De Review of Systems (ROS) was het meest frustrerende aspect van het in kaart brengen als stagiair. Het documenteren van ten minste 10 elementen van systemen schijnbaar niet gerelateerd aan de hoofdklacht duurde zolang een fysiek onderzoek en was veel moeilijker te onthouden., Voor efficiëntie, velen van ons omvatten alle relevante positieven en negatieven in de geschiedenis van de huidige ziekte (HPI) en gebruik maken van een Ros voorbehoud zoals “10/14 Review of Systems completed and is negative except as stated above in HPI (systems reviewed: Const, Eyes, ENT, Resp, CV, GI, GU, MSK, Skin, Neuro)” of “een volledige Review van systemen werd verkregen en is negatief, behalve zoals vermeld in HPI.”
Dit voorkomt het documenteren van 10 of meer afzonderlijke systemen, maar wat als je op een site bent waar de programmeurs geen algemene zin accepteren? Moet u uw lange HPI te houden en vervolgens grafiek dezelfde info weer?, Of kunnen we een ROS bedenken die op zijn minst niet overbodig en misschien zelfs nuttig is?
CMS definitie & Requirements
De ROS is”een inventaris van lichaamssystemen verkregen door middel van een reeks vragen om tekenen en/of symptomen te identificeren die de patiënt kan ervaren of heeft ervaren”., CMS herkent de volgende orgaansystemen* voor ROS (1995 E/M Documentatie Richtlijnen, PDF):
- Constitutionele
- Ogen
- Oren, Neus, Mond, Keel
- Hart-en vaatstelsel
- de Luchtwegen
- Maag-darmstelsel
- Urogenitaal
- het Bewegingsapparaat
- Bedekkend (huid-en/of borst)
- Neurologische
- Psychiatrische
- Endocriene
- Hematologische/Lymfatische
- Allergische/Immunologische
*orgaansystemen: Een compleet ROS moeten document systemen, niet de regio ‘ s van het lichaam. Dit is een belangrijk onderscheid, bijv., Ogen en ENMT tellen apart, maar Hoofd en HEENT tellen niet mee.,any of the possible 14 systems are reviewed:
| E/M Level | ROS Type | Systems Reviewed |
|---|---|---|
| I | None | 0 |
| II/III | Problem Pertinent | 1 |
| IV | Extended | 2-9 |
| V | Complete | 10+ |
Work Smarter, Not Harder: Resuscitating ROS
How do you make this section useful?,
- pertinente positieven en negatieven van de HPI naar ROS verplaatsen.
- Organiseer uw geschiedenis met hpi eerst, dan ROS, en PFSH laatste (nabootsen hoe CMS de E/M richtlijnen regelt) zodat u een beknopt hpi statement kunt documenteren en direct naar ROS kunt gaan. Dit zal uw grafieken efficiënt, maar effectief en factureerbaar te maken.
- gebruik de ROS als een cognitieve backstop., Als een junior resident documenteren ROS, ik vaak besefte dat ik bepaalde geschiedenis vragen vergeten, had niet genoeg informatie om een item uit te sluiten op mijn differentieel, of dat iets wat de patiënt zei niet paste bij de rest van het beeld, vraagt me om opnieuw te evalueren mijn differentieel.
- heb een snelle, gerepeteerde reeks ROS-vragen om alle systemen te behandelen die niet in de geschiedenis zijn opgenomen. Bijvoorbeeld: koorts? Veranderingen in het gezichtsvermogen/gehoor? Keelpijn? Pijn op de borst? Kortademigheid? Braken of diarree? Pijnlijk plassen? Uitslag? Gewrichtspijn of zwelling? Gevoelloosheid of tintelingen? Stemmingswisselingen?, Warmte of koude intolerantie? Bloeden of blauwe plekken? Allergische reacties? Pas deze vraag aan op uw praktijkinstelling en specifieke patiënten.
Final Tips
- Eén item-positief, negatief of normaal– volstaat voor elk systeem.
- Als u puntzinnen of macro ‘ s gebruikt, heeft u een 2-4 systeem ROS voor de meeste patiënten en een complete ROS voor patiënten die E/M niveau 5 zullen bereiken. Overweeg ook het hebben van een aparte pediatrische ROS.
- documenteer altijd ten minste 2 systemen om downcodering naar E/M-niveau 2-3 te voorkomen.,
- ROS kan worden verkregen door aanvullend personeel of via patiëntvragenlijst, zolang de arts relevante positieven of negatieven met de patiënt beoordeelt en bespreekt. Noteer dit in uw documentatie: “ik heb de Ros-vragenlijst bekeken en de relevante positieve en negatieve punten met de patiënt besproken.”Ook, initialiseer alle fysieke vormen, bijvoorbeeld patiëntenvragenlijsten, die u hebt beoordeeld.
- een volledig ROS kan een hybride zijn, met per systeem relevante positieven en negatieven, en vervolgens een notatie die aangeeft “alle andere systemen zijn negatief.,”
- beide in de inleiding gebruikte voorbehouden zijn geldige voorbeelden per CMS. Als je een aantal systemen in je caveat opgeeft, moet je dat aantal systemen achteraf opnoemen, zodat de tweede versie eenvoudiger is.,
- Bio
- Twitter
Laatste Berichten
Bjorn Watsjold, MD
Afdeling van de Spoedeisende Geneeskunde
de Universiteit van Washington
@akbjorn
de Afdeling van de Spoedeisende Geneeskunde
Wright State University
Laatste berichten door Joshua Burkhardt, MD (bekijk alle)
- ED kaart te brengen en de Codering: Lichamelijk onderzoek (PE) – 9 November 2016
- ED kaart te brengen en de Codering: Review van Systemen – November 2, 2016
- ED kaart te brengen en de Codering: de Geschiedenis van de Huidige Ziekte & Afgelopen Medische, Familiale, Sociale Geschiedenis – September 5, 2016