US Pharm. 2009;34(3):22-24.

men is zich veel bewust geworden van het risico op fracturen als gevolg van osteoporose bij senioren. Een andere aandoening die botten bij volwassenen beà nvloedt, osteomalacie, komt minder vaak voor dan osteoporose, kan verraderlijk zijn en kan comorbidly met osteoporose presenteren.1 terwijl osteoporose is een verzwakking van eerder geconstrueerd bot, aangeduid als poreus bot, osteomalacie is deficiënte botmineralisatie, aangeduid als zachte botten.,2 belangrijke tekenen en symptomen van botdemineralisatie bij osteomalacie zijn pijnlijke botpijn en skeletspierzwakte, fracturen en andere complicaties (tabel 1).1,2

osteomalacie wordt meestal veroorzaakt door een vitamine D-tekort.2 hoewel ernstige vitamine D-deficiëntie zeldzaam is in de Verenigde Staten, bereiken de meeste Amerikanen onvoldoende vitamine D-niveaus uit bronnen die zonlicht, dieet en supplementen bevatten (tabel 2).,2-4 ongeveer 90% van de volwassenen in de leeftijd van 51 tot 70 krijgen niet genoeg vitamine D uit hun dieet.3,4

vitamine D speelt een belangrijke rol bij de opbouw en bescherming van botten omdat het de opname van calcium en andere mineralen in het maagdarmkanaal vergemakkelijkt; het is verantwoordelijk voor de opbouw van sterke botten bij kinderen en voor het behoud van sterke en gezonde botten bij volwassenen.2,5 Uiteindelijk is vitamine D verantwoordelijk voor het handhaven van de calciumhomeostase en een serumcalciumconcentratie in een aanvaardbaar fysiologisch bereik.,1,3,6 Studies hebben aangetoond dat personen met een laag vitamine D-gehalte een lagere botdichtheid hebben en risico lopen op fracturen naarmate ze ouder worden en dat senioren lagere vitamine D-spiegels in het bloed kunnen hebben in vergelijking met jongere personen, vooral degenen die weinig blootstelling aan zonlicht hebben.5,7 zonder vitamine D worden calcium en andere noodzakelijke mineralen niet zo gemakkelijk opgenomen en zijn daarom niet beschikbaar voor botbouwende mineralisatie-het proces waardoor deze mineralen worden opgenomen in de collageenmatrix.2 vitamine D-deficiëntie veroorzaakt osteomalacie bij volwassenen en rachitis (d.w.z., zachte botten, die kunnen buigen of fractuur) bij kinderen.2 osteomalacie draagt mogelijk bij aan osteoporose.

oorzaken en risicofactoren voor osteomalacie

risicofactoren voor osteomalacie omvatten leeftijd 50 tot 80 jaar, lactose-intolerantie met vermijding van met vitamine D verrijkte melk, en inadequate blootstelling aan de zon.Het risico van 1,2,9 is bekend dat het hoogst is bij personen die zowel onvoldoende vitamine D-inname via de voeding als minimale blootstelling aan zonlicht hebben, wat vaak wordt gezien bij senioren die in het ziekenhuis zijn opgenomen, aan huis gebonden zijn of in langdurige zorginstellingen verblijven.,2,10

vitamine D-deficiëntie in het lichaam in verband met osteomalacie heeft vele etiologieën, waaronder de volgende:

een ontoereikende aanvoer van vitamine D uit het dieet: hoewel een dieet met weinig vitamine D wereldwijd de meest voorkomende oorzaak van osteomalacie is, is het een minder voorkomende oorzaak in de Verenigde Staten, omdat veel voedingsmiddelen verrijkt zijn met vitamine D (tabel 2).,2,9

