WAARSCHUWINGEN
als deel van de “VOORZORGSMAATREGELEN” Gedeelte
VOORZORGSMAATREGELEN
Foetale Toxiciteit
Telmisartan
het Gebruik van geneesmiddelen die werken op het renine-angiotensine systeem tijdens het tweede en derde trimester ofpregnancy vermindert de foetale nierfunctie en verhoogt de foetale en neonatale morbiditeit en dood. Resulterende oligohydramnios kunnen in verband worden gebracht met foetale longhypoplasie en skeletafwijkingen., Mogelijke neonatale bijwerkingen zijn schedelhypoplasie, anurie, hypotensie, nierfalen en overlijden. Wanneer zwangerschap wordt vastgesteld, moet de behandeling met MICARDIS HCT zo spoedig mogelijk worden gestaakt.
hydrochloorthiazide
thiazidediuretica passeren de placentabarrière en komen in het navelstrengbloed voor. Bijwerkingen omvatten foetale ofneonatale geelzucht en trombocytopenie .
hypotensie bij patiënten met Volume-of Zoutdepletie
bij patiënten met een geactiveerd renine-angiotensinesysteem, zoals patiënten met volume-of zoutdepletie (bijv.,, die behandeld worden met hoge doses diuretica), kan symptomatische hypotensie optreden na de initialisatie van de behandeling met MICARDIS HCT. Correcte volume-of zoutdepletie vóór toediening van Micardis HCT.
verminderde nierfunctie
veranderingen in de nierfunctie, waaronder acuut nierfalen, kunnen worden veroorzaakt door geneesmiddelen die het reninangiotensinsysteem remmen en door diuretica. Patiënten bij wie de nierfunctie gedeeltelijk kan afhangen van de activiteit van het renine-angiotensinesysteem (bijv., patiënten met nierarteriestenose, chronische nierziekte, ernstig hartfalen of volumedepletie) kunnen een bijzonder risico lopen op het ontwikkelen van oligurie, progressieve azotemie of acuut nierfalen bij MICARDIS HCT. Controleer de nierfunctie periodiek bij deze patiënten. Overweeg het staken of staken van de behandeling bij patiënten die een klinisch significante afname van de nierfunctie ontwikkelen met MICARDIS HCT.,
elektrolyten en metabole stoornissen
geneesmiddelen, waaronder telmisartan, die het renine-angiotensinesysteem remmen,kunnen hyperkaliëmie veroorzaken, in het bijzonder bij patiënten met nierinsufficiëntie, diabetes, of gecombineerd gebruik met andere angiotensinreceptorblokkers of ACE-remmers en het gelijktijdig gebruik van andere geneesmiddelen die de serumpotassiumspiegels verhogen .
hydrochloorthiazide kan hypokaliëmie en hyponatriëmie veroorzaken. Er is aangetoond dat thiazidediuretica de urinaire excretie van magnesium verhogen; dit kan resulteren in hypomagnesiëmie., Hypomagnesemia can result inhypokalemia which may be difficult to treat despite potassium repletion. Monitor serum electrolytesperiodically.
In controlled trials using the telmisartan/hydrochlorothiazide combination treatment, no patientadministered 40 mg/12.5 mg, 80 mg/12.5 mg, or 80 mg/25 mg experienced a decrease in potassium ≥1.4mEq/L, and no patient experienced hyperkalemia.
Hydrochlorothiazide decreases urinary calcium excretion and may cause elevations of serum calcium.,
hydrochloorthiazide kan de glucosetolerantie veranderen en de serumspiegels van cholesterol en triglyceriden verhogen.bij bepaalde patiënten die thiazidetherapie krijgen, kan
hyperurikemie optreden of kan jicht acuut worden. Omdat telmisartan het urinezuur verlaagt, zorgt telmisartan in combinatie met hydrochlorothiazideattenu voor de diureticageïnduceerde hyperurikemie.,
overgevoeligheidsreactie
hydrochloorthiazide
overgevoeligheidsreacties voor hydrochloorthiazide kunnen optreden bij patiënten met of zonder voorgeschiedenis vanallergie of bronchiaal astma, maar zijn waarschijnlijker bij patiënten met een dergelijke voorgeschiedenis .
