methoden

Demografie

alle patiënten die electieve laparoscopische sigmoïde colon resectie ondergingen met fistelresectie voor diverticulaire CVF van 2014 tot 2019 werden geïdentificeerd in onze prospectieve, single-centrum institutionele database. Emergent cases werden niet opgenomen.,

alle patiënten ondergingen een preoperatieve colonoscopie, computertomografie en magnetic resonance imaging (MRI) om CVF te bevestigen en de mogelijkheid van colonkanker te elimineren. Cystoscopie werd ook uitgevoerd op alle patiënten om de doorgankelijkheid van beide ureterale openingen te bevestigen en urologische maligniteiten uit te sluiten.

patiëntengegevens werden verzameld via elektronische medische dossiers., De gegevens omvatten informatie over leeftijd, geslacht, body mass index (BMI), eerdere abdominale operaties, classificatie van de fysieke status van de American Society of Anesthesiologists (ASA–PS) en preoperatieve hematologische inflammatoire bevindingen, waaronder witte bloedcellen (WBC ‘ s) en C-reactief eiwit (CRP).

in alle gevallen werd de chirurgische strategie, inclusief de gecombineerde resectie van de blaaswand, bepaald op basis van preoperatieve MRI-bevindingen., MR beelden werden geëvalueerd voor de volgende kenmerken: locatie van de fistel op de blaas, doorgankelijkheid van de rectovesical pouch, en geschatte contact gebied (eCA) tussen de sigmoid colon en blaas. eCA werd berekend als het product van de lengte en breedte tussen de sigmoïde colon en blaas op tweedimensionale MR beelden (Fig. 1). Intraoperatieve metingen van belang omvatten operatieve tijd, bloedverlies, snelheid van positieve blaaslektesten, type blaasreparatie, stoma creatie, complicaties en COS., Postoperatieve metingen van belang omvatten morbiditeit, tijdstip van verwijdering van de Foley-katheter, duur van het verblijf in het ziekenhuis, heropening en mortaliteit. De Foley katheter werd verwijderd op postoperatieve dag 7 na bevestiging van negatieve resultaten met behulp van cystografie; echter, het schema werd verplaatst naar voren als de patiënten het eisten en werd uitgesteld toen er bezorgdheid over lekkage was.

schriftelijke geïnformeerde toestemming werd voorafgaand aan de operatie verkregen van alle patiënten. Het protocol voor deze retrospectieve studie werd goedgekeurd door de ethische commissie van het University of Tsukuba Hospital (registratie nr. R01-271)., De studie voldoet aan de bepalingen van de Verklaring van Helsinki in 1964 (zoals herzien in Brazilië in 2013).

operatieve techniek

laparoscopie werd uitgevoerd met vijf poorten. Eerst werd de dikke darm losgemaakt van de blaas met elektrocauterisatie. De linker ureter, gonadale vaten, inferieure mesenterische plexus en superieure hypogastrische plexus werden geïdentificeerd en bewaard. Bij patiënten met een ernstige ontsteking werden linker of bilaterale ureterstents ingebracht om de ureteridentificatie te vergemakkelijken., Fistel resectie werd uitgevoerd, gevolgd door sigmoid colon resectie op een standaard manier. Rectale doorsnede werd uitgevoerd met een lineaire nietmachine, en het monster werd geëxtraheerd door de navelpoort. Anastomoses werden uitgevoerd met behulp van een circulaire nietmachine geïntroduceerd per rectum, en een blaas lektest werd routinematig uitgevoerd. Toen de resultaten positief waren, werd de reparatie van de blaaswand uitgevoerd. Als de resultaten negatief waren, werd dit overbodig geacht. Tenslotte werd een bekkenafvoer ingebracht.,

