SAN FRANCISCO — Inflammatory eye diseases blijven verbijsterend en misschien zelfs eng voor veel reumatologen, zei een New Yorkse consultant reumatoloog hier.

niet-uveitische oculaire inflammatoire ziekten hebben tal van potentiële etiologieën, en vroege herkenning blijft de sleutel tot succesvolle behandeling, Sergio Schwartzman, MD, van het Hospital for Special Surgery in New York City, zei op de California Rheumatology Alliance meeting., Na het herkennen van een aandoening, reumatologen kunnen standaard benaderingen van evaluatie en beheer toe te passen, zei hij.

“reumatologen zijn bang voor de ogen. De ogen zijn raadsels voor ons. Ik heb reumatologen in de kliniek gebieden zien negeren waar ze niet bekend mee zijn. De ogen zijn een van die gebieden. We zijn bang voor het oog omdat het zo ‘ n vitaal orgaan is. Als je functie in een van je gewrichten verliest, ben je nog steeds potentieel onafhankelijk, maar als je je zicht verliest, ben je blind.,Schwartzman erkende een groot aantal uitdagende oogaandoeningen en richtte zich in zijn lezing op strategieën voor de herkenning en behandeling van twee: scleritis en orbital inflammatory disease.

de twee aandoeningen hebben vrij duidelijke tekenen en symptomen. Een patiënt met reumatoïde artritis (RA) die klaagt over ernstige oogpijn die interfereert met de slaap en heeft een bijbehorende oognodule heeft waarschijnlijk anterieure nodulaire scleritis. Classic is een van de meest voorkomende tekenen van orbitale ontstekingsziekte.,

bij de evaluatie van een patiënt voor vermoede scleritis moet er rekening mee worden gehouden dat de sclera driedimensionaal is en dat alleen de voorste sclera zichtbaar is. Als een patiënt met RA of een andere ontstekingsziekte ernstige oogpijn heeft zonder begeleiding van zichtbare knobbeltjes, is posterieure scleritis een potentiële diagnose.

onderscheidende kenmerken

een onderscheidende eigenschap van de sclera is de relatieve avasculariteit, aldus Schwartzman. Het grootste deel van de bloedtoevoer komt van de buitenste bedekking, de episclera., De sclera is uitgebreid innervated, die verantwoordelijk is voor de ernstige pijn geassocieerd met scleritis.

verschillende kenmerken onderscheiden episcleritis van scleritis. Episcleritis heeft een acuut begin, geassocieerd met milde pijn of ongemak, roodheid van het oog (gelokaliseerd of diffuus), geen bijbehorende oculaire symptomen anders dan water geven en occasionele fotofobie, en kan zich voordoen in een of beide ogen.

Scleritis begint geleidelijk en gaat gepaard met ernstige, saaie pijn die vaak uitstraalt naar het voorhoofd., De voorwaarde is hoofdzakelijk unilateraal, en de patiënten hebben vaker prominente symptomen, zoals het water geven, fotofobie, en geleidelijke verslechtering van visie.

soms hebben patiënten systemische symptomen, zoals koorts, braken en hoofdpijn. De voorwaarde kan gelokaliseerde of algemene roodheid van het oog veroorzaken, en oogbeweging veroorzaakt pijn. De aangetaste patiënten hebben vaak terugkerende, symptomatische episodes.

scleromalacieperforanen, of necrotiserende scleritis, is de meest ernstige en bedreigende vorm van scleritis en kan met weinig of geen voorafgaande symptomen optreden., Het ontstekingstype wordt geassocieerd met ernstige pijn. Het oog kan ook vertonen verkleuring, meestal blauw of grijs.”Dit is de meest gevreesde vorm van scleritis omdat het kan leiden tot blindheid,” zei Schwartzman.

