randomisatie

randomisatie verwijst naar het proces waarbij deelnemers aan het onderzoek willekeurig worden toegewezen aan experimentele of controlegroepen, zodat elke deelnemer een gelijke kans heeft om aan een bepaalde groep te worden toegewezen.10 het belangrijkste doel van randomisatie is het elimineren van selectie bias en evenwicht bekende en onbekende verstorende factoren om een controlegroep die zo vergelijkbaar mogelijk met de behandelingsgroep te creëren.,

methoden voor het willekeurig toewijzen van deelnemers aan groepen, wat de vooringenomenheid beperkt, omvatten het gebruik van een tabel met willekeurige getallen en een computerprogramma dat willekeurige getallen genereert. Methoden van toewijzing die vatbaar zijn voor vooringenomenheid omvatten afwisselend toewijzing of toewijzing door geboortedatum of ziekenhuisopname nummer.

in zeer grote klinische onderzoeken kan eenvoudige randomisatie leiden tot een evenwicht tussen de groepen in het aantal patiënten dat aan elk van de groepen is toegewezen, en in de kenmerken van de patiënt. In “kleinere” studies kan dit echter niet het geval zijn., Blok Randomisatie en stratificatie zijn strategieën die kunnen worden gebruikt om te helpen zorgen voor evenwicht tussen groepen in grootte en patiënt kenmerken.11

blok randomisatie

blok randomisatie kan worden gebruikt om een evenwicht te garanderen in het aantal patiënten dat aan elk van de groepen in het onderzoek is toegewezen. Deelnemers worden beschouwd in blokken van, Laten we zeggen, vier per keer., Het gebruik van een blokgrootte van vier voor twee behandelingsarmen (A en B) zal leiden tot zes mogelijke arrangementen van twee As en twee Bs (blokken):

AABB BBAA ABAB BABA ABBA Baab

een willekeurige getallenreeks wordt gebruikt om een bepaald blok te selecteren, die de toewijzingsvolgorde voor de eerste vier proefpersonen bepaalt. In dezelfde ader wordt de behandelingsgroep toegewezen aan de volgende vier patiënten in de volgorde die wordt opgegeven door het volgende willekeurig gekozen blok.,

stratificatie

hoewel randomisatie kan helpen selectiebias te verwijderen, garandeert het niet altijd dat de groepen vergelijkbaar zullen zijn met betrekking tot belangrijke patiëntkenmerken.In veel studies zijn vóór de studie belangrijke prognostische factoren bekend. Een manier om ervoor te zorgen dat de groepen zo identiek mogelijk zijn, is het genereren van aparte blok randomisatie lijsten voor verschillende combinaties van prognostische factoren. Deze methode wordt stratificatie of stratified block sampling genoemd., Bijvoorbeeld, in een onderzoek naar enterale voeding bij de inductie van remissie bij de actieve ziekte van Crohn, zouden mogelijke stratificatiefactoren de ziekteactiviteit (paediatric Crohn ‘ s disease activity index (PCDAI) ⩽25 v >25) en de plaats van de ziekte (betrokkenheid van de dunne darm v geen betrokkenheid van de dunne darm) kunnen zijn., Er kan een set blokken worden gegenereerd voor patiënten met pcdai 25 25 en een dunne darmaandoening; patiënten met pcdai 25 25 en geen dunne darmaandoening; patiënten met pcdai >25 en een dunne darmaandoening; en patiënten met pcdai >25 en geen dunne darmaandoening.

Allocation concealment

Allocation concealment is een techniek die wordt gebruikt om vertekening van de selectie te voorkomen door de allocatievolgorde te verbergen van degenen die deelnemers toewijzen aan interventiegroepen, tot het moment van toewijzing., De techniek voorkomt dat onderzoekers bewust of onbewust beïnvloeden welke deelnemers aan een bepaalde interventiegroep worden toegewezen. Bijvoorbeeld, als uit de randomisatiesequentie blijkt dat patiënt nummer 9 behandeling A krijgt, zal het verbergen van de toewijzing het vermogen van onderzoekers of andere beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg verwijderen om een andere patiënt in positie 9 te plaatsen.,