statistische analyse

kwantitatieve gegevens werden gerapporteerd als mediaan (bereik) en vergeleken met behulp van de Mann–Whitney u-test. Kwalitatieve gegevens werden gerapporteerd als het aantal patiënten (percentage) met behulp van Fisher ‘ s exact test. Alle uitgevoerde tests waren tweeledig met het significantieniveau dat was vastgesteld op p < 0,05. Alle statistische analyses werden uitgevoerd met behulp van EZR (Saitama Medical Center, Jichi Medical University, Saitama, Japan), een grafische gebruikersinterface voor R (De R Foundation for Statistical Computing, Wenen, Oostenrijk)., EZR is een gewijzigde versie van R commander ontworpen voor statistische functies vaak gebruikt in biostatistiek . We gebruikten statistieken op een beschrijvende manier, realiserend dat met het aantal onderwerpen, geen robuuste statistische analyse mogelijk was.

resultaten

tijdens de onderzoeksperiode ondergingen Elf patiënten laparoscopische sigmoïde colonresectie met fistelresectie voor diverticulaire CVF. De patiëntkenmerken worden beschreven in Tabel 1. De mediane leeftijd van het cohort was 55 jaar (29-73) en 91% (10/11) van de patiënten was man., De mediane BMI was 24 kg/m2 (20-29 kg / m2) en de meerderheid van de patiënten was van ASA–PS klasse 2 of 3 (totaal 82%, 9/11). Geen van de patiënten onderging eerdere abdominale operaties. Wat de preoperatieve laboratoriumbevindingen betreft, was de mediane WBC 6900 / µL (4300-14.000/µL) en de mediane CRP 0,64 mg/dL (< 0,03–3,93 mg/dL). De preoperatieve MRI-studies toonden aan dat de meerderheid van de fistels zich op het superieure oppervlak van de blaas bevinden (73%, 8/11) in plaats van het achterste oppervlak., Doorgankelijkheid van de rectovesical pouch werd waargenomen bij 55% (6/11) van de patiënten en de mediane eCA was 450 mm2 (100-1575 mm2).

intraoperatieve en postoperatieve uitkomsten

de mediane operatieve tijd was 251 min (207-385 min) en het mediane bloedverlies was 100 mL (0-560 ml). Eenvoudige sluiting van de blaaswand werd uitgevoerd bij zes patiënten (55%) met een positieve blaaslektest., Er traden geen intraoperatieve complicaties op en er waren geen stomas nodig. De totale incidentie van COS was 27% (3/11 patiënten) (Tabel 1).

de totale incidentie van postoperatieve morbiditeit (Clavien–Dindo classificatie Graad II of hoger) was 36% (4/11 patiënten). UTIs trad op bij twee patiënten, en ileus en bekkenabces traden op bij elk één. Het mediane tijdstip van verwijdering van de Foley-katheter was postoperatief dag 7 (bereik van 3-11) en het mediane verblijf in het ziekenhuis was 13 dagen (bereik van 8-21). Er deden zich geen heroperaties of sterfte voor (Tabel 1).,

preoperatieve risicofactoren voor COS

De relatie tussen elke variabele en de incidentie van COS wordt samengevat in Tabel 2. Met betrekking tot de invloed van fistellocatie werden posterieure blaasfistels significant geassocieerd met COS, terwijl superieure fistels dat niet waren (3/3 vs.0/8). Leeftijd, geslacht, BMI, preoperatief laboratorium en de andere MRI-bevindingen werden niet geassocieerd met COS.,

discussie

we hebben onze ervaring met laparoscopische chirurgie op diverticulaire CVF onderzocht. In onze cohort werden geen ernstige morbiditeiten of sterfte waargenomen. De incidentie van COS was zo hoog als 27%, en een locatie van de posterieure blaasvistel was een risicofactor.,eerdere studies hebben aangetoond dat een laparoscopische colectomie veilig kan worden gebruikt voor gecompliceerde diverticulitis; de meeste meldingen waren echter beperkt door extreem kleine cohorten en zeer geselecteerde patiënten . Onlangs werd een grote studie van 111 opeenvolgende diverticulaire fistelgevallen met minimale uitsluiting gemeld door Martinolich et al. ., Hoewel ze niet verwezen naar Clavien-Dindo classificatie en andere diverticulaire fistels, waaronder colovaginale, coloenterische, colocutane en colocolonische fistels, die in hun cohort waren opgenomen, was de totale incidentie van postoperatieve complicaties 26,4%. Hoewel de totale incidentie van postoperatieve morbiditeit in onze studie zo hoog was als 36%, waren alle niet hoger dan Graad II van de Clavien–Dindo Classificatie voor ernstige complicaties. Op basis van deze resultaten kan worden geconcludeerd dat laparoscopische chirurgie voor diverticulaire CVF veilig en haalbaar is.,

