HLA-B27 geassocieerde acute anterieure uveïtis (AAU) is het meest voorkomende type endogene uveïtis (zie afbeelding hieronder), goed voor 18-32% van alle gevallen van anterieure uveïtis in westerse landen en voor 6-13% van alle gevallen van anterieure uveïtis in Azië. De relatief lagere frequentie in Azië is gerelateerd aan de lagere frequentie van HLA-B27 gevonden in deze populatie., Zoals vermeld, zijn er variërende globale patronen van HLA-B27 geassocieerd AAU die aan verschillende genetische factoren, zoals polymorfismen van HLA-B27 en niet-MHC genen kunnen worden toegeschreven. Deze geografische variaties kunnen ook bestaan als gevolg van nog niet geïdentificeerde pathogene omgevingsfactoren.
Acute anterior uveïtis bij spondylitis ankylopoetica. Met dank aan Paul Dieppe, BSc, MD, FRCP, FFPHM., Studies tonen aan dat HLA-B27 geassocieerde uveïtis een afzonderlijke entiteit is die wordt gekenmerkt door een mannelijk overwicht en frequente associatie met seronegatieve artritische syndromen, zoals spondylitis ankylopoetica, reactieve artritis, artritis psoriatica en inflammatoire darmziekte. De eerste episode van HLA-B27 geassocieerde AAU komt het meest meestal voor bij patiënten die 20-40 jaar oud zijn, terwijl de leeftijd van begin van HLA-B27-negatieve AAU een decennium later neigt voor te komen. Van de patiënten met AAU kan 50-60% HLA-B27 positief zijn., Het is over het algemeen een goedaardige niet -ranulomateuze unilaterale ziekte die zich presenteert als een klassieke triade van pijn, roodheid en fotofobie.
manifestaties van het hoornvlies kunnen fijne keratitische precipitaten en fibrine op het endotheel omvatten. Cornea-oedeem kan het gevolg zijn van endotheliale compromis en decompensatie. Band keratopathie, een accumulatie van calcium in het hoornvlies epitheel, kan worden gezien bij chronische uveïtis., De voorste kamer toont cellen en flare, dat is een waas gezien op spleetlamp onderzoek, als gevolg van eiwit accumulatie in de voorste kamer als gevolg van de afbraak van de bloed-waterige barrière, en, bij ernstige ontsteking, fibrineus exsudaat in de voorste kamer kan de pupil afsluiten, waardoor iris bombe zoals hieronder afgebeeld. Dit fibrine kan worden verward met endogene endoftalmitis, cataract of hypopyon. Een hypopyon kan worden gezien, en, zelden, zelfs een spontaan hypheem optreedt als gevolg van ernstig verwijde iris bloedvaten.,
fibrineverzameling in de Anterior chamber bij spondylitis ankylopoetica. Met dank aan Paul Dieppe, BSc, MD, FRCP, FFPHM. Pigmentdispersie, pupillaire miosis en iris knobbeltjes kunnen worden opgemerkt, en synechieën, zowel anterior als posterior, kunnen optreden. Betrokkenheid van het posterieure segment is relatief zeldzaam, maar cystoïde macula oedeem, disc oedeem, pars plana exsudaten, of choroiditis kan worden gezien. De intraoculaire druk is vaak laag, secundair aan verminderde waterproductie met ontsteking van het ciliaire lichaam en trabeculaire mazen., De intraoculaire druk kan ook hoog zijn als ontstekingscellen en puin het trabeculaire netwerk verstoppen, met name bij patiënten met reeds bestaande slechte faciliteit van uitstroom.
AAU loopt over het algemeen een korte kuur van enkele dagen tot weken tot 3 maanden, met de neiging om in hetzelfde oog terug te keren, vooral bij personen die HLA-B27 positief zijn. De complicaties van AAU omvatten cataract, glaucoom, hypotonie, cystoid maculair oedeem, en synechiae vorming., De prognose van anterieure uveïtis geassocieerd met HLA-B27, met of zonder systemische ziekte, is minder gunstig in vergelijking met patiënten die HLA-B27 negatief zijn met idiopathische anterieure uveïtis. Ondanks het potentieel voor sequelae, is de algehele prognose goed.
