naarmate we meer verfijnd zijn in ons vermogen om psychiatrische stoornissen te diagnosticeren, blijft een grote hindernis bestaan: het vermogen om onderscheid te maken tussen een primaire bipolaire I stoornis (BDI) ernstige depressieve episode versus een unipolaire ernstige depressieve episode bij een pas gepresenteerde patiënt die voldoet aan duidelijke diagnostische criteria voor een DSM-5 ernstige depressieve episode., Significant, zoals het geval is geweest met eerdere edities van de psychiatric Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, de DSM-5 criteria voor een ernstige depressieve episode is identiek voor zowel een unipolaire depressie en een bipolaire depressie.
verkeerde diagnose en daaruit voortvloeiende problemen
vanuit epidemiologisch perspectief zal 17% van de individuen in de VS ten minste één unipolaire depressieve episode in hun leven hebben, in tegenstelling tot 1% bij wie BDI wordt gediagnosticeerd en tot 4% bij wie bipolaire II-stoornis (bdii) wordt gediagnosticeerd., (Bij zowel bipolaire I Als II stoornissen komt depressie vaker voor dan manie / hypomanie.) Een complicerende epidemiologische realiteit is dat 50% van de patiënten die uiteindelijk worden gediagnosticeerd als BDI aanvankelijk aanwezig zijn met een ernstige depressieve episode (in plaats van manie of hypomanie), en velen zullen terugkerende depressieve episodes hebben zonder periodes van manie of hypomanie tot 5 jaar na hun eerste depressieve episode. Dit leidt vaak tot een verkeerde diagnose en dus tot een minder optimale behandeling.,
bijvoorbeeld, volgens een vaak gerefereerde publicatie werden 1 69% van de 600 patiënten met een bipolaire stoornis aanvankelijk een verkeerde diagnose gesteld,en de meest voorkomende verkeerde diagnose was unipolaire depressie. Nog alarmerender, het duurde 10 of meer jaar voor een derde van deze aanvankelijk verkeerd gediagnosticeerde patiënten nauwkeurig worden gediagnosticeerd met bipolaire stoornis.
vergelijkbare percentages van verkeerde diagnose werden gevonden in een studie bij kinderen (gemiddelde leeftijd=10,3 jaar) met prepuberale depressieve stoornis die deelnamen aan een klinische studie met nortriptyline voor depressie bij kinderen.,2 na ongeveer 10 jaar follow-up (gemiddelde leeftijd=20,7) werd vervolgens bij 33,3% BDI gediagnosticeerd en bij 48,6% een bipolaire I-of bipolaire II-stoornis of hypomanie.”De auteurs concludeerden,” hoge tarieven van het overschakelen naar manie zijn een belangrijke overweging voor de behandeling van prepuberale ernstige depressieve stoornis vanwege de bezorgdheid dat antidepressiva kindermanie kan verergeren.”
dit vormt een uitdaging voor de behandeling, aangezien de behandeling aanzienlijk varieert afhankelijk van de primaire diagnose., Bovendien kan het behandelen van een individu met BDI met kalmerende medicijnen bijdragen aan een slechtere uitkomst op lange termijn. Verhoogde stemmingsinstabiliteit, kortere perioden tussen stemmingsepisodes, minder significante psychosociale stressoren die een stemmingsepisode veroorzaken, en slechtere reactie op de behandeling kunnen resulteren wanneer de BDI-diagnose wordt gemist.,
als een persoon met bipolaire depressie wordt behandeld met een antidepressivum, met name bij afwezigheid van een gelijktijdig voorgeschreven stemmingsstabilisator (bijv. lithium of divalproaat), bestaat het risico dat de stemming van de patiënt wordt gedestabiliseerd tot een manische toestand, een manische toestand met gemengde kenmerken, of een depressieve toestand met gemengde kenmerken, wat allemaal kan leiden tot aanzienlijke morbiditeit en mogelijk mortaliteit. Bovendien kan chronische antidepressieve behandeling bij een patiënt met een bipolaire stoornis stemmingsinstabiliteit versnellen.,
de verandering in DSM
een nieuwe verandering in DSM-5 is de eliminatie van de diagnose DSM-IV-TR van bipolaire I stoornis, gemengde Episode (de huidige episode voldoet gelijktijdig aan de criteria voor een depressieve episode en een manische episode gedurende ten minste één week). Dit werd vervangen door een nieuwe specifier voor zowel bipolaire wanorde als unipolaire depressie genoemd gemengde eigenschappen. De gemengde kenmerken specifier wordt vermeld als de primaire stemming staat co-bestaat met drie symptomen meestal geassocieerd met de tegenovergestelde stemming staat., Er is steeds meer bewijs dat ernstige depressie met gemengde kenmerken een populatie van depressieve patiënten kan vertegenwoordigen met een verhoogd risico op een overstap naar hypomanie of manie tijdens antidepressieve therapie en mogelijk een ernstiger verloop van de ziekte.,
Het antidepressivum vraag