verschillende kleine retrospectieve studies met diverticulaire fistels hebben gemeld dat de incidentie van COS varieert van 0 tot 50%, en patiënten met een preoperatieve diagnose van CVF hadden het meest waarschijnlijk COS nodig. Recente studies over CVF door Badic et al. en Martinolich et al. gerapporteerde COS-incidentiepercentages van respectievelijk 43% en 42%, vergelijkbaar met ons percentage van 27%. Tijdens laparoscopische chirurgie in het algemeen waren eerder gemelde risicofactoren voor COS onder meer ouderdom, mannelijk geslacht, hoge BMI en eerdere abdominale operaties ., Diverticulaire fistel gevallen, in het bijzonder, toonde ernstige ontsteking of dichte fibrose, belemmeren veilige dissectie, of ureterale visualisatie om de meest voorkomende reden voor COS . In onze studie, hoewel leeftijd, BMI, en eerdere abdominale operaties waren niet significant gecorreleerd met COS, dit kan gewoon een gevolg zijn van de kleine steekproefgrootte. We stelden drie nieuwe MRI-kenmerken voor als preoperatieve risicofactoren voor COS en het vinden van die fistellocatie op de blaas leek te correleren met COS., Deze studie kon niet aantonen dat de doorgankelijkheid van de rectovesical pouch en eCA een significante correlatie had met COS vanwege de kleine steekproefgrootte; er wordt echter van uitgegaan dat COS niet altijd wordt beïnvloed door een risicofactor. Het zal nodig zijn om meer gevallen te identificeren en dit onderwerp verder te onderzoeken.

zoals beschreven door Engledowe et al. kleine fistels met bijbehorende ontsteking van de blaaswand waren niet formeel gesloten, en de Foley katheter werd op zijn plaats gelaten voor decompressie voor 5-7 postoperatieve dagen., Er waren bij deze patiënten geen complicaties gerelateerd aan urinelekkage. In onze studie werd de blaaswandreparatie niet uitgevoerd bij patiënten met een negatieve lektest, en eenvoudige sluiting zonder gedeeltelijke resectie was voldoende, ongeacht het resultaat van de lektest. Als gevolg hiervan werden in onze cohort geen postoperatieve urinaire lekkages waargenomen.

het vermogen om de risicofactoren van COS van de individuele patiënt te identificeren kan chirurgen helpen bij het selecteren van degenen die baat kunnen hebben bij primaire open chirurgie, waardoor operatietijd, morbiditeit en kosten kunnen worden verminderd ., Echter, omdat onze resultaten de haalbaarheid van laparoscopische chirurgie voor CVF suggereerden, is het niet nodig om de primaire laparoscopische aanpak uit te stellen. De conventionele kwestie was dat de beslissing over COS in de operatiekamer subjectief kon zijn en afhankelijk van de individuele vaardigheden van de chirurg. Alleen al door het identificeren van objectieve preoperatieve risicofactoren in verband met COS, kan het een lagere drempel bieden om verder te gaan met de potentieel onvermijdelijke open benadering en kan het de beslissing over eerdere COS katalyseren.,

conclusies

laparoscopische chirurgie voor diverticulaire CVF was veilig, ondanks de hoge incidentie van COS. Bovendien waren CVFs op de achterste blaas risicofactoren voor COS. Ten slotte kan het voor de operatieve cursus belangrijk zijn om de risicofactoren voor COS preoperatief te begrijpen.