Acute myopie en secundair geslotenkamerhoekglaucoom
hydrochloorthiazide, een sulfonamide, kan een idiosyncratische reactie veroorzaken, resulterend in acute transientmyopie en acuut geslotenkamerhoekglaucoom. Symptomen zijn onder meer een acuut begin van verminderde gezichtsscherpte oroculaire pijn en treden meestal op binnen uren tot weken na het starten van het geneesmiddel., Onbehandelde acute hoek-closureglaucoom kan leiden tot permanent verlies van het gezichtsvermogen. De primaire behandeling is om zo snel mogelijk te stoppen met hydrochloorthiazide. Onmiddellijke medische of chirurgische behandelingen moeten mogelijk worden overwogen als de intraoculaire druk niet onder controle blijft. Risicofactoren voor het ontwikkelen van acuut angleclosureglaucoom kunnen een voorgeschiedenis van sulfonamide-of penicillineallergie omvatten.
systemische Lupus Erythematosus
thiazidediuretica kunnen exacerbatie of activering van systemische lupus erythematosus veroorzaken.,
Postsympathectomy patiënten
de antihypertensieve effecten van hydrochloorthiazide kunnen versterkt worden bij de postsympathectomy patiënt.
informatie over Patiëntbegeleiding
adviseer de patiënt om de door de FDA goedgekeurde patiëntetikettering (patiëntinformatie) te lezen.
zwangerschap
vrouwelijke patiënten in de vruchtbare leeftijd adviseren over de gevolgen van blootstelling aan MICARDIS HCT tijdens de zwangerschap. Bespreek behandelingsopties met vrouwen die van plan zijn zwanger te worden. Vertel patiënten zwangerschappen zo snel mogelijk aan hun arts te melden .,
borstvoeding
vrouwen die borstvoeding geven adviseren geen borstvoeding te geven tijdens de behandeling met MICARDIS HCT .symptomatische hypotensie en Syncope
adviseren patiënten dat een licht gevoel in het hoofd kan optreden, vooral tijdens de eerste dagen van de behandeling, en rapporteren aan hun zorgverlener. Informeer patiënten dat onvoldoende vochtinname, overmatige transpiratie, diarree of braken kan leiden tot een overmatige daling van de bloeddruk, met dezelfde gevolgen van lichtheid in het hoofd en mogelijke syncope. Adviseer patiënten om contact op te nemen met hun zorgverlener als syncopevoorkomt .,
kaliumsupplementen
patiënten adviseren geen kaliumsupplementen of zoutvervangers te gebruiken die kalium bevatten zonder de voorschrijvende zorgverlener te raadplegen .
Acute myopie en secundair geslotenkamerhoekglaucoom
adviseer patiënten om te stoppen met MICARDIS HCT en onmiddellijk medische hulp in te roepen als zij symptomen van Acute myopie of secundair geslotenkamerhoekglaucoom ervaren .,
niet-klinische Toxicologie
carcinogenese, mutagenese, verminderde vruchtbaarheid
Telmisartan en hydrochloorthiazide
Er zijn geen carcinogeniteits -, mutageniteits-of vruchtbaarheidsstudies uitgevoerd met de combinatie van telmisartan en hydrochloorthiazide.
Telmisartan
Er was geen bewijs van carcinogeniteit wanneer telmisartan gedurende maximaal 2 jaar in het dieet aan muizen en ratten werd toegediend., De hoogste doses toegediend aan muizen (1000 mg/kg/dag) en ratten (100 mg/kg/dag)zijn, op basis van mg/m2, respectievelijk ongeveer 59 en 13 maal de maximale aanbevolen humane dosis(MRHD) van telmisartan. Van deze zelfde doses is aangetoond dat ze een gemiddelde systemische blootstelling totelmisartan >100 maal en >25 maal, respectievelijk, de systemische blootstelling bij mensen die de RHD van telmisartan (80 mg/dag) kregen.
Genotoxiciteitstesten toonden geen telmisartan-gerelateerde effecten aan op het gen of op het chromosomale niveau., Deze tests omvatten bacteriële mutageniteitstests met Salmonella en E. coli (Ames), een genemutatietest met V79-cellen van de Chinese hamster, een cytogenetische test met menselijke lymfocyten en een muismicronucleustest.