posterieure scleritis kan nodulair of niet-nodulair, gelokaliseerd of diffuus zijn. Roodheid van het oog in afwezigheid van andere tekenen of symptomen van anterieure scleritis moet onmiddellijk overwegen van posterieure scleritis, die agressieve behandeling vereist indien bevestigd.,

behandelingsopties

met betrekking tot de behandeling reageren episodes van episcleritis gewoonlijk op lokale therapie, zoals smeermiddelen en topische niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID ‘ s). Hetzelfde geldt niet voor scleritis, zei Schwartzman.

wanneer een onderliggende systemische ziekte is vastgesteld, is een effectieve behandeling van de onderliggende aandoening de eerste stap in de behandeling van geassocieerde scleritis. De eerste behandelingsopties voor scleritis omvatten actuele steroïden en NSAID ‘ s.,

Schwartzman beoordeelde bevindingen van een” real world ” – studie bij 89 patiënten die werden geëvalueerd in een kliniek voor uveïtis, van wie er vervolgens 31 scleritis vertoonden geassocieerd met een onderliggende ontstekingsziekte (meestal RA). Op twee na hadden alle patiënten uiteindelijk systemische therapie nodig.

geen gerandomiseerde, gecontroleerde studies hebben de behandeling van scleritis geassocieerd met auto-immuunziekten of ontstekingsziekten geëvalueerd, aldus Schwartzman., Daarom is de behandeling geëvolueerd tot de meeste middelen die voor de onderliggende aandoeningen worden gebruikt: methotrexaat, mycofenolaat, azathioprine, cyclosporine, tacrolimus, cyclofosfamide (minder vaak in het tijdperk van biologische therapie), infliximab (Remicade) en rituximab (Rituxan), onder anderen.

met betrekking tot biologische therapieën werd infliximab het meest uitgebreid en met aanzienlijk succes gebruikt. Adalimumab (Humira) en rituximab zijn ook gebruikt met goede resultaten. In het algemeen heeft etanercept (Enbrel) niet gewerkt voor auto-immune oogziekte, zei Schwartzman.,

“Rituximab is het medicijn geworden om te gebruiken bij scleritis,” zei hij. “Het wordt nu vrij agressief bestudeerd bij zowel scleritis als auto-immuunontsteking.”

Orbital Inflammatory Disease

evaluatie en beheer van orbital inflammatory disease wordt gecompliceerd door de meerdere orbitale plaatsen die betrokken kunnen zijn of beïnvloed kunnen worden door het ziekteproces, zei Schwartzman. Orbitale spieren, orbitale vet, het ooglid, en de traanklier kan de primaire plaats van betrokkenheid.,

mogelijke symptomen zijn acute of terugkerende pijn, diplopie en pijnlijke oftalmoplegie. Andere symptomen zijn proptosis, beperkte oogbeweging, conjunctivale vasculaire congestie en oedeem, erytheem en zwelling van het ooglid, verminderd gezichtsvermogen, verhoogde intraoculaire druk en intraoculaire scleritis, uveïtis of exsudatieve netvliesloslating. Patiënten kunnen al dan niet constitutionele symptomen geassocieerd met de aandoening.

“mijn zorg is over infectie,” zei Schwartzman over de differentiële diagnose., “Als dit zich voordoet bij een patiënt met artritis op steroïden, ga je niet op en neer springen om aan te dringen dat dit reumatoïde artritis is. Het eerste waar je zeker van wilt zijn is dat dit geen infectie is.”

een uitgebreide laboratoriumanalyse en een pathologische evaluatie zijn essentieel om andere mogelijke oorzaken van orbitale ontstekingsziekte uit te sluiten: lymfoom, melanoom, gemetastaseerde ziekte en trauma, naast infectie. De potentiële reumatische oorzaken omvatten arteritis, schildklierziekte, sarcoid ziekte, IgG4 ziekte, en granulomatosis met polyangiitis.,

de standaardbenadering van de behandeling omvat hoge doses steroïden en remittieve geneesmiddelen (in het bijzonder rituximab), aldus Schwartzman.

” de huidige trend bij orthoinflammatoire aandoeningen is het gebruik van rituximab als het eerste biologische middel.”