Update Auteur: Lauren Evans, MD University Of Arkansas for Medical Sciences (UAMS), Christopher Fowler, DO University of Arkansas for Medical Sciences (UAMS),

Edited By: G. Carolyn Clayton, M. D. Rush Medical College

bijgewerkt: November 2019

oorspronkelijk geschreven door: Lynne Yancey University of Colorado School of Medicine

Case Study

een 25-jarige vrouw presenteert aan de ED met een hoofdklacht van RLQ buikpijn., Ze vertelt de triage Verpleegkundige dat ze intermitterende episodes van de pijn heeft gehad, maar in de afgelopen 45 minuten is de pijn ondraaglijk en ondraaglijk geworden. Ze klaagt over aanhoudende misselijkheid en meerdere episodes van braken. Ze ontkent koorts, vaginale bloedingen, afscheiding, dysurie of verandering in stoelgang. Ze heeft geen medische geschiedenis, is een sociale alcoholdrinker en gebruikt geen tabaksproducten. tijdens het onderzoek is ze duidelijk in nood en houdt ze haar rechter onderbuik vast. Vitale functies tonen BP 145/90, HR 110, RR 21, Tmax 98,9 SpO2 99% RA., Ze is licht zwaarlijvig, maar komt verder goed over. Ze is licht tachycardisch met intacte distale pulsen en heeft duidelijke gelijke ademgeluiden. Haar buik vertoont gevoeligheid en bewaking in het rechteronderkwadrant, normale darmgeluiden en geen organomegalie. Een bekkenonderzoek toont recht adnexal volheid en significante pijn op onderzoek zonder bloeden of afscheiding.,

doelstellingen

1. Lijst vaak met tekenen en symptomen van ovariële torsie
2. Toon de risicofactoren voor de ontwikkeling van ovariële torsie
3. Beschrijf de behandeling van ovariële torsie
4. Ontwikkel een methodologie voor de evaluatie van mogelijke ovariële torsie

Inleiding

ovariële torsie is een echt gynaecologisch noodgeval en vereist een snelle evaluatie en behandeling om de eierstok te redden. Ovariële torsie is een ongewone oorzaak van acute buikpijn bij vrouwen, maar diagnostische vertraging kan rampzalige gevolgen hebben., De eierstok, en vaak de eileider (adnexal torsie), worden gedraaid rond hun vasculaire Steel. De oorzaak van deze verdraaiing kan multifactorieel zijn. De eerste verdraaiing veroorzaakt obstructie van veneuze terugkeer. Dit leidt tot vasculaire congestie, die stuwing en oedeem veroorzaakt. De congestie vordert tot slagaderlijke stroom wordt gecompromitteerd, leidend tot ischemie en infarct. Onbehandelde ovariale torsie kan leiden tot volledig verlies van de eierstok, evenals ovariale necrose en infectie.

ovariële torsie kan in alle leeftijden optreden., Het grootste percentage van de gevallen komt voor in de voortplantingsjaren, maar torsie komt ook voor bij kinderen en postmenopauzale vrouwen. Het wordt vaker gezien in de rechter eierstok als gevolg van een verhoogde lengte van de utero-ovariale ligament aan de rechterkant en de aanwezigheid van de sigmoid colon aan de linkerkant.

de grootste risicofactor voor ovariumtorsie is ovariumvergroting, meestal veroorzaakt door een ovariumcyste of-massa. Torsie komt vaker voor in een eierstok die groter is dan 5,0 cm in diameter (86 tot 95% per meerdere case studies.,) Het risico daalt wanneer de grootte van de eierstok groter wordt (> 20,0 cm) als gevolg van verminderde beweeglijkheid. Het is minder gemeenschappelijk met kwaadaardige massa ‘ s, waarschijnlijk toe te schrijven aan adhesie. Bij vrouwen in de reproductieve leeftijd is de toename van de ovariumgrootte het vaakst te wijten aan folliculaire cysten of corpus luteum cysten. Andere risicofactoren die ovariële vergroting kunnen veroorzaken zijn patiënten met het polycysteus ovariumsyndroom en patiënten die een vruchtbaarheidsbehandeling ondergaan (ovarieel hyperstimulatiesyndroom). Zwangerschap leidt ook tot een verhoogd risico op torsie door een vergroot corpus luteum.,

Ovariumtorsie komt wel voor in normale ovaria. Pediatrische patiënten met torsie hebben meer kans op een normale eierstok en hun verhoogde risico wordt verondersteld te wijten zijn aan een langwerpige utero-ovariale ligament.