Er werden geen geneesmiddelgerelateerde effecten op de voortplantingsprestatie van mannelijke en vrouwelijke ratten waargenomen bij 100 mg/kg/dag (de hoogste toegediende dosis), ongeveer 13 keer, op mg/m2 basis, de maximaal aanbevolen humane dosis telmisartan.,Deze dosis bij de rat resulteerde in een gemiddelde systemische blootstelling (telmisartan AUC zoals bepaald op dag 6 van de zwangerschap) van ten minste 50 maal de gemiddelde systemische blootstelling bij de mens bij de maximaal aanbevolen humane dosis (80 mg/dag).
hydrochloorthiazide
twee jaar durende voedingsstudies bij muizen en ratten, uitgevoerd onder auspiciën van het National ToxicologyProgram (NTP), hebben geen aanwijzingen opgeleverd voor een carcinogeen potentieel van hydrochloorthiazide in vrouwelijke muizen (bij doses tot ongeveer 600 mg/kg/dag) of bij mannelijke en vrouwelijke ratten (bij doses tot ongeveer 100 mg/kg/dag)., De NTP vond echter twijfelachtig bewijs voorhepatocarcinogeniciteit bij mannelijke muizen.
hydrochloorthiazide was in vitro niet genotoxisch in de Ames mutagenicity assay van de Salmonellatyphimuriumstammen TA 98, TA 100, TA 1535, TA 1537 en TA 1538 en in de Chinese HamsterOvary (CHO) test voor chromosomale afwijkingen, of in vivo in tests met germinale cellchromosomen van muizen, chromosomen in het beenmerg van Chinese hamsters en het fruitvliegjes geslachtsgebonden recessiethal trait gen., Positieve testresultaten werden verkregen in de in vitro cho Sister Chromatid Exchange(clastogenicity) assay, in de muis Lymfoomcel (mutagenicity) assay en in de Aspergillus nidulans non-disjunction assay.
hydrochloorthiazide had geen nadelige effecten op de vruchtbaarheid van muizen en ratten van beide geslachten in studies waar deze soorten, via hun dieet, werden blootgesteld aan doses tot respectievelijk 100 en 4 mg/kg, vóór de paring en gedurende de gehele dracht.,
gebruik in specifieke populaties
zwangerschap
Risicosamenvatting
MICARDIS HCT kan foetale schade veroorzaken bij toediening aan een zwangere vrouw. Het gebruik van geneesmiddelen die inwerken op het renine-angiotensinesysteem tijdens het tweede en derde trimester van de zwangerschap vermindert de foetale renalfunction en verhoogt de foetale en neonatale morbiditeit en sterfte (zie klinische overwegingen). De meeste epidemiologische studies die foetale afwijkingen na blootstelling aan antihypertensieve gebruik in de firstrimester hebben geen onderscheid gemaakt tussen geneesmiddelen die het renine-angiotensinesysteem beïnvloeden en andere hypertensieve middelen., Studies met telmisartan in ratten en konijnen toonden alleen foetotoxiciteit atmaternaal toxische doses (zie gegevens). Wanneer zwangerschap wordt vastgesteld, moet zo snel mogelijk met MICARDIS HCT worden gestopt.
het geschatte achtergrondrisico van belangrijke geboorteafwijkingen en miskramen voor de aangegeven populatie is niet bekend. Alle zwangerschappen hebben een achtergrondrisico van geboorteafwijking, verlies, of andere ongunstige resultaten. In de algemene bevolking van de VS is het geschatte achtergrondrisico van grote geboorteafwijkingen en miskramen die inclinically recognized zwangerschappen zijn, respectievelijk 2% tot 4% en 15% tot 20%.,
klinische overwegingen
ziektegerelateerd maternaal en/of embryo/foetaal risico
hypertensie tijdens de zwangerschap verhoogt het maternale risico op pre-eclampsie, zwangerschapsdiabetes,vroegtijdige bevalling en complicaties bij de bevalling (bijv. noodzaak van een keizersnede en postpartumhemorrhage). Hypertensie verhoogt het foetale risico op intra-uteriene groeibeperking en intra-uterinedeath. Zwangere vrouwen met hypertensie moeten zorgvuldig worden gecontroleerd en dienovereenkomstig worden behandeld.,
foetale/neonatale bijwerkingen
Telmisartan
gebruik van geneesmiddelen die inwerken op het RAS in het tweede en derde trimester van de zwangerschap kan resulteren in het volgende: oligohydramnie, verminderde foetale nierfunctie leidend tot anurie en nierfalen, foetale lunghypoplasie, skeletdeformaties, waaronder schedelhypoplasie, hypotensie en overlijden. In het ongebruikelijke geval dat er geen geschikt alternatief is voor therapie met geneesmiddelen die het renine-angiotensinesysteem beïnvloeden voor een bepaalde patiënt, informeer de moeder over het potentiële risico voor de foetus.,
bij patiënten die tijdens de zwangerschap MICARDIS HCT gebruiken, dient een serieel echografisch onderzoek te worden uitgevoerd om de intra-vruchtwateromgeving te beoordelen. Foetale testen kunnen geschikt zijn, gebaseerd op de week van de zwangerschap. Ifoligohydramnios wordt waargenomen, staak MICARDIS HCT, tenzij het als levensreddend voor de ander wordt beschouwd. Patiënten en artsen moeten zich er echter van bewust zijn dat oligohydramnios niet kunnen verschijnen voordat de foetus onomkeerbaar letsel heeft opgelopen.