een onvoldoende toevoer van vitamine D door onvoldoende blootstelling aan de zon: omdat zonlicht vitamine D in de huid produceert, kan osteomalacie zich ontwikkelen bij personen die onvoldoende tijd doorbrengen in zonlicht, de zon beschermen met een hoge zonbeschermingsfactor zonnebrand of kleding terwijl ze buiten zijn (bijvoorbeeld bij vrouwen die Gesluierde jurken dragen), of verblijven in gebieden met korte uren zonlicht (bijvoorbeeld winterverblijf in noordelijke klimaten) of smoggy lucht.1,2,9

abnormaal metabolisme van vitamine D: verschillende mechanismen zijn verantwoordelijk voor geneesmiddelgeïnduceerde osteomalacie geassocieerd met anticonvulsieve therapie (bijv.,, fenytoïne, fenobarbital, primidon, carbamazepine), rifampine en sommige hypnotica.1,9 patiënten die geïnstitutionaliseerd zijn of die gelijktijdig meerdere anticonvulsiva krijgen, zijn meestal de enige personen bij wie anticonvulsiva-geassocieerde osteomalacie wordt gezien. Aandoeningen die het vitamine D-metabolisme veranderen, zijn nierfalen en primaire biliaire cirrose.2

operaties: operaties die de absorptie van vitamine D in het maagdarmkanaal verstoren, zoals gedeeltelijke of volledige verwijdering van de maag (gastrectomie) en verwijdering of bypass van de dunne darm.,2

Coeliakiesprue: een auto-immuunziekte die schade aan de dunne darm veroorzaakt (d.w.z. secundair aan glutenbevattende voedingsmiddelen zoals tarwe, gerst en rogge), waardoor de opname van vitamine D, onder andere voedingsstoffen, wordt voorkomen.2

chronische Pancreatitis: voorkomt dat enzymen die verantwoordelijk zijn voor de voedselafbraak en de daaropvolgende afgifte van voedingsstoffen gemakkelijk de darmen bereiken.2

aandoeningen die Lage Fosforspiegels in het bloed veroorzaken: familiale X-gebonden hypofosfatemie, nieraandoeningen (bijv. renale tubulaire acidose, Faconi-syndroom) en tumor-geassocieerde osteomalacie.,2

symptomen en diagnostische tests

tijdens de vroege stadia van osteomalacie kunnen patiënten geen symptomen hebben, hoewel sommige tekenen kunnen worden waargenomen op röntgenfoto ‘ s of andere diagnostische tests (bijv. botscan, botbiopsie).2 naarmate de aandoening verergert, ontwikkelen zich symptomen (tabel 1). Bloed-en urinetests detecteren vaak abnormale niveaus van vitamine D en de mineralen calcium en fosfor in gevallen van osteomalacie veroorzaakt door vitamine D-deficiëntie of door fosforverlies.,2 een serumconcentratie van 25-hydroxyvitamine D (25D) dient te worden ingenomen bij iedereen met beperkte of geen blootstelling aan de zon, verminderde vitamine D-inname of onverklaarbare spierzwakte of-pijn.1 niveaus van 25 (OH)D vertegenwoordigen lichaamsreserves van vitamine D en correleren met tekenen en symptomen van vitamine D-deficiëntie.Bij gezonde personen zijn de concentraties 25 tot 40 ng/mL (60-100 nmol/L); vitamine D-insufficiëntie (11-20 ng/mL) wordt onderscheiden van vitamine D-deficiëntie (<10 ng / mL).1,8

behandeling

de onderliggende oorzaak van osteomalacie drijft de vereiste therapie., De behandeling van osteomalacie secundair aan vitamine D-deficiëntie is vitamine D-suppletie van 800 tot 4.000 eenheden/dag; als alternatief kunnen 50.000 eenheden per week gedurende acht weken nodig zijn.1 voor de behandeling van intestinale malabsorptie kan in eerste instantie een behandeling met hoge doses van 50.000 tot 100.000 eenheden/dag of intramusculaire injecties van 10.000 eenheden/dag nodig zijn; een glutenvrij dieet is noodzakelijk voor sprue.1 bij patiënten met een abnormaal vitamine D-metabolisme (bijv. door anticonvulsiva geïnduceerde osteomalacie) kunnen vitamine D-supplementen van 4000 eenheden/dag werkzaam zijn naast blootstelling aan de zon.,1 behandeling met een hoge dosis vitamine D vereist controle van serumcalcium en 25(OH) vitamine D-spiegels.1

