zes patiënten vertoonden slechte R-golfprogressie. Kun je de diagnose op basis van de late ezelsbruggetje?

geval 1: 70yo voorheen goed met een maand vermoeidheid, normale vitale functies

geval 2: 90yo voorheen goed met een maand SOBOE en tweevoetig oedeem. Oud en nieuw ECG:

geval 3: 85yo geschiedenis van HTN en inferieur MI met één dag SOB., Oud en nieuw ECG

geval 4: 70yo met 5 uur pijn op de borst. Oud en nieuw ECG

geval 5: 50yo eerder goed met 2 uur pijn op de borst., Ging naar de polikliniek (eerste ECG) en vervolgens ED (tweede ECG, een uur later)

Case 6: 70yo met 2 uur pijn op de borst, uitstralend naar armen, met misselijkheid/diaphoresis/SOB

Slechte R-wave progressie en de LATE mnemonic

Ventriculaire depolarisatie begint in het septum, waar de opbrengst van links naar rechts. Vervolgens depolariseren de ventrikels gelijktijdig, maar door de grotere massa van de linker ventrikel wordt de som van de elektrische vectoren naar links gericht., De rechterzijde v1 heeft dus een rS-Golf: kleine positieve R-golf van septumdepolarisatie en grote negatieve s-Golf van linkerventrikeldominantie. Door het precordium naar het linker ventrikel te bewegen, neemt de amplitude van de R-golf toe en neemt de S-golf af. Het overgangspunt, waarbij R>S, ligt meestal op V3-4. Slechte golfprogressie is variabel gedefinieerd als het falen van de R-golf om vooruitgang te boeken in amplitude (R<3mm in V3), omkering van de progressie (bijv. R in V2>V3), of vertraagde overgang voorbij V4.,ctural -, long-en technische oorzaken van slechte (of te laat) R-golf progressie—en het differentieel kan worden onthouden door het ezelsbruggetje EIND:

• LAFB, LBBB: wanneer de linker anterior fascicle is geblokkeerd, geleiding gaat meer posterior, met een latere overgang; wanneer de gehele linker bundel is geblokkeerd septum depolarisatie wordt omgekeerd en gaat van rechts naar links, met het verlies van anterior R golven
• AMI – oud of nieuw: een oude anterior infarct (of pseudo-infarct patronen uit andere cardiomyopathies) kunnen achterlaten in kleine R golven of volledige Q-golven, maar deze kan ook worden gezien in het begin van de acute ischemie.,
• spanning – LVH: een grote linkerventrikelmassa kan resulteren in netto verminderde krachten in rechtszijdige leads
• emfyseem, ECG lead placement: hoge lead placement kan kleine R golven produceren, hetzij omdat de leads zelf te hoog op de borst worden geplaatst (of de leads zijn verwisseld, bijvoorbeeld V1 en V3), hetzij omdat hyperinflatie van emfyseem het middenrif en het hart verlaagt.

vanwege meerdere oorzaken, waaronder normale variatie, is de aanwezigheid van slechte R-golfprogressie in isolatie op een baseline-ECG geen nuttige bevinding bij het voorspellen van voorafgaande voorafgaande MI., Maar voor degenen gediagnosticeerd met anterior MI, slechte R golf progressie correleert met grotere infarct grootte en lagere LV functie . Bovendien kan de plotselinge ontwikkeling van slechte R-golfprogressie een teken zijn van acute coronaire occlusie. Zoals uitgelegd in Critical Decisions in Emergency Medicine and Acute Care Electrocardiography, “kan de aanwezigheid van Q-golven op het moment van presentatie in acuut MI te wijten zijn aan eerdere MI of aan vroege vorming tijdens acuut MI., In acute anterior MI, Q golven zijn vaak te wijten aan ischemie en letsel van het geleidende systeem, in tegenstelling tot (onomkeerbaar) infarct, en verschijnen binnen 1 uur na aanvang van de symptomen in 50% van de gevallen, en snel op te lossen met reperfusie…met anterior MI, is er vergelijkbaar verlies van R golfspanning in de precordiale leads, gezien als een Q golf equivalent. Patiënten met een verminderde totale R-golfspanning hebben een significant verminderde LV-disfunctie en een slechtere prognose.,”Terwijl STEMI-criteria zich alleen richten op St-segmenten in isolatie, omvatten tekenen van occlusie MI (OMI) acute Q-golven of nieuw verlies van R-golven (of nieuwe hoge R-golven van posterieur MI). Het onderzoeken van het QRS-complex vóór het ST-segment en de T-golven genereert ook een referentiepunt om onevenredige St-veranderingen of hyperacute T-golven te bepalen.,

Terug naar de gevallen

voorbeeld 1: leiden zoek raken

• Hartslag/ritme: NSR
• de Elektrische geleiding: normaal
• – As: normaal
• R-golf grootte/progressie: normale R-golf progressie behalve voor V3
• Spanning: geen hypertrofie
• ST/T: geen andere veranderingen dan de gehele complex omgekeerd in V3

Indruk: leiden V3 misplaatst, aangeduid als “anterior infarct” door de computer.,al en normale labs, patiënt ontslagen

punt 2: cardiale amyloid

• H: nieuwe Afib –
• E: overigens normale intervallen
• A: linker as van inferieure infarct
• R: slechte R-golf progressie met anterieure Q golven en de overgang verschuift van V4 naar V6, en het verlies van R-golven in de ledematen leidt
• T: geen hypertrofie
• S: nee hyperacute T-golven, milde laterale TWI