observeer zuigelingen met een voorgeschiedenis van in utero blootstelling aan MICARDIS HCT voor hypotensie,oligurie en hyperkaliëmie., Als oligurie of hypotensie optreedt, ondersteunt u de bloeddruk en renalperfusie. Wisseltransfusies of dialyse kunnen nodig zijn als middel om hypotensie om te keren en de nierfunctie te vervangen .
hydrochloorthiazide
thiazidediuretica passeren de placenta en het gebruik van thiazidediuretica tijdens de zwangerschap wordt geassocieerd met een risico op foetale ofneonatale geelzucht, trombocytopenie en mogelijke andere bijwerkingen die bij volwassenen zijn opgetreden.
Data
Diergegevens
MICARDIS HCT
een ontwikkelingstoxiciteitsstudie werd uitgevoerd bij ratten met doses telmisartan / hydrochloorthiazide van 3.,2/1.0, 15/4.7, 50/15.6, en 0/15, 6 mg / kg / dag. Hoewel de twee hogere dosiscombinaties giftiger bleken (significante afname van de gewichtstoename) voor de moederdieren dan elk geneesmiddel alleen, bleek er geen toename van de toxiciteit voor de zich ontwikkelende embryo ‘ s te zijn.
Telmisartan
Er zijn geen teratogene effecten waargenomen wanneer telmisartan werd toegediend aan zwangere ratten in orale doseringen tot 50 mg/kg/dag en aan zwangere konijnen in orale doseringen tot 45 mg/kg/dag., Bij konijnen werd embryoletaliteit geassocieerd met maternale toxiciteit (verminderde gewichtstoename en voedselconsumptie) waargenomen bij 45 mg/kg/dag (ongeveer 12 keer de maximaal aanbevolen humane dosis van 80 mg op een mg/m2basis). Bij ratten werden maternaal toxische (verminderde gewichtstoename en voedselconsumptie)telmisartan doses van 15 mg/kg/dag (ongeveer 1,9 keer de maximaal aanbevolen humane dosis op basis van mg/m2), toegediend tijdens de late dracht en lactatie, waargenomen die bijwerkingen veroorzaakten bij pasgeborenen, waaronder verminderde levensvatbaarheid, laag geboortegewicht, vertraagde rijping en verminderde gewichtstoename., De doses waarbij geen effect werd waargenomen voor ontwikkelingstoxiciteit bij ratten en konijnen, respectievelijk 5 en 15 mg/kg/dag, zijn ongeveer 0,64 en 3,7 keer respectievelijk, op mg/m2 basis, de maximaal aanbevolen humane dosis telmisartan (80 mg/dag).
hydrochloorthiazide
onderzoeken waarbij hydrochloorthiazide werd toegediend aan drachtige muizen en ratten gedurende hun respectieve perioden van belangrijke organogenese in doses tot respectievelijk 3000 en 1000 mg/kg / dag (ongeveer 600 en 400 keer de maximaal aanbevolen humane dosis), leverden geen aanwijzingen op voor schade aan de foetus.,
thiazidediuretica kunnen de placenta passeren en de concentraties die in de navelstrengen worden bereikt benaderen die in het moedernale plasma. Hydrochloorthiazide kan, net als andere diuretica, placentale hypoperfusie veroorzaken. Hetaccumuleert in het vruchtwater, met gemelde concentraties tot 19 keer die in navelstrengveinplasma. Het gebruik van thiaziden tijdens de zwangerschap is in verband gebracht met een risico op foetale of neonatale geelzucht orthrombocytopenie., Omdat ze het verloop van EPH (oedeem, proteïnurie,hypertensie) gestosis (pre-eclampsie) niet voorkomen of wijzigen, mogen deze geneesmiddelen niet worden gebruikt om hypertensie bij zwangere vrouwen te behandelen. Het gebruik van hydrochloorthiazide voor andere indicaties (bijv. hartziekte) tijdens de zwangerschap dient te worden vermeden.