Calcitriol(Rocaltrol, Calcijex) kan nodig zijn bij patiënten met een nieraandoening met een deficiënte synthese van 1,25 (OH) vitamine D, zolang serumcalcium en creatinine nauwkeurig worden gecontroleerd.1,8 doseringsaanbevelingen voor vitamine D bij patiënten met chronische nierziekte in stadium 3 en 4 (CKD) en patiënten met chronische nierziekte in stadium 5 (CKD) die hemodialyse ondergaan, kunnen worden gevonden in referentie 1. Wanneer renale tubulaire acidose met osteomalacia optreedt, corrigeert oraal bicarbonaat de acidose.,1 Fosfaatsupplementen en vitamine D-analogen worden vaak gebruikt voor de behandeling van osteomalacia van Fanconi syndroom naast de behandeling voor de onderliggende aandoening.1

eerder onderzoek wees uit dat vitamine D3 een betere keuze was dan vitamine D2. Echter, meer recente studies tonen aan dat suppletie met dierlijke vitamine D3 (cholecalciferol) en plantaardige vitamine D2 (ergocalciferol ) zijn even krachtig en effectief voor de gezondheid van de botten in orale doseringen en worden gezamenlijk aangeduid als vitamine D.,3,5,6

voor een lijst van vitamine D en verwante verbindingen (orale en parenterale route) met inbegrip van Amerikaanse en Canadese merknamen, normale dagelijkse aanbevolen inname in microgram en eenheden, doseringsvormen, bijwerkingen en tekenen van vroege en late toxiciteit, zie Online referentie 7.7

speciale overwegingen bij senioren

Er is een verminderde absorptie van vitamine D bij toenemende leeftijd.11 Verder heeft onderzoek aangetoond dat lage serumconcentraties van vitamine D resulteren in groter botverlies bij geriatrische patiënten die ziek zijn.,11 om een adequate opname van nutriënten te garanderen, moet de dichtheid van de nutriënten worden verhoogd omdat de calorie-inname afneemt met de leeftijd.Omdat senioren minder vitamine D consumeren en hun opname en blootstelling aan de zon kunnen afnemen, wordt dagelijks vitamine-en mineralensuppletie aanbevolen.

vitamine D bijwerkingen en geneesmiddelinteracties

wanneer de dosis vitamine D de fysiologische behoefte niet overschrijdt, worden deze gewoonlijk goed verdragen en niet-toxisch.,3 bij overdosering kan vitamine D echter leiden tot zwakte, braken, hoofdpijn, slaperigheid, constipatie en gewichtsverlies; lopende toediening van vitamine D kan resulteren in hypercalciëmie, die zich kan manifesteren door afzetting van calcium en fosfaat in de nieren, onder andere zachte weefsels.3 een overdosis vitamine D is het meest waarschijnlijk als gevolg van een overmatige orale inname; elke vitamine D3 die in de huid blijft, wordt vernietigd door zonlicht, zodat overmatige blootstelling aan de zon een onwaarschijnlijke oorzaak is van een overdosis vitamine D.,

een afname van de GI-absorptie van vitamine D wordt waargenomen bij cholestyramine, colestipol, orlistat of langdurig gebruik van minerale olie; scheiding tussen de toediening van deze middelen wordt aanbevolen.3 barbituraten, carbamazepine, fenytoïne en rifampine verhogen het vitamine D-metabolisme en kunnen lagere concentraties van 25(OH)D en 1,25(OH)2D veroorzaken en hun metabolisme tot inactieve metabolieten verhogen; patiënten kunnen verhoogde vitamine D-suppletie nodig hebben.,1,3 gelijktijdig gebruik van thiazidediuretica en vitamine D kan hypercalciëmie (zwakte, hoofdpijn, slaperigheid, misselijkheid, ritmestoornis) veroorzaken bij patiënten met hypoparathyreoïdie.1

preventie

osteomalacie als gevolg van vitamine D-deficiëntie kan worden voorkomen door voldoende zuivelproducten te eten die verrijkt zijn met vitamine D en door voldoende zonlicht te krijgen.

