Abstract
de incidentie van buitenbaarmoederlijke zwangerschap na hysterectomie is uiterst zeldzaam met slechts 56 gevallen gemeld in de medische literatuur. Vanwege het zeldzame voorkomen kan deze diagnose in eerste instantie niet worden overwogen wanneer een dergelijke patiënt abdominopelvische pijn vertoont. Het is een belangrijke diagnose in gedachten te houden, omdat een vertraging in de diagnose kan leiden tot de dood. Het hieronder gepresenteerde geval beschrijft deze uiterst ongebruikelijke diagnose van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap die zes jaar na een supracervicale hysterectomie optrad.,
1. Gevallen van buitenbaarmoederlijke zwangerschap kunnen worden geclassificeerd als vroeg (bestaande zwangerschap) of laat, gebaseerd op de aanwezigheid of afwezigheid van een niet-herkende zwangerschap op het moment van de hysterectomie . Van de 56 gerapporteerde gevallen van posthysterectomie ectopische zwangerschappen in de literatuur, trad minder dan de helft op in de late posthysterectomie periode. Zwangerschap kan optreden na vrijwel elke vorm van hysterectomie, en de patiënten kunnen met acute of subacute symptomen met of zonder vaginale bloeden.
2., Een 36-jarige Latijns-Amerikaanse vrouw, G3 P3, had aanvankelijk bij de spoedeisende hulp een geschiedenis van twee weken van bilaterale pijn in het onderste kwadrant in een buitenziekenhuis van waaruit ze na de eerste tests naar een buiteninstelling werd doorverwezen. De pijn begon twee weken geleden en viel samen met lichte vaginale bloedingen. Ze ontkende elke andere symptomatologie. Ze had een keizersnede ondergaan voor foetale nood tijdens haar derde zwangerschap (G3) die werd gevolgd door keizersnede hysterectomie als gevolg van oncontroleerbare bloeden., Een supracervicale hysterectomie werd uitgevoerd op dat moment, dat was ongeveer 6 jaar geleden. Lichamelijk onderzoek toonde normale vitale functies aan. Haar buik was zacht en zacht gevoelig voor palpatie. De recente laboratoriumstudies van een buitenlaboratorium toonden een bèta-HCG niveau van 10.587 mIU/mL (normaal: 0-4) aan. Aanvankelijk werd een echografie verkregen die werd gevolgd door een MRI-onderzoek voor verdere karakterisering.
bij transabdominale echografie was de baarmoeder afwezig. Een heterogene massa van 10 cm was aanwezig in het middenbekken zonder significante dopplerstroom., Daarnaast was er een 5 cm complexe heterogene links adnexal massa zonder enige Doppler stroom. Transvaginale echografie toonde ook de grote heterogene massa van 10 cm × 6,5 cm × 8,4 cm in het centrale bekken aan zonder kleurstroom bij Doppleronderzoek dat later bevestigd werd met MRI (figuren 1(A) en 1(b)). Er werd gedacht dat het een georganiseerd hematoom en minder waarschijnlijk een neoplasma vertegenwoordigen. Bovendien vertoonde het linker adnexale gebied een heterogene massa van 5,2 cm × 3,8 cm × 4,1 cm met een anechvrije, goed omschreven, afgeronde cystische structuur van 2,3 cm × 2,5 cm × 2.,8 cm (figuur 2 (a)). De anechoic cystic structuur vertoonde licht dikke en echogene wanden met een omcirkelende vasculariteit op kleur Doppler examen (een verschijning vaak aangeduid als “ring van vuur” verschijning) (Figuur 2 (b)). Dit werd gemeld om ofwel een corpus luteum cyste van de linker eierstok of een ectopische zwangerschapszak vertegenwoordigen. Een normale eierstok werd niet duidelijk gevisualiseerd, noch door transabdominale of transvaginale benadering aan beide zijden.,
(a)
b)
(a)
b)
Image (een) is een transvaginale sagittaal beeld met Doppler door de middellijn van het bekken geeft blijk van een grote centrale heterogene massa in het bekken die niet te zien interne stroom waarschijnlijk het vertegenwoordigen van het organiseren van een hematoom. Afbeelding (b) is een T2 gewogen sagittale MR beeld door bekken die een groot centraal bekkenhematoom (kleine pijlen) tonen., Een prominente cervicale stomp met een nabothian cyste (grote pijl) wordt genoteerd posterior aan de blaas.
(a)
b)
(a)
b)
Image (een) is een transvaginale sagittale ONS beeld door de linker adnexal regio die getuigt van een heterogene massa (pijlen) met een dode cystische structuur met een licht echogenic dikke muren., Afbeelding (b)is een Doppler us beeld door hetzelfde gebied dat een intense perifere vasculariteit met een “ring van vuur” verschijning.
MRI liet postchirurgische veranderingen zien van supracervicale hysterectomie met een niet-versterkende T1 hyperintense en T2 hypointense massa in de midpelvis die ongeveer 11 cm × 10 cm meet en compatibel is met bloedproducten (Figuur 3(A) en 3(b)). Daarnaast was er een linker bekkenmassa die heterogene versterking vertoonde en werd beschouwd als een tubo-ovariaal massacomplex (Figuur 3(A), 3(b) en 3(c))., Er was een afgeronde dikwandige cystische structuur langs het voorste aspect die wandverbetering toonde (Figuur 3 (c)).,
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
Image (a) is a noncontrast T1 axial image through the pelvis which demonstrates a large pelvic hematoma (large arrows) showing heterogeneous hyperintense signal related to the blood products., Een extra kleinere tubo-ovariale massa wordt genoteerd in het linker bekken (kleine witte pijlen) die een posterieure cystische component bevat. Afbeelding (b) is een T2 axiaal beeld door hetzelfde gebied met centrale hematoom (grote pijlen) en linker tubo-ovariale massa (kleine pijlen) met cystische component. Afbeelding (c) is een postgadolinium sagittale afbeelding door de linker adnexa die heterogene versterking van de tubo-ovariale complexe massa (grote pijlen) toont. Het achterste aspect van deze massa toont een dikwandige cystische structuur met versterking van de muur (kleine pijlen)., Dit komt overeen met de cystische structuur gezien op ons met “ring van vuur” verschijning in Figuur 2(b).