in een recente observationele studie toonden Schulz et al. aan dat in studies waarin allocatie niet verborgen was, schattingen van het effect van de behandeling met ongeveer 41% overdreven waren in vergelijking met die waarin melding werd gemaakt van een adequate allocatie.13

een veelgebruikte manier om allocatie te verbergen is om elke individuele toewijzing in een ondoorzichtige envelop te verzegelen.10 Deze methode kan echter nadelen hebben en over het algemeen wordt de voorkeur gegeven aan randomisatie op afstand.14 randomisatie op afstand betekent dat de toewijzingssequentie volledig moet worden verwijderd van degenen die de toewijzingen maken., De onderzoeker, bij het werven van een patiënt, telefoneert een centrale randomisatie dienst die de behandeling toewijzing geeft.

hoewel een RCT in theorie selectiebias zou moeten elimineren, zijn er gevallen waarin bias kan voorkomen.15 Je moet er niet van uitgaan dat een testmethodiek alleen maar geldig is omdat het een RCT is. Elke selectie bias in een RCT ongeldig De studie opzet en maakt de resultaten niet betrouwbaarder dan een observationele studie., Zoals Torgesson en Roberts hebben gesuggereerd, kunnen de resultaten van een veronderstelde RCT waarvan de randomisatie in gevaar is gebracht door bijvoorbeeld een slechte allocatie-verhulling, schadelijker zijn dan een expliciet niet-gerandomiseerde studie, aangezien de vooringenomenheid in deze laatste studie wordt erkend en de statistische analyse en latere interpretatie hiermee rekening zou hebben gehouden.

verblindend

Er bestaat altijd een risico in klinische studies dat percepties over de voordelen van een behandeling boven een andere de uitkomsten kunnen beïnvloeden, wat leidt tot partijdige resultaten., Dit is met name belangrijk wanneer subjectieve uitkomstmetingen worden gebruikt. Patiënten die zich ervan bewust zijn dat ze ontvangen wat zij geloven dat een dure nieuwe behandeling kan melden dat ze beter zijn dan ze werkelijk zijn. Het oordeel van een arts die verwacht dat een bepaalde behandeling effectiever is dan een andere kan worden vertroebeld in het voordeel van wat hij beschouwt als de effectievere behandeling. Wanneer mensen die gegevens analyseren weten welke behandelingsgroep welke was, kan er de neiging zijn om de gegevens te “overanalysen” voor kleine verschillen die één behandeling zouden ondersteunen.,

kennis van de ontvangen behandeling kan ook de behandeling van patiënten tijdens het onderzoek beïnvloeden, en dit kan een bron van bias zijn. Een arts zou bijvoorbeeld in de verleiding kunnen komen om tijdens het onderzoek meer zorg en aandacht te besteden aan patiënten die volgens hem de minder effectieve behandeling krijgen om de waargenomen nadelen te compenseren.

om deze vooringenomenheid te controleren, kan “verblindend” worden uitgevoerd., De term verblindend (soms maskeren genoemd) verwijst naar de praktijk om te voorkomen dat deelnemers aan het onderzoek, gezondheidswerkers en degenen die gegevens verzamelen en analyseren weten wie in de experimentele groep en wie in de controlegroep zit, om te voorkomen dat zij door dergelijke kennis worden beïnvloed.16 het is belangrijk dat auteurs van papers die RCT ‘ s beschrijven, duidelijk aangeven of deelnemers, onderzoekers of gegevensbeoordelaars al dan niet op de hoogte waren van toegewezen behandeling.,

in een studie waarin de deelnemers de details van de behandeling niet kennen maar de onderzoekers wel, wordt de term “single blind” gebruikt. Wanneer zowel deelnemers als gegevensverzamelaars (gezondheidswerkers, onderzoekers) onwetend worden gehouden van de toegewezen behandeling, wordt de term “dubbelblind” gebruikt. Wanneer, zelden, deelnemers aan het onderzoek, dataverzamelaars, en data evaluators zoals statistici zijn allemaal geblindeerd, de studie wordt aangeduid als “triple blind”.5

recente studies hebben aangetoond dat blindering van patiënten en beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg vooroordelen voorkomt., Studies die niet dubbelblind waren, leverden Grotere schattingen van behandelingseffecten op dan studies waarin de auteurs dubbelblind waren (odds ratio ‘ s overdreven, gemiddeld, met 17%).17

