Probleem: Februari 2018

Door Aaron Bronner, OD

Bron/Bekendmakingen

Gepubliceerd door:

Bekendmakingen: Bronner en Semes rapport geen relevante financiële informatie.,

voeg onderwerp toe aan e-mailwaarschuwingen

ontvang een e-mail wanneer nieuwe artikelen worden geplaatst op

geef uw e-mailadres op om een e-mail te ontvangen wanneer nieuwe artikelen worden geplaatst op .

Subscribe

toegevoegd aan e-mailwaarschuwingen

u hebt uw waarschuwingen met succes toegevoegd. U ontvangt een e-mail wanneer nieuwe inhoud wordt gepubliceerd.
Klik hier om e-mailwaarschuwingen te beheren

U hebt uw waarschuwingen succesvol toegevoegd., U ontvangt een e-mail wanneer nieuwe inhoud wordt gepubliceerd.
Klik hier om e-mail Alerts te beheren
Terug naar Healio

we konden uw verzoek niet verwerken. Probeer het later opnieuw. Als u dit probleem blijft hebben, neem dan contact op met [email protected].
Terug naar Healio

een 63-jarige vrouw gepresenteerd aan de kliniek voor evaluatie van verminderd gezichtsvermogen. Ze had een rustige cataractoperatie ondergaan waarbij ongeveer 3 maanden geleden een +25-D driedelige acryl intraoculaire lens in elk oog werd geplaatst., Het refractieve doel voor beide ogen was emmetropia. Omdat de patiënt niet lokaal woonde, werd haar postoperatieve zorg verleend door haar verwijzende optometrist.

hoewel het herstel werd gemeld als traag, bij normaal herstel van het oog, waren zowel de arts als de patiënt bezorgd over een slechtere visuele uitkomst dan verwacht met het linkeroog. De patiënt beschreef een goed genezen, comfortabel rechteroog. Ze was blij met de visuele verbetering die ze daar bereikte. Het linkeroog, echter, beschreef ze als slecht gezichtsvermogen, die was blijven verslechteren overuren.,

haar presentatie van scherpte met een bijgewerkt bril recept (dat werd geschreven 1 maand na de operatie) was 20/20 OD en 20/50 OS. Het glazen recept was 0,50 D -1,00 D x 180 OD en -1,50 D -0,75 D x 175 OS. Niet gecorrigeerde acuities waren 20/25 OD en 20/200 OS. Pinhole testen leverde 20/20 ou gezichtsscherpte, en autorefractie toonde 0,50 D -1.00 D x 168 tot 20/20 OD en -2.50 D -1.00 D x 170 tot 20/30 OS.

Entreetesten bestaande uit pupillen, extraoculaire spierfunctie en confrontatievelden waren normaal in beide ogen., IOP door ICare tonometrie was 12 mm Hg OU.

verwijd spleetlamp onderzoek van het rechteroog toonde een normaal geheeld postoperatief oog met gezonde voor-en achterstructuren en een goed gepositioneerd en helder driedelig IOL het linkeroog was ook grofweg normaal. Het oog was wit en stil; hoornvlies, zenuw en netvlies leken allemaal normaal; en de IOL was een heldere drie-delige lens, goed gecentreerd, zonder posterieure capsulaire opacificatie.

Er was echter een significant verschil tussen de twee ogen in de diepte van de voorste oogkamer., Dit was duidelijk zichtbaar op spleetlamp onderzoek en ook meetbaar met biometrie. Pentacam (Oculus) toonde een waterige diepte (diepte van cornea endotheel naar voorste lens) van 3.360 m OD en 2.290 m OS – preoperatief was de waterige diepte symmetrisch op 2.130 m en 2.230 m.