patiënt werd naar de operatiekamer gebracht voor laparoscopische chirurgie. Hemoperitoneum werd geëvacueerd, en ommental adhesions aan de voorste buikwand werden ontleed vrij. De veelvoudige adhesie werd genoteerd in het linkerbekken, met vergrote linker eileider en eierstok die door stolsels wordt omringd. De rechter adnexa was niet gevisualiseerd en bleek operatief afwezig te zijn. De linker adnexa werd aan de vaginale manchet gehecht., De adhesie werd ontleed, werd de steel uitgesneden, en het specimen van het tubo-ovariële complex werd verkregen en aan pathologie verzonden. De patiënt had een ongecompliceerde postoperatieve cursus. Ze werd ontslagen uit het ziekenhuis op postoperatieve dag 1 met de juiste instructies. Bij ontslag werd vastgesteld dat haar bèta-HCG was afgenomen tot 4401 mIE/mL van 10.587 mIE/mL.
bij pathologisch onderzoek van chirurgische specimens werd vastgesteld dat het midpelvisch weefselmonster vet en georganiseerd bloed was. Linker eierstok toonde chorionic villi en bloed., De diagnose werd gesteld van een tubo-ovariumcomplex met buitenbaarmoederlijke zwangerschap in de linker eierstok.
bij postoperatief follow-up bezoek een maand later, toonde een herhaalde meting van kwantitatief bèta-HCG een normaal niveau van <3,0 mIU/mL (normaal: 0-4).
3. Discussie
reeds bestaande of vroeg optredende buitenbaarmoederlijke zwangerschap na hysterectomie kan optreden na vrijwel elke vorm van hysterectomie . Theorieën postuleren een geprefereerde eicel in de eileider morsen in de buikholte tijdens hysterectomie ., Symptomen van buitenbaarmoederlijke zwangerschap bootsen nauw de symptomen na van veel voorkomende post hysterectomie complicaties zoals bekkenhematoom of vaginale manchet infectie. Als gevolg hiervan wordt buitenbaarmoederlijke zwangerschap zelden vermoed totdat de diagnose wordt gesteld door aanvullende tests of een herhaalde operatie . Een manier om vroege posthysterectomie buitenbaarmoederlijke zwangerschap te voorkomen is om maatregelen te nemen om zwangerschap vóór hysterectomie te voorkomen., Hysterectomie mag niet worden uitgevoerd in de luteale fase van de menstruatiecyclus, tenzij de patiënt vooraf gesteriliseerd is, betrouwbare anticonceptie gebruikt of zich onthoudt van vaginale geslachtsgemeenschap in de preoperatieve periode.
er zijn 25 gevallen gemeld van ectopische zwangerschappen met een late presentatie na hysterectomie die tot 12 jaar na de hysterectomie optraden. Er wordt aangenomen dat laat-presenterende posthysterectomie buitenbaarmoederlijke zwangerschap optreedt wanneer sperma toegang krijgt tot een ovulated ovum via een fistulous tractus tussen de vagina en de peritoneale holte., Deze darmkanaal kan vaak worden gediagnosticeerd door fistelografie of MRI-onderzoek. Er wordt gedacht dat een open vaginale manchet sluiting techniek, vaginale manchet infectie, hematoom vorming na hysterectomie, vaginale manchet granulatie weefsel, en een verzakte eileider verhogen de kans op Vaginale-peritoneale fistelvorming . De techniek die wordt gebruikt om de vaginale manchet tijdens vaginale hysterectomie te sluiten brengt de adnexal structuren dichter bij de vaginale manchet in vergelijking met de methode die wordt gebruikt om de vaginale manchet tijdens abdominale hysterectomie te sluiten ., Dit verschil in techniek zou potentieel tot de ontwikkeling van een fistel kunnen bijdragen.
bij subtotale hysterectomie kan de kans op een fistelachtige darmvorming toenemen door een restant van de baarmoederhals achter te laten (zoals in ons geval) of door de epithelialisatie van een veel groter vaginale manchetsluiting als gevolg van cervicale dilatatie ten tijde van de keizersnede hysterectomie . Er wordt aangenomen dat de incidentie van buitenbaarmoederlijke zwangerschap zou kunnen worden verhoogd door laparoscopische hysterectomie, die nu in toenemende mate wordt uitgevoerd ., Bij dit type hysterectomie wordt het resterende proximale cervicale kanaal dichtgeschroeid om cyclische vaginale bloedingen te voorkomen die mogelijk niet voldoende zijn om doorgankelijkheid van het cervicale kanaal te voorkomen.
4. Conclusie
concluderend is het noodzakelijk om bij een posthysterectomie-patiënt met acute buikpijn een hoge verdenking op zwangerschap te handhaven als de eierstokken in situ zijn., MRI kan niet alleen helpen bij het maken van de diagnose van een ectopische na hysterectomie, maar ook bij het diagnosticeren van een vaginale manchet fistel, adnexal structuren aan de vaginale manchet, en in het diagnosticeren van een prominente cervicale restant.
belangenconflict
De auteurs verklaren dat zij geen belangenconflict hebben.