letsels relatief hoog (54%).
Deze bevindingen suggereren dat bij letsel aan het borstbeen, naast de traditioneel geaccepteerde overtuiging dat de bovenste thoracale wervelkolom voornamelijk wordt aangetast, ook letsel aan de lumbale en cervicale wervelkolom kan worden geassocieerd.
de nabijheid van het borstbeen tot de onderliggende organen van de thorax vereist de evaluatie van deze structuren om verdere verwondingen uit te sluiten., Naast de bovengenoemde, was een pulmonale kneuzing de derde meest voorkomende waargenomen verwonding van de borst, een verwonding die is gemeld als met een mortaliteit van zo hoog als 35% in de meervoudig gewonde patiënt . Er was geen significant verschil in de mate waarin een pulmonale kneuzing optrad, afhankelijk van de topografie van de borstbeen fractuur. In totaal vertoonden vijf (9%) van onze patiënten hartafwijkingen; drie patiënten leden aan posttraumatische aritmie en drie vertoonden verhoogde hartenzymen (troponine, CKMB). In één geval werd een pericardiale effusie gevonden., De incidentie komt overeen met eerdere onderzoeken naar stomp trauma aan de borst . Echter, de Betekenis van een hart affectie in stompe borst trauma wordt controversieel besproken in de literatuur. Terwijl in eerdere onderzoeken vaak borstfracturen werden beschouwd als een indicator van mogelijke verwondingen aan het hart , is deze opvatting in het recente verleden steeds meer in twijfel getrokken . Naast de waargenomen aritmie, verhoogde hartenzymen en pericardiale effusie, werd in geen van onze gevallen een cardiale storing waargenomen die verdere klinische gevolgen had., Daarom hebben we ook de neiging om de mening dat een sternale fractuur is geen relevante marker voor cardiale laesies in stomp thoracale trauma . Wat het niveau van de sternale fractuur betreft, kon een gelijke verdeling tussen de fracturen van het manubrium sterni, deel 3 en deel 2 van het corpus sterni worden geregistreerd. Een thoracale aorta letsel werd ook opgemerkt in twee gevallen. Dit is een relatief lage prevalentie in vergelijking met eerdere onderzoeken . Er bestaan echter geen onderzoeken naar de incidentie van preklinisch overlijden van patiënten met een sternefractuur en bijbehorende thoracale aortabeschadigingen.,
in de onderzochte populatie van patiënten met sternale fracturen was de meest voorkomende bijkomende extrathoracale letsels de betrokkenheid van de hersenen in 48,3% van de gevallen (). Meer dan de helft van deze patiënten () vertoonde typische tekenen van een hersenschudding; in alle andere gevallen () kon een intracerebrale bloeding worden gedetecteerd. Dit laatste werd het vaakst waargenomen bij slachtoffers van ongevallen met auto ‘ s en motorfietsen (). Opgemerkt moet worden dat de incidentie van begeleidende hersenletsel significant het hoogst was in het cohort met een fractuur van het manubrium sterni (67%; )., Dit cohort vertoonde ook het hoogste percentage ernstige hersenletsel (29%; ).
wij erkennen verschillende beperkingen van deze studie. Ten eerste, als gevolg van de retrospectieve studie ontwerp We afhankelijk van volledige en nauwkeurige patiënt medische grafieken om de fysieke conditie te evalueren op de toelating. Het verzamelen van gegevens werd echter in een routinematige setting gedaan door getrainde personen van het traumacentrum en we konden niet met definitieve zekerheid de volledigheid van de gegevens garanderen. Met betrekking tot bijkomende letsels werden CT-scans opnieuw beoordeeld zonder kennis van eerdere bevindingen., De volledigheid kan dus worden gewaarborgd. Ten tweede werd de studie uitgevoerd in een enkel aangewezen traumacentrum. Dit zou een vertekening van de selectie kunnen hebben veroorzaakt en de externe validiteit van de bevindingen hebben beperkt. Ten derde maken de lage aantallen fracturen interpretatie moeilijk. Daarom was er geen regressiemodellering mogelijk om interacties tussen de verwondingen te evalueren.,
concluderend en naast deze beperkingen toonde onze studie aan dat sternale fracturen zeldzaam zijn, maar ernstige verwondingen aan de borstwand als gevolg van een hoog aantal bijkomende verwondingen, waaronder ernstige thoracale wervelkolom en hersenletsel. Daarom moeten CT-scans van het hele lichaam worden uitgevoerd in alle gevallen met voldoende trauma en verdenking van sternale fractuur om de vaak geassocieerde verwondingen op te sporen en de verhoogde mortaliteit te verminderen. Verder kan de locatie van de breuk bepaalde belangrijke informatie geven over bijkomende verwondingen., Dit wordt geïllustreerd door het feit dat fracturen van het manubrium sterni het hoogste aantal bijkomende verwondingen hadden in vergelijking met de andere plaatsen.
belangenconflicten
De auteurs bevestigen dat er geen belangenconflicten zijn, hetzij financieel, hetzij van andere aard.
bijdrage van de auteurs
Max J. Scheyerer en Stefan M. Zimmermann hebben eveneens bijgedragen aan dit artikel.