Wat is uw diagnose?,

hoewel cystoïd maculair oedeem (CME) op de differentiële lijst zou staan voor vermindering van de gezichtsscherpte in dit tijdsbestek na cataract, is het feit dat deze patiënt nog steeds goed alles corrigeert, maar elimineert het potentieel hiervoor, en CME mag geen invloed hebben op de diepte van de voorste kamer.

om onze diagnose te stellen moeten we de volgende vragen beantwoorden: Waarom heeft de patiënt onbedoelde en verergerende bijziendheid in het linkeroog (zoals blijkt uit de aanhoudende bijziendheid verschuiving na haar postoperatieve bril recept werd verstrekt)?, Waarom heeft ze een smalle voorste kamer op het linkeroog ten opzichte van de rechter als preoperatieve maatregelen suggereerden symmetrie? Zijn deze twee bevindingen met elkaar verbonden?

aandacht voor de voorste kamer

aandacht voor de voorste kamer is echt de belangrijkste component en kan ons klinisch onderzoek verder leiden, als bronnen van ondiepe voorste kamer na cataract chirurgie is vrij beperkt., Het effect van cataractchirurgie op de diepte van de voorste kamer moet bijna universele verdieping zijn, omdat de dikkere cataracteuze natuurlijke lens wordt vervangen door een dunner profiel IOL. Deze verandering maakt het irisvlak meer posterior te vestigen en opent de voorste kamer.

Er zijn drie uitzonderingen op deze regel. De meest voorkomende uitzondering is als er vroeg in de postoperatieve cursus een significant wondlek zou zijn. Terwijl de diepte van de kamer zal blijven gevestigd met milde wondlekken, ernstige degenen zal afvlakking veroorzaken., Wondlekken deze prominente zijn zeldzaam na moderne onopvallende cataract chirurgie en zijn relatief gemakkelijk te identificeren, zowel met Seidel testen en met IOD, die in het geval van een platte/ondiepe voorste kamer dicht bij 0. Vergeet niet dat, in ons geval, de kamer werd gevormd, het was gewoon ondiep ten opzichte van het mede-oog.

vervolgens kan maligne glaucoom of waterige misleiding zelden optreden tijdens cataractchirurgie en zich manifesteren in het vroege postoperatieve verloop., Deze ogen zullen extreem ondiepe centrale voorste kamers en hoog verhoogde IOPs hebben; het volgen van dezelfde fundamentele trend zouden die ogen zijn met een mediation-geïnduceerde voorste rotatie van het ciliaire lichaam, zoals dat wat af en toe gebeurt met het gebruik van het anticonvulsivum topiramaat. Verder, in beide gevallen, omdat de IOL is verplaatst naar voren door ofwel posterieure glasvochtdruk of voorafgaande beweging van het ciliaire lichaam, een bijziendheid verschuiving zal resulteren: hoe verder naar voren de lens of IOL zit, hoe effectiever bijziendheid wordt veroorzaakt., Het onderzoeken van de patiënt met kwaadaardige glaucoom of voorste rotatie van het ciliaire lichaam zal onthullen geen speciale anatomische verstoring anders dan ondieping van zowel de perifere en centrale voorste kamer en hoge IOD, die, afhankelijk van de omvang, kan cornea oedeem ook genereren.

de laatste bron voor het afvlakken van de voorste kamer bij een postkataractpatiënt is een fenomeen dat zelden wordt besproken in optometrie: capsular distension syndrome. Capsulair opgezette syndroom komt voor wanneer de vloeistof de ruimte tussen posterior IOL en posterior capsule (PC) vult. In de meeste gevallen, deze ruimte instort gedurende de eerste paar dagen postoperatief en resulteert in een PC die in direct contact met de IOL. Af en toe, echter, vloeistof blijft gevangen in de ruimte en niet helder., In mijn ervaring, de meest voorkomende vorm van capsulaire zwelling dan resulteert als deze stagnerende vloeistof wordt troebel en troebel na verloop van tijd, die dan ongeveer weerspiegelt de effecten van posterior capsulaire opacificatie. Af en toe wordt er echter voortdurend vloeistof in deze ruimte gebracht, hetzij via een valdeurmechanisme via het ciliaire proces, hetzij door de productie van vloeistof uit het vastgehouden lensmateriaal in de capsule zelf, wat resulteert in een continue, verraderlijke expansie van deze gevangen vloeistof en vervolgens ballonvaren van de ruimte tussen de IOL en PC., Op een bepaald drempelniveau kan de PC niet gemakkelijk verder uitzetten in het glasvocht, en de IOL wordt anteriorly gedreven door de intracapsulaire druk.