Opgemerkt dient te worden dat, hoewel verblindend voorkomen bias helpt, het effect hiervan is zwakker dan dat van Allocation camvealment.17 bovendien is verblinden, in tegenstelling tot het verbergen van allocatie, niet altijd passend of mogelijk., Bijvoorbeeld, in een gerandomiseerde gecontroleerde studie waarin men enterale voeding vergelijkt met corticosteroïden bij de behandeling van kinderen met actieve ziekte van Crohn, kan het onmogelijk zijn om deelnemers en gezondheidswerkers blind te maken voor toegewezen interventie, hoewel het nog steeds mogelijk is om degenen die de gegevens analyseren, zoals statistici, blind te maken.

intentie om analyse te behandelen

zoals eerder vermeld, hangt de geldigheid van een RCT sterk af van het randomisatieproces., Randomisatie zorgt ervoor dat bekende en onbekende baseline verstorende factoren in evenwicht zouden zijn in de behandelings-en controlegroepen. Na randomisatie is het echter bijna onvermijdelijk dat sommige deelnemers de studie om welke reden dan ook niet zouden voltooien. Deelnemers kunnen afwijken van het beoogde protocol als gevolg van een verkeerde diagnose, niet-naleving of intrekking. Wanneer dergelijke patiënten worden uitgesloten van de analyse, kunnen we er niet langer zeker van zijn dat belangrijke prognostische basisfactoren in de twee groepen vergelijkbaar zijn. Zo is de belangrijkste reden voor willekeurige toewijzing verslagen, wat leidt tot potentiële bias.,

om deze bias te verminderen, moeten de resultaten worden geanalyseerd op basis van “intention to treat”.

Intention to treat analyse is een strategie bij de uitvoering en analyse van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken die ervoor zorgt dat alle patiënten die zijn ingedeeld in de behandelingsgroep of de controlegroep samen worden geanalyseerd als zijnde representatief voor die behandelingsgroep, ongeacht of zij de voorgeschreven behandeling hebben ontvangen of het onderzoek hebben voltooid.,5 Intention to treat introduceert klinische realiteit in het onderzoek door te erkennen dat om verschillende redenen niet alle gerandomiseerde deelnemers de beoogde behandeling zullen ontvangen of de follow-up zullen voltooien.18

volgens de herziene CONSORT statement for reporting RCTs moeten auteurs van papers duidelijk aangeven welke deelnemers in hun analyses zijn opgenomen.19 de steekproefgrootte per groep, of de noemer wanneer percentages worden gerapporteerd, moet worden verstrekt voor alle beknopte informatie. De belangrijkste resultaten moeten worden geanalyseerd op basis van de intentie om te behandelen., Indien nodig kunnen ook aanvullende analyses worden gerapporteerd die uitsluitend zijn voorbehouden aan deelnemers die aan het beoogde protocol hebben voldaan (per protocolanalyses).

vermogen en steekproefgrootte berekening

het statistische vermogen van een RCT is het vermogen van het onderzoek om een verschil tussen de groepen op te sporen wanneer een dergelijk verschil bestaat. Het vermogen van een onderzoek wordt bepaald door verschillende factoren, waaronder de frequentie van het te onderzoeken resultaat, de omvang van het effect, de opzet van het onderzoek en de steekproefgrootte.,5 om een RCT een redelijke kans te geven op het beantwoorden van de onderzoeksvraag die het behandelt, moet de steekproefgrootte groot genoeg zijn—dat wil zeggen, Er moeten genoeg deelnemers in elke groep zijn.

wanneer de steekproefgrootte van een onderzoek te klein is, kan het onmogelijk zijn om werkelijke verschillen in uitkomst tussen de groepen te detecteren. Een dergelijke studie kan een verspilling van middelen en potentieel onethisch zijn. Vaak worden echter kleine studies gepubliceerd die geen verschil in resultaat tussen groepen beweren zonder de kracht van de studies te melden., Onderzoekers moeten er in de planningsfase voor zorgen dat er voldoende deelnemers zijn om ervoor te zorgen dat de studie een grote kans heeft om het kleinste effect dat als klinisch belangrijk wordt beschouwd als statistisch significant te detecteren.20