als patiënten vermoeden dat hun dieet een tekort aan vitamine D kan vertonen, moeten zij worden geïnstrueerd over alternatieve bronnen van vitaminen en mineralen.,9 blootstelling aan zonlicht moet voldoende zijn, maar niet overmatig; 15 minuten per dag wordt over het algemeen als voldoende beschouwd, terwijl verdere blootstelling Zonnebescherming met kleding of zonnebrandmiddelen vereist.Om deficiëntie te voorkomen, is de normale dagelijkse aanbevolen inname voor volwassenen 200 tot 400 eenheden.7 de meeste senioren vereisen vitamine D suppletie van 400 tot 1.000 eenheden / dag uit bronnen, waaronder multivitaminen, combinatie calcium en vitamine D producten, en dranken.,

conclusie

apothekers kunnen een belangrijke rol spelen bij het bewust maken van vitamine D-deficiëntie geassocieerd met osteomalacie, terwijl zij patiënten naar behoren doorverwijzen voor evaluatie, clinici en patiënten helpen met de productselectie van vitamine D-supplementen, monitoren op bijwerkingen en geneesmiddelinteracties, en patiënten en verzorgers informeren over botgezondheid en verlichting van pijn en spierzwakte.

1. O ‘ Connell MB, Seaton TL. Osteoporose en osteomalacie. In: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al, eds. Farmacotherapie: een pathofysiologische benadering, 6e ed., New York, NY: McGraw-Hill Inc; 2005: 1645-1669.
2. Osteomalacia. MayoClinic.com.www.mayoclinic.com/health/osteomalacia/DS00935. Geraadpleegd Op 16 Januari 2009.
3. Veranderende bewustwording en behandeling van calcium-en vitamine D-deficiënties: de rol van de apotheker in botgezondheid en osteoporose.http://powerpak.com/print.asp?page=courses/105353/lesson.htm. Geraadpleegd Op 16 Januari 2009.
4. Moore C, Murphy MM, Keast DR, et al. Vitamine D inname in de Verenigde Staten. J Am Diet Assoc. 2004;104:9980-9983.
5. Preventie: vitamine D. Nationale osteoporose Foundation.www.nof.org/prevention/vitaminD.htm. Geraadpleegd op 16 januari 2009.,
6. Reid IR. Klinische aspecten van het gebruik van vitamine D en zijn metabolieten. In: Orwoll ES, Bliziotes M, eds. Osteoporose: Pathofysiologie en klinische behandeling. Totowa, NJ: Humana Press; 2003: 293-307.
7. Vitamine D en verwante verbindingen (orale route, parenterale route). MayoClinic.com. Origineel Article:www.mayoclinic.com/health/drug-information/DR602171. Geraadpleegd Op 16 Januari 2009.
8. Beers MH, Porter RS, Jones TV, et al. De Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 18e ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories; 2006: 41-44, 1251.
9. Alan R. rachitis en osteomalacia. www.,bidmc. org / uw gezondheid / Voorwaardenaz.aspx?ChunkID = 11590. Geraadpleegd Op 16 Januari 2009.
10. Medische Encyclopedie: Osteomalacia. National Library of Medicine. Nationale Instituten van Health.www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000376.htm#Complications. Geraadpleegd op 16 januari 2009.
11. Semla TP, Beizer JL, Higbee MD. Geriatrische Dosering Handboek. 14e ed. Hudson, OH: Lexi-Comp, Inc; 2009.