net als bij maligne glaucoom resulteert deze verplaatsing van de lens in een bijziendheid. De omvang van bijziendheid die wordt gegenereerd wordt bepaald door zowel het IOL-vermogen als de afstand die het wordt verplaatst van de beoogde lenspositie; een gemiddelde +20 D-lens zal ongeveer 2 D fout genereren voor elke millimeter die het wordt verplaatst., In zeldzame gevallen, als het proces verder vordert, kan een asymmetrische stijging van de IOD optreden door vernauwing van de kamer of pigmentdispersie door IOL/iris chaffing.

gemakkelijke diagnose

in ons geval is de primaire verdenking, gezien de gehele constellatie van bevindingen, dat dit een geval is van capsulair-distentiesyndroom, een fenomeen dat gemakkelijk te diagnosticeren is als u het vermoedt, maar ook ongelooflijk gemakkelijk over het hoofd te zien als u er niet van op de hoogte bent. Dit komt omdat in gemarkeerde gevallen de achterste capsule zo ver in het glasvocht wordt gedreven dat het niet zichtbaar zal zijn als je naar de IOL kijkt., Dit kan leiden tot de arts te geloven dat de capsule is duidelijk en op zijn plaats als normaal. Als u echter uw spleetstraal verder naar voren in het glasvocht duwt, zult u het ballonoppervlak van de achterste capsule tegenkomen en het kunnen identificeren, in welk geval de diagnose wordt gesteld.

dus, de sleutel tot deze diagnose van capsulaire zwelling is bewustzijn van de aandoening en een vermoeden dat u er mogelijk mee te maken heeft. Dit zal uw spleetlamp onderzoek rijden naar een deel van het oog dat zelden direct wordt beoordeeld, de mid-glasvocht.

behandeling van deze patiënt

in het geval van onze patiënt was capsulaire uitzetting de diagnose, zoals bevestigd door het ballonvaren van haar achterste capsule. De behandeling van deze aandoening is een van de snelste en meest bevredigende in alle Oogzorg, een YAG capsulotomy., Gewoon het uitvoeren van een YAG op een opgezwollen posterieure capsule zal resulteren in onmiddellijke uitgang van vloeistof uit deze ruimte, een instorting van de kapselvormige ballonvaren, posterieure afwikkeling van de IOL en een daaropvolgende regressie van bijziendheid. In sommige ogen zal deze vermindering zich over enkele minuten voordoen. In andere gevallen kan het een week duren, maar in alle gevallen is YAG een definitieve behandeling en biedt het een relatief snelle oplossing. In gevallen als deze, een kleine kapselvormige opening wordt meestal geproduceerd, als het eindresultaat grootte die grenst aan de IOL is onvoorspelbaar als gevolg van redundante capsule., Deze kleinere opening kan altijd later worden uitgebreid indien nodig.

bij de 1-week follow-up van onze patiënt was haar ongecorrigeerde scherpte teruggekeerd naar 20/30, haar autorefractie was -0,75 DS en haar symptomen van wazig zien waren verdwenen. Scheimpflug beeldvorming toonde een waterdiepte van 3.160 m. spleetlamp onderzoek toonde een merkbare verdieping van de voorste kamer. De achterste capsule was samengetrokken om contact te maken met de IOL., Radiale “striae” waren duidelijk op de capsule als gevolg van plotselinge ineenstorting van de ballon capsule na YAG, die niet hinderlijk voor de patiënt waren, maar kon worden verwijderd met verdere yag laser als ze zo werd.

zoals bij veel aandoeningen, is de sleutel tot het diagnosticeren van kapselzwelling een vermoeden dat het aanwezig kan zijn. Als je het op je differentieel houdt voor postoperatieve bijziendheid en postoperatieve asymmetrische ondieping van de voorste kamer, zul je de diagnose niet missen.,

voor meer informatie:

Aaron Bronner, OD, is een staf optometrist aan het Pacific Cataract and Laser Institute in Kennewick, Wash. Hij is te bereiken op [email protected].

uitgegeven door Leo P. Semes, OD, FAAO, een redactielid voor eerstelijnsgezondheidszorg Optometrie. Hij kan worden bereikt op [email protected].,