in het stijve gewelf van de benige schedel bevinden zich drie componenten: hersenweefsel (cellen en water), bloed en cerebrospinale vloeistof (CSF).
een toename van een van de drie kan een verhoogde druk in de hersenen veroorzaken, waardoor hersenweefsel wordt gecomprimeerd en de bloedstroom wordt beperkt. Een focale verzameling van bloed, zoals een subduraal hematoom of gelokaliseerde zwelling (zoals met ischemische of hemorragische beroerte) zal een massa-effect te creëren, duwen de rest van de hersenen naar de zijkant en/of naar beneden., Of diffuus cerebraal oedeem van een ernstige gesloten hoofdletsel of metabole belediging kan leiden tot neerwaartse hernia. Of een stolsel van een subarachnoïde of intraventriculaire bloeding kan belemmeren de derde of vierde ventrikels, waardoor acute hydrocephalus.
de hersenen kunnen een beetje compenseren door CSF in het ruggenmerg te verplaatsen en de sulci en ventrikels in te storten (behalve bij obstructieve hydrocephalus), maar uiteindelijk kan het massale effect ernstig worden, waardoor hersenstructuren verschuiven en mogelijk ernstig neurologisch letsel of zelfs de dood ontstaat (zie figuur) ., Dit wordt genoemd secundair letsel, en de inspanningen om het te verhinderen zijn de nadruk van neurokritische zorg in deze patiënten.
serieel neurologisch onderzoek kan progressieve disfunctie in verband met cerebraal oedeem detecteren, maar bij ernstig zieke patiënten die beademingsapparaten gebruiken en verdoofd zijn, is het neurologisch onderzoek minder gevoelig totdat ernstige disfunctie of schade is opgetreden. In deze gevallen kan bewaking van intracraniale druk intracraniale hypertensie (ICH) detecteren, zodat onmiddellijke maatregelen kunnen worden genomen om deze te verminderen.,
Er bestaat een groot debat over het voordeel van intracraniële druk (ICP) monitoring. Uit een Cochrane database review bleek dat er geen gerandomiseerde gecontroleerde studies waren waarin de resultaten werden vergeleken bij patiënten die ICP monitoring hadden versus degenen die dat niet deden, en daarom werd geconcludeerd dat er geen gegevens zijn om het gebruik van de monitoring in acute coma te verduidelijken. ICP-monitoring komt echter vaak voor bij Glasgow Coma-Scores van minder dan 9 en bij geïntubeerde, sederende IC-patiënten met bekend neurologisch letsel., er zijn vier benaderingen voor ICP monitoring: intraparenchymale sensor, direct geplaatst in hersenweefsel; epidurale bout, geplaatst net onder de schedel in de epidurale ruimte; subarachnoïde schroef, geplaatst in de subarachnoïde ruimte net boven de hersenschors; en ventriculostomie, geplaatst in een van de laterale ventrikels. De ventriculostomie maakt het mogelijk liquor af te voeren of te bemonsteren. Als de ventrikels echter vervormd of ingestort zijn, kan de sensor, schroef of bout nodig zijn.
deze monitors kunnen aan het bed of in de operatiekamer worden geplaatst, meestal door een neurochirurg., Vervolgens worden ze aan transducers bevestigd om de CSF-golfvorm, vergelijkbaar met die van het rechter-of linker atrium, op het monitorscherm te kunnen projecteren.
normaal ICP is 1 tot 15 mm Hg (om te converteren naar cm H20, vermenigvuldig met 1,3). ICH wordt gedefinieerd als ICP >20 mm Hg (26 cm H2O). Aanhoudende ICH is ICP >20 mm Hg voor >5 minuten. Momenteel wordt gedacht dat de werkelijke impact van ICH op de cerebrale perfusiedruk (CPP) is. Als de ICP stijgt, daalt het bloedvolume in de schedel, vermoedelijk afnemende bloedstroom., In de gewonde hersenen, autoregulatie kan worden verstoord, en cerebrale perfusie wordt afhankelijk van cerebrale bloedstroom. CPP wordt verondersteld om een adequate vertegenwoordiging van bloedstroom en hersenperfusie te zijn. Het wordt berekend als gemiddelde arteriële druk (MAP) ICP = CPP. CPP-gerichte therapie is nog steeds een onderwerp van debat, maar de populaire protocollen hebben verbeterde neurologische resultaten met CPP van 60 tot 70 mm Hg aangetoond.,
klinisch detecteerbaar, ventriculostomie-geïnduceerd intracraniaal hematoom komt voor bij minder dan 2% van de patiënten, hoewel routine hoofd CT-scans na plaatsing klinische stille hematomen vinden. Ventriculostomies en parenchymale monitoren dragen hogere risico ‘ s van infectie dan de minder invasieve bouten en schroeven. Elk ICP-controleapparaat is onderhevig aan stolling, accidentele malpositionering, instorting en onnauwkeurige metingen als gevolg van abnormaal ademhalingspatroon, te hoge PEEP of transducer of systeemstoring., Fout van de waarnemer kan problematisch zijn, als er geen aandacht wordt besteed aan de positionering van de patiënt en de transducer. Als ventriculostomie van een patiënt open is voor drainage, en het hoofd van de patiënt wordt verhoogd of verlaagd, kan overmatige CSF drainage of terugkeer katastrofisch neurologische decompensatie creëren. Dr. Kirkland is een ziekenhuisarts in de Mayo Clinic in Rochester, Minn. en een lid van de redactionele adviesraad van de ACS-Hospitalist.