Sinds de publicatie van de 2007 New England Journal of Medicine een Systematische Behandeling Enhancement Programma voor de Bipolaire Stoornis (STAP-BD) study3 het vergelijken van de behandeling van depressieve patiënten met een bipolaire stoornis op een stemmingsstabilisator toonden geen statistisch verschil tussen het toevoegen van een placebo versus een antidepressivum van de patiënt primaire stemmingsstabilisator, een gezonde dialoog heeft plaatsgevonden over de vraag of er een rol is weggelegd voor antidepressiva in de behandeling van bipolaire depressie., Hoewel clinici blijven beweren dit punt, de groeiende consensus is dat antidepressieve medicijnen moeten worden vermeden in de behandeling van BDI. Gevestigde bipolaire depressie expert S. Nassir Ghaemi, MD, ging zo ver om te zeggen: “voordat u kunt achterhalen wat te doen, je moet weten wat niet te doen… stoppen met het gebruik van antidepressiva. Dat is het halve verhaal.”4
bovendien is geen van de door de Amerikaanse FDA goedgekeurde antidepressiva voor de behandeling van een unipolaire depressieve episode (ongeveer 29 in totaal) goedgekeurd voor de behandeling van bipolaire depressie., (Opmerking van duidelijkheid: sommigen zullen beweren dat fluoxetine is goedgekeurd voor bipolaire depressie in de formulering/combinatie met olanzapine. Dit argument is echter niet geldig, omdat fluoxetine niet als monotherapie is goedgekeurd.) De eerste medicijnen die door de FDA werden goedgekeurd voor de behandeling van bipolaire depressie waren de olanzapine-fluoxetine combinatie in 2003. De enige andere medicijnen die momenteel FDA worden goedgekeurd om bipolaire depressie te behandelen zijn quetiapine (goedgekeurd in 2006) en lurasidon (goedgekeurd in 2013)., Er zijn vele mislukte dubbelblinde/placebogecontroleerde studies met andere middelen door de jaren heen geweest, die de moeilijkheid van het behandelen van bipolaire depressie verder benadrukten.
Tools to get to the right diagnosis
wanneer een nieuwe patiënt zich presenteert voor de behandeling van een depressieve episode, is het verstandig voor de arts om tijd te besteden aan het klinisch interview om een voorgeschiedenis te verkrijgen die kan helpen bij het onderscheiden van een bipolaire depressie van een unipolaire depressie., Het onderscheiden van BDI depressie van unipolaire depressie kan eenvoudig zijn als de patiënt (of hun familie/advocaat/voogd) is een accurate historicus of als ze uitgebreide verleden behandeling verslagen van stemmingsepisodes. Als de patiënt een verleden episode van manie of manie met gemengde eigenschappen heeft, kan de diagnose van BDI worden gemaakt en antidepressieve medicijnen moeten worden vermeden. Helaas, het verkrijgen van een uitgebreide en nauwkeurige psychiatrische geschiedenis kan moeilijk zijn om vele redenen., Bovendien is het gebruikelijk dat patiënten episodes van hypomanie niet als problematisch zien (in feite kunnen patiënten hypomanie ervaren als een productieve en plezierige gemoedstoestand). Dit kan leiden tot een gebrek aan rapportage.,
Hoewel moeizaam, een gedetailleerde eerste psychiatrische evaluatie is nodig en moet het volgende omvatten: een familiegeschiedenis (vooral in de eerste graad bloedverwanten), de details van de voorafgaande stemming afleveringen, verleden behandelingen die mogelijk ontmaskerd symptomen suggestief van manie of hypomanie, symptomen die kunnen zijn voorgegaan, substance use disorders, de effecten van een in het verleden een behandeling met antidepressiva (dat wil zeggen, voor de eerder behandelde depressie, angststoornissen, premenstruele dysfore stoornis, obsessieve compulsieve stoornis, posttraumatische stress-stoornis, of andere aandoeningen)., Op dezelfde manier kan het verkrijgen van aanvullende anamnese van een partner, familielid of vriend helpen bij een meer geïnformeerde klinische beoordeling van wat de primaire psychiatrische stoornis kan zijn.
de stemmingsstoornis Questionnaire (Mdq), ontwikkeld door Hirschfeld en collega ‘ S5 kan dienen als een screeningsinstrument en moet aan depressieve patiënten worden gegeven om de waarschijnlijkheid van een eerder manische of hypomanische episode te evalueren. De MDQ bestaat uit 13 ja/nee vragen afgeleid van de DSM-IV criteria voor bipolariteit en klinische ervaring., Als de patiënt zeven of meer “Ja” antwoorden controleert, verschillende van deze” Ja ” symptomen Co-opgetreden, en dit resulteerde in ten minste matige psychosociale stoornis, dan is er een goede kans op een verleden manische of hypomanische episode. De MDQ werd gevalideerd in een studie van 198 patiënten die werden behandeld in poliklinische psychiatrieklinieken en toonde aan dat patiënten met een screeningsscore van 7 of meer “Ja” antwoorden een gevoeligheid van 0,73 en een specificiteit van 0,90 bereikten voor het identificeren van patiënten met bipolaire spectrumstoornis.,5 dus, hoewel de MDQ niet diagnostisch is voor bipolariteit, kan het de evaluerende clinicus helpen bij het sturen van het klinische interview.