Classic AAU Lost volledig op bij een snelle en agressieve behandeling. Onderbehandelde of verkeerd gediagnosticeerde gevallen kunnen zich ontwikkelen tot chronische iridocyclitis als gevolg van permanente schade aan de bloed-waterbarrière.,
diagnose
een zorgvuldig anamnese en lichamelijk onderzoek helpt gewoonlijk om onderscheid te maken tussen uveitische entiteiten die geassocieerd zijn met systemische ziekte en HLA-B27 en entiteiten die niet geassocieerd zijn met HLA-B27. Ziekte-entiteiten die AAU veroorzaken zijn gevarieerd en omvatten traumatische iritis, postcataractextractie iritis, juveniele reumatoïde artritis, herpesinfectie (zowel herpes simplex als herpes zoster), syfilis, sarcoïdose, Fuchs heterochromatische iridocyclitis, glaucomatocyclische crisis, ziekte van Behcet en laaggradige endoftalmitis.,
de rol van HLA-B27 testen bij patiënten met unilaterale AAU is belangrijk bij de differentiële diagnose. Het gebrek aan HLA-B27 antigeen in unilaterale AAU kan een aanwijzing voor de clinicus zijn om andere specifieke uveïtis entiteiten en andere systemische ziekten te zoeken. Het kan ook nuttig zijn in het bepalen van de prognose van AAU, aangezien AAU geassocieerd met HLA-B27, zelfs bij afwezigheid van systemische ziekte, minder gunstig is en waarschijnlijker zal terugkeren wanneer vergeleken met dat van patiënten die HLA-B27 negatief zijn.,
behandeling
medische behandeling van AAU omvat topische of systemische corticosteroïden en topische cycloplegica. Perioculaire corticosteroïd injecties zijn uiterst nuttig in acute, recalcitrant, of niet-compliant gevallen, in het bijzonder wanneer posterieure segment betrokkenheid optreedt. Immunosuppressieve therapie kan noodzakelijk zijn in refractaire gevallen of bij patiënten met door corticosteroïden geïnduceerde bijwerkingen. Het primaire doel is om alle cellen te elimineren, waardoor complicaties zoals cataract, cystoïd maculair oedeem, hypotonie, synechiae-vorming of glaucoom worden geminimaliseerd.,
Cycloplegica helpen fotofobie, secundair aan ciliaire spasmen, te verlichten en synechiënvorming te voorkomen en te breken. In de meeste gevallen zijn kortwerkende druppels, zoals 1% cyclopentolaathydrochloride of 1% tropicamide, voldoende. Deze maken pupilmotiliteit en snel herstel mogelijk wanneer gestopt. Langer werkende cycloplegica, zoals 5% homatropine, 0,25% scopolamine, en 1% atropine kan ook nuttig zijn. Als de uveïtis ernstiger is, kan frequentere toediening van cycloplegica noodzakelijk zijn.,
topische corticosteroïden zijn de steunpilaar van de behandeling met uveïtis, maar ze moeten voorzichtig worden gebruikt vanwege hun bijwerkingen. Het doel is om de minimale hoeveelheid te gebruiken die nodig is om ontstekingen onder controle te houden en complicaties te voorkomen. Agressieve initiële therapie kan het herstel versnellen en de duur van de therapie beperken. Prednisoloneacetaat 1% gegeven elk uur wordt sterk aanbevolen voor scherpe presentaties. Meestal is 2-3 weken met maximale frequentie alles wat nodig is om alle cellen volledig te elimineren. Stop altijd met corticosteroïden door de dosis af te bouwen.,
corticosteroïden kunnen worden toegediend via 4 routes, waaronder topisch, perioculair, intraoculair (intravitreaal) en systemisch. Actuele therapie wordt gebruikt in voorafgaande uveïtis. De dosering varieert van uur tot eenmaal daags. Zalfvorm is beschikbaar voor degenen die het conserveermiddel in de druppels niet kunnen verdragen en kan bijzonder nuttig zijn voor een langer werkende bedtijd dosering. Af en toe kan een ernstige ontsteking niet reageren en kunnen perioculaire, intraoculaire of systemische corticosteroïden nodig zijn, vooral als het posterieure segment betrokken is., Perioculaire corticosteroïden worden meestal gegeven als depot injecties in de sub-Penon ruimte.
intravitreale corticosteroïden door injectie of door implantatie van een aanhoudend afgegeven hulpmiddel zijn nuttig gebleken bij de behandeling van zowel chronische uveïtis als uveïtisch cystoïd maculair oedeem. Deze aanhoudende apparaten zijn bijzonder veelbelovend in de behandeling van langdurige ontsteking, omdat ze medicijnen kunnen vrijgeven voor zo lang als enkele jaren na implantatie., Hierdoor zouden systemische corticosteroïden of immunosuppressiva kunnen worden verminderd of geëlimineerd, waardoor de bijwerkingen in verband met de behandeling met deze middelen tot een minimum worden beperkt. Zoals bij elke behandeling met corticosteroïden dient de intraoculaire druk regelmatig gecontroleerd te worden.
systemische corticosteroïden kunnen oraal of intraveneus worden toegediend. Deze zijn vooral gunstig wanneer de systemische ziekte ook therapie vereist. Het is belangrijk om de bijwerkingen van corticosteroïden met de patiënt te bespreken en deze te laten controleren door de eerstelijnsgezondheidsarts van de patiënt., Prednison 1 mg / kg / dag is een nuttige startdosis.