initiële acties en primaire enquête

initiële acties zijn vergelijkbaar met de evaluatie van andere patiënten in de ED. Het vaststellen van IV toegang en het toedienen van anti-emetica en pijnmedicatie kan helpen bij de evaluatie van de patiënt. Er moet een snelle urine-of serumzwangerschapstest uitgevoerd worden., Een positieve zwangerschapstest elimineert de diagnose van ovariële torsie niet, vooral vroeg in de zwangerschap, omdat een cyste van het corpus luteum de bron van torsie kan zijn.

lichamelijk onderzoek dient een abdominaal onderzoek en een bekkenonderzoek te omvatten, met inbegrip van een bimanueel onderzoek, om te beoordelen of adnexale gevoeligheid en volheid aanwezig kunnen zijn. Het zal ook evalueren voor de aanwezigheid van gelijktijdige infectie. De beste initiële beeldvorming voor ovariële torsie is een transvaginale echografie met Doppler. Raadpleeg gynaecologie vroeg als u een hoog vermoeden voor torsie.,

Differentiële Diagnose

• Ovariële torsie
• Ovarian cyste
• Tubo-ovarieel abces
• Buitenbaarmoederlijke zwangerschap
• Appendicitis
• niersteen
• Pyelonephritis

Presentatie

De klassieke presentatie van adnexal torsie is plotseling ontstaan van eenzijdige onderbuik pijn die vaak wordt omschreven als een stekende pijn en is vaak gepaard gaan met misselijkheid en braken. De pijn kan uitstralen naar de lies., Het is belangrijk om te onthouden dat ongeveer 40% van de patiënten geleidelijke pijn zal melden in plaats van de acute beginnende pijn die vaak wordt geassocieerd met torsie en sommige patiënten kunnen rug-of flankpijn beschrijven. Sommige patiënten zullen verschillende episodes van pijn beschrijven in de loop van uren, dagen of zelfs weken, als de eierstok met tussenpozen is torseren. Een voorgeschiedenis van eerdere ovariumcyste of-massa, eerdere ovariumtorsie of huidige zwangerschap zou uw vermoeden voor torsie moeten doen toenemen. Koorts komt soms voor, en is meestal laaggradig indien aanwezig.,

ovariële torsie dient ook overwogen te worden bij zuigelingen en kleine kinderen met voedingsintolerantie, een opgezette buik, braken, prikkelbaarheid en/of een voelbare bekkenmassa.

lichamelijk onderzoek kan gevoeligheid van het bekken of de onderbuik aan het licht brengen. Peritoneale symptomen zijn zorgwekkend voor ovariale necrose. Op bekkenonderzoek, kan de patiënt adnexal tederheid of een adnexal massa hebben. diagnostische testen

diagnostische testen zijn essentieel bij de evaluatie van een patiënt met een vermoede ovariële torsie., De gevaarlijkste voorwaarde in het verschil voor adnexal torsie is een buitenbaarmoederlijke zwangerschap, en als zodanig, zou een zwangerschapstest moeten worden bevolen om het scherm voor het te helpen.

Er zijn geen laboratoriumtesten om de diagnose van adnexale torsie vast te stellen. Een volledig bloedbeeld, fundamentele metabole panel, en urineonderzoek kan aanvullende informatie die u in de richting van een alternatieve diagnose. Een urineonderzoek kan onthullen bloed in overeenstemming met nefrolithiasis, of het kan tonen nitriet en leukocyten esterase meer in overeenstemming met een urineweginfectie., Een duidelijk verhoogde serum witte bloedceltelling kan tubo-ovariale abces ten gunste van torsie.

ultrageluid is de diagnostische modaliteit bij uitstek voor het detecteren van torsie. De afwezigheid van bloedstroom in de eierstok op Doppler examen is een zeer specifieke bevinding, maar de aanwezigheid van Doppler stroom sluit de diagnose van torsie niet uit. De eierstok heeft een dubbele bloedtoevoer (ovariale slagader en uteriene slagader) dus zelfs als de levering wordt afgesneden om een er nog Doppler bloedtoevoer naar de eierstok., Sommige studies hebben aangetoond zo hoog als 60% van de gevallen van chirurgisch geverifieerd ovariale torsie zal hebben arteriële bloedstroom op echografie. Afbeelding 1 toont een zij aan zij vergelijking. De rechter eierstok heeft geen Doppler flow terwijl de linker flow handhaaft. De meest voorkomende echografie vinden in torsie is uitbreiding of oedeem van de eierstok. Gewoonlijk kan een ovariële massa of cyste worden gevisualiseerd en in, latere stadia, vrije bekkenvocht (die bloeding aangeeft) kan worden gezien.

CT bij ovariumtorsie is niet specifiek, met als meest voorkomende bevinding een vergrote ovarium-of ovariummassa., Andere tekenen op CT zijn asymmetrische adnexal enhancement, verdikte eileider, geassocieerde vrije vloeistof/bloeding, en afwijking van de baarmoeder aan de aangetaste kant. CT kan echter nuttig zijn uitspraak in of uit te sluiten appendicitis of niersteen als een alternatieve diagnose. MRI-bevindingen zijn vergelijkbaar met die op CT, maar MRI wordt niet vaak besteld bij de ED.