borstvoeding
samenvatting van het risico
Er is geen informatie over de aanwezigheid van MICARDIS HCT of telmisartan in de moedermelk, de effecten op het kind dat borstvoeding krijgt of de effecten op de melkproductie. Beperkte gepubliceerde studies melden dat hydrochloorthiazide aanwezig is in de moedermelk., Er is echter onvoldoende informatie om de effecten van hydrochloorthiazide op zuigelingen die borstvoeding krijgen of de effecten van hydrochloorthiazide op de melkproductie te bepalen. Telmisartan is aanwezig in de melk van zogende ratten. (zie gegevens). Vanwege de mogelijke ernstige bijwerkingen bij het kind dat borstvoeding krijgt, waaronder hypotensie, hyperkaliëmie en renalimpairment, moet een vrouw die borstvoeding geeft, worden geadviseerd geen borstvoeding te geven tijdens de behandeling met MICARDIS HCT.
Data
Telmisartan was aanwezig in de melk van zogende ratten in concentraties 1.,5 tot 2 maal die inplasma gevonden 4 tot 8 uur na toediening.
gebruik bij kinderen
veiligheid en werkzaamheid van MICARDIS HCT bij pediatrische patiënten zijn niet vastgesteld.
neonaten met een voorgeschiedenis van blootstelling In Utero aan MICARDIS HCT
als oligurie of hypotensie optreedt, ondersteunen de bloeddruk en de nierperfusie. Wisseltransfusieof dialyse kan nodig zijn als middel om hypotensie om te keren en/of een wanordelijke renalfunctie te vervangen.,
geriatrisch gebruik
in de gecontroleerde klinische onderzoeken (n=1017) was ongeveer 20% van de patiënten behandeld mettelmisartan/hydrochloorthiazide 65 jaar of ouder, en 5% was 75 jaar of ouder. older.No algemene verschillen in werkzaamheid en veiligheid van telmisartan/hydrochloorthiazide werden waargenomen bij deze patiënten vergeleken met jongere patiënten. Andere gerapporteerde klinische ervaring heeft geen verschillen in respons tussen oudere en jongere patiënten vastgesteld, maar een grotere gevoeligheid van sommige oudere personen kan niet worden uitgesloten., In het algemeen dient de keuze van de dosis voor een oudere patiënt voorzichtig te zijn,gewoonlijk beginnend bij de lage kant van het doseringsbereik, hetgeen de hogere frequentie van afname van de epatische, nier-of hartfunctie en van bijkomende ziekten of andere medicamenteuze therapie weerspiegelt.
gebruik bij patiënten met leverinsufficiëntie
patiënten met obstructieve aandoeningen van de galwegen of leverinsufficiëntie dienen de behandeling onder closemedisch toezicht te starten met de 40 mg/12,5 mg combinatie.,
Telmisartan
aangezien het merendeel van telmisartan via de gal wordt uitgescheiden, kan van patiënten met galobstructieve stoornissen of leverinsufficiëntie een verminderde klaring en hogere bloedspiegels worden verwacht.
hydrochloorthiazide
kleine veranderingen in de vocht-en elektrolytbalans kunnen een hepatisch coma veroorzaken bij patiënten met een verminderde epatische functie of een progressieve leveraandoening.
gebruik bij patiënten met nierinsufficiëntie
veiligheid en werkzaamheid van MICARDIS HCT bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (CrCl ≤30 ml/min) zijn niet vastgesteld., Bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie worden MICARDIS HCT-tabletten niet aanbevolen. Er is geen dosisaanpassing nodig bij patiënten met een lichte (CrCl 60 tot 90 mL/min) ofmoderaat (CrCl 30 tot 60 mL/min) nierfunctiestoornis.