krachtiger immunosuppressie kan nodig zijn bij patiënten met een visiebedreigende ontsteking die de activiteiten van het dagelijks leven verstoort, een gebrek aan respons op corticosteroïdbehandeling en een intolerantie voor corticosteroïden. Patiënten die 10 mg of meer gebruiken om hun symptomen onder controle te houden, kunnen baat hebben bij een antimetaboliet als een veiligere behandeling op lange termijn. De Drugs die in deze situaties worden gebruikt omvatten azathioprine, mycofenolaatmofetil, cyclofosfamide, chloorambucil, methotrexaat, tacrolimus, en cyclosporine., Deze agenten worden typisch gebruikt in posterieure uveïtis of panuveïtis, maar zij kunnen af en toe in strenge fibrinous anterieure uveïtis worden vereist die met reactieve artritis of spondylitis ankylopoetica wordt geassocieerd.
ciclosporine wordt steeds nuttiger als aanvulling op systemische corticosteroïden. Het kan de arts toestaan om de corticosteroïden te verlagen of volledig te trekken zodra de remissie is bereikt. De gebruikelijke dosis is 2,5-5 mg/kg/dag. zorgvuldige controle van de bloeddruk en nierfunctie is vereist., Onderzoeksbehandelingen omvatten een hulpmiddel met vertraagde afgifte dat cyclosporine of het sterk lipide oplosbare steroïde fluocinolon en monoklonale antilichamen tegen het CD4-molecuul bevat.
De huidige therapieën voor uveïtis blijven niet specifiek in hun werkingsmechanisme en hebben een aantal bijwerkingen, zoals reeds vermeld. Wegens dit, zijn verscheidene therapieën die met immunomodulation behandelen onderzocht. Twee veelbelovende behandelingen omvatten antitumor necrose factor alpha (anti-TNF-alpha) en het gebruik van HLA-B27 orale tolerantie therapie., TNF-alpha is getoond om een kritische inflammatoire aanstichter in de pathogenese van diverse vormen van uveïtis, met inbegrip van AAU, in zowel dierlijke studies als menselijke experimentele studies te zijn. Met het oog hierop werden onderzoeken uitgevoerd om de werkzaamheid en veiligheid van het gebruik van anti-TNF-alfa in de behandeling van verschillende vormen van uveïtis met gunstige resultaten te onderzoeken. Infliximab is een murien-humaan chimerisch monoklonaal antilichaam gericht tegen humaan TNF-alfa., Het is aangetoond dat het een snelle, effectieve en veilige behandeling is van zicht-bedreigende oculaire ontsteking bij de ziekte van Behcet en refractaire posterieure uveïtis.
Etanercept is een genetisch gemanipuleerd fusie-eiwit, dat zowel TNF-alfa als TNF-bèta bindt en inactiveert., Eén studie toonde de werkzaamheid aan van dit eiwit in het verbeteren van zowel oogontsteking als gewrichtsontsteking bij subcutane injectie tweemaal per week gedurende ten minste 3 maanden bij de behandeling van resistente chronische uveïtis, waaronder chronische anterieure uveïtis bij kinderen met juveniele reumatoïde uveïtis en idiopathische uveïtis. Hierdoor kon het aantal systemische corticosteroïden en/of systemische methotrexaat worden verminderd.
orale tolerantie omvat het oraal toedienen van een antigeen om een specifieke perifere immunotolerantie te induceren., De mechanismen van mondelinge tolerantie zijn onduidelijk, maar men gelooft dat het een specifiek antigeen en de generatie van actieve afschaffing of klonale anergie afhankelijk van de antigeendosis impliceert. Orale tolerantie is aangetoond succesvol te zijn in experimentele modellen omgaan met multiple sclerose, artritis, diabetes, myasthenia gravis, en uveïtis., Gebaseerd op dit, zijn de klinische studies begonnen gebruikend dergelijke antigenen zoals myeline in multiple sclerose, collageen in reumatoïde artritis, en uveitogenic peptides in Midden en posterior uveitis, opnieuw met succes en weinig nadelige gevolgen van de behandeling. Een HLA-B27-afgeleide peptide (B27PD) die retinale autoantigen nabootsen is gevonden om in zowel dierlijke modellen als patiënten met uveïtis efficiënt te zijn.
andere opkomende therapeutische opties omvatten antibioticatherapie met het oog op de impliciete rol van gramnegatieve bacteriële infecties bij het triggeren van HLA-B27 geassocieerde AAU., Behandeling met Sulfasalazine is onderzocht op zijn mogelijke rol bij het verminderen van het aantal recidiverende aanvallen van AAU, en profylactisch ciprofloxacine is ook onderzocht, maar bleek niet gunstig te zijn gezien de nadelige effecten en de kosten.
toekomstige nieuwe potentiële behandelingen zullen gebaseerd zijn op een beter begrip van het immuunsysteem en zullen stoffen omvatten zoals cytokines, chemokines, celadhesiemoleculen en T-cel subsets.,
de rol van de reumatoloog bij de behandeling van AAU is belangrijk bij het identificeren van onderliggende systemische ziekten die aanwezig kunnen zijn en bij het monitoren van daaropvolgende immunosuppressieve therapie.