Hoe maak ik de diagnose?

de diagnose van ovariële torsie wordt definitief gesteld in de operatiekamer., Luister naar de belangrijkste kenmerken van de geschiedenis: plotseling ontstaan van unilaterale bekkenpijn, soms uitstralend naar de lies, vaak geassocieerd met misselijkheid en braken. Kijk voor bevestigend bewijs op bekkenonderzoek: adnexal gevoeligheid aan dezelfde kant als de pijn en, minder vaak, een adnexal massa. Purulente cervicale afscheiding en cervicale beweging gevoeligheid punt naar PID met een tubo-ovariale abces.

de meest voorkomende bevinding bij adnexale torsie op zowel echografie als CT is simpelweg vergroting van de eierstok in kwestie., Afwezigheid van Doppler bloedstroom is een nuttige bevinding (hoge specificiteit), maar deze bevinding heeft een lage gevoeligheid voor het detecteren van torsie. De rest van de bevindingen op echografie en CT zijn niet specifiek. Echter, ofwel echografie of CT kan u helpen andere pathologie te vinden om de pijn van een patiënt uit te leggen (bijvoorbeeld, niersteen, appendicitis).

De bottom line-Er is geen enkele bevinding die definitief kan” rule in “of” rule out ” ovariale torsie. Als al uw tests negatief zijn, maar u vermoedt het nog steeds, bel uw gynaecoloog om te bespreken het nemen van de patiënt naar de OK voor laparoscopie.,

behandeling

zoals bij elke patiënt van de spoedeisende hulp, beginnen met een primaire beoordeling: luchtweg, ademhaling, circulatie. Iedereen met een vermoedelijke torsie moet een intraveneuze (IV) lijn geplaatst. Behandel pijn en misselijkheid met IV – medicijnen zodra u IV-toegang hebt-u hoeft niet te wachten op de diagnose. Houd de NPO van de patiënt in voorbereiding op de OK.

behandeling van adnexale torsie is chirurgisch. De eierstok moet zo snel mogelijk worden ontwist om de doorbloeding te herstellen., Er is geen absolute grens om de levensvatbaarheid te garanderen. De meeste chirurgen zullen proberen om normaal ovariaal weefsel te redden in een premenopauzale patiënt. Zelfs als een donkere, oedemateuze eierstok wordt ontdekt in de OK, is er vaak functioneel herstel als het weefsel niet necrotisch is. Er lijkt geen toename van bijwerkingen na detorsie te zijn in vergelijking met salpingo-ooforectomie. Als bij chirurgisch onderzoek het ovariumweefsel duidelijk necrotisch is, er een massa is met betrekking tot maligniteit, of de patiënt postmenopauzaal is, dan zal waarschijnlijk een salpingo-ooforectomie worden uitgevoerd., parels en valkuilen

• pijn kan doen denken aan een niersteen: kolieken, vrij plotseling ontstaan, straling aan de lies
• krijgen een echo om te zoeken naar Doppler flow. Gebrek aan flow is een nuttig teken, maar vergeet niet dat een significant aantal patiënten met torsie bevestigd op laparoscopie had een echografie die intacte bloedstroom toonde.
• torsie komt voor bij zuigelingen, kinderen en postmenopauzale vrouwen. Kinderen hebben een hogere incidentie van torsie van een normaal ovarium dan in de volwassen populatie.,
• “tijd is eierstok,” om een zin te lenen, dus raadpleeg uw gynaecoloog vroeg.
• hoge klinische verdenking, zelfs als de tests negatief zijn, vereist overleg met verloskundigen voor mogelijke of behandeling

casestudy resolutie

punt van zorg urine zwangerschapstest en urineanalyse waren negatief. Een transabdominale echografie aan het bed werd verkregen om te beoordelen op mogelijke vrije buik – /bekkenvocht. De echo aan het bed was niet overtuigend. Een consultatieve transvaginale echografie werd verkregen die een verminderde dopplerstroom naar de rechter eierstok toonde., Gynaecologie werd dringend geraadpleegd die Aanbevolen over te gaan naar de OR voor laparoscopie. Een grote vloeistof gevulde cyste was gelegen op de rechter eierstok. De omringende eileider was donker en ischemisch verschijnen. De cyste werd gedecomprimeerd en de steel van de rechter eierstok werd afgebroken waardoor de bloedstroom terugkeerde. De patiënt werd gesloten en naar herstel gebracht waar ze haar symptomen had opgelost.

geselecteerde referenties