Indruk: uitgebreide niet-acute infarct patroon, overeenkomend met de maand van CHF symptomen., Globale hypokinese op echo met EF 25%. Hart Mr gediagnosticeerd amyloid, die klassiek presenteert met Afib, laagspanning en pseudo-infarct patroon.,/p>

• H: sinus tach
• E: normale geleiding
• A: normaal-as
• R: nieuw verlies van anterior R golven V1-4, overgang verschoven van V4 naar V5; weer inferieur R golven na het oude inferieure MI
• T: LVH
• S: nieuwe voorste ST elevatie, en het laterale T-golf inversion meer symmetrische en dieper dan de baseline

Indruk: LVH kan produceren chronische slechte R-golf progressie en laterale T-golf inversie, maar hier is de arme R-golf progressie is van acuut verlies van R-golven gepaard gaan met nieuwe ST elevatie en grotere T-golf-inversie., Dus dit is LVH plus occlusie MI. Cath lab geactiveerd: 95% lad occlusie, Trop I steeg van 1800 naar 9000., inversion, maar R golven minder dan de baseline en met reverse progressie Van de V2-3

Case 4: JONGEN occlusie, STEMI(-) OMI(+)

• H: sinus brady
• E: oude LAFB-en U-golven (het beste te zien in mindere leidt)
• A: links
• R: nieuw verlies van de R-golf progressie, inclusief anterior Q golven en de overgang punt V6
• T: geen hypertroaphy
• S: minimaal ST elevatie aVR/V1-2, hyperacute T-golven V1-4 en laterale ST depressie

Indruk: JONGEN occlusie., Stat cardiologie: “niet STEMI”, dan geactiveerd cath lab wanneer eerste trop ik terug op 150, herhaal ECG ongewijzigd. Cath: 99% proximale lad occlusie, piek trop 50.000.,6a”>

• H: sinus tach
• E: normale geleiding
• A: links
• R: slechte R-golf progressie met het verlies van R-golven over de precordium, en inferieur verlies van R-golven met een gefragmenteerd QRS-complexen
• T: geen hypertrofie
• S: eerste ECG hadden een milde ST elevatie V2-3 en hyperacute T-golven V2-5, die opgelost op de tweede ECG

Indruk: verlies van R-golven kunnen worden oud, maar zeker niet de “normale” computer-labels, maar de hyperacute T-golven geven aan acute coronaire occlusie (T/QRS in V4 >> 0.,36), en verder bevestigd door hun dynamische verandering. Pijn verbeterde met ASA en nitro, eerste trop 75, herhaal ECG:

anterieure en inferieure t-golfinversie die reperfusie van omhullende lad-occlusie representeert (maar kan geen Wellens zijn vanwege verlies van R-golven). Toegelaten als”NSTEMI”. Cath de volgende dag: 99% mid lad occlusie, piek trop I van 20.000, EF 47%. Ontladen diagnose “STEMI”, ontlading ECG toonde dieper anterieur reperfusie T golf inversie, en normalisatie van inferieure T golven.,

Case 6: JONGEN occlusie, STEMI(-) OMI(+)

• H: NSR
• E: normale geleiding
• Een: normaal-as
• R: omgekeerde R-golf progressie V2-3 met een kleine Q-golf in V2
• T: geen hypertrofie
• S: hyperacute T-golf V2-3 (zo groot als de hele QRS-complex), met wederzijdse down-up-T golf III

Indruk: over symptomen met meerdere tekenen van de subtiele JONGEN van occlusie, met het label “normaal” door de computer en ondertekend door de arts., Wanneer de eerste trop i terug kwam op 100, herhaal ECG:

nu volledige QS golf in V2. Cath lab geactiveerd: 100% LAD occlusie, piek trop 8.000.,rogression V2-3

thuis punten voor arme R-wave progressie en de LATE mnemonic

1. De differentiële voor arme R-golf progressie is te LAAT: LAFB/LABB, AMI (oud of nieuw), Spanning (LVH), Emfyseem/ECG leiden zoek raken
2. Acuut verlies van de R-golf progressie kan een teken zijn van occlusie MI, vooral wanneer het gecombineerd wordt met andere functies, zoals nieuwe Q-golven, ST elevatie, hyperacute T-golven, en de wederzijdse wijzigen

Referenties voor een ECG Gevallen 16: slechte R-wave progressie – LAAT mnemonic

1. Gami ALS Holly TA, Rosenthal JE, et al., Elektrocardiografische slechte R-golf progressie: analyse van meerdere criteria onthult weinig nut. Am Heart J 2004; 148(1): 80-85.
2. Kurisu s, Iwasaki T, Watanabe N, et al. Slechte R-golf progressie en myocardinfarct grootte na anterieure myocardinfarct in de coronaire interventie Tijdperk. IJC Heart & Vasc 2015; 7: 106-109
3. Brady WJ en Truwit JD, eds. Kritische beslissingen in Spoedeisende Geneeskunde en Acute Zorg elektrocardiografie. Wiley-Blackwell, 2009. 218-219