een recente studie toonde het belang aan van het verkrijgen van een goede familiegeschiedenis. De studie6 werd ontworpen om kenmerken te identificeren die conversie van unipolaire depressie naar bipolaire depressie zouden voorspellen en volgde 91.587 Deense patiënten gediagnosticeerd met unipolaire depressie van 1995 tot 2016., Tijdens de follow-up periode, die 702.710 persoonsjaren omvatte, was een oudergeschiedenis van bipolaire stoornis de sterkste voorspeller van conversie.
als de psychiatrische voorgeschiedenis eerdere episodes van manie, manie met gemengde kenmerken of significante hypomanie aan het licht brengt, moet de huidige depressieve episode worden behandeld als een BDI-depressie en moeten antidepressiva worden vermeden. Als de patiënt nooit eerder een manische/hypomane episode heeft gehad, is het moeilijker om BDI te onderscheiden van unipolaire depressie.,
in de afgelopen twee decennia hebben onderzoekers geprobeerd om aanvullende risicofactoren te identificeren die de evaluatieschaal meer kunnen richten op een waarschijnlijke diagnose van een unipolaire depressie of een BDI. De tabel geeft een overzicht van risicofactoren die moeten worden beoordeeld die een diagnose van BDI-depressie in tegenstelling tot unipolaire depressie zouden ondersteunen. Het is echter belangrijk op te merken dat geen van deze risicofactoren diagnostisch zijn voor bipolariteit.,
concluderende gedachten
uiteindelijk wordt de beslissing genomen om een patiënt die zich presenteert met een DSM-5 ernstige depressieve episode als een episode van unipolaire depressie versus BDI-depressie te behandelen na rekening te hebben gehouden met alle informatie die beschikbaar was op het moment van de start van de behandeling. Het is nuttig om te denken van een evenwichtige schaal, met een kant met informatie die de diagnose van unipolaire depressie en de andere kant BDI depressie suggereert. Na het toevoegen van alle elementen van de evaluatie aan het juiste einde van de schaal, wordt de waarschijnlijke diagnose vaak duidelijk.,
een patiënt die zich presenteert met een welomschreven DSM-5 depressieve episode kan de primaire diagnose hebben van een unipolaire depressie of een BDI-depressie. Aangezien de keuze van behandelingen significant verschillend is, kan het verkrijgen van een uitgebreide initiële geschiedenis, gebruik makend van schalen zoals de MDQ, het verkrijgen van een aanvullende geschiedenis van eerdere psychiatrische behandeling of van mensen die de patiënt goed kennen, de clinicus voorzien van een toenemende mate van vertrouwen in hoe verder te gaan., Tenzij ziekenhuisopname is geïndiceerd, of in de aanwezigheid van andere complicerende factoren, is er niets mis met het uitstellen van de behandeling voor een dag of een week, terwijl extra anamnese wordt verkregen. Op de lange termijn, zal het loont om een behandeling te beginnen die geschikter is voor de primaire affectieve diagnose van de patiënt.erkenning: Psychiatric Times wil de leden van de redactieraad Dr.Ron Pies en Dr. John Miller hartelijk bedanken voor hun steun aan dit speciale rapport.,
Disclosures:
Dr.Miller is medisch directeur van Brain Health and Staff psychiater bij Seacoast Mental Health Center in Exeter, NH. Dr.Miller merkt op dat hij optreedt als spreker/consultant voor Sunovion en Otsuka/Lundbeck, en op het Bureau van de spreker voor Allergan en Teva. Hij is ook lid van een adviesraad voor Alkermes en Janssen Virtual Feedback Committee, en heeft overlegd voor Align2Action.
1. Hirschfeld R, Lewis L, Vornik L. Perceptions and Impact of Bipolar Disorder: hoe ver zijn we echt gekomen?, Resultaten van de National Depressive and Manic-Depressive Association 2000 enquête bij personen met een bipolaire stoornis. J Clin Psychiatrie. 2003;64:161-174.
2. Geller B, Zimmerman B, Williams M, et al. Bipolaire stoornis bij prospectieve Follow-Up van volwassenen die prepuberale depressieve stoornis hadden. Ik Ben J Psychiatrie. 2001;158:125-127.
3. Sachs G, Nierenberg A, Calabrese J, et al. Effectiviteit van adjuvante antidepressieve behandeling voor bipolaire depressie. N Engl J Med. 2007; 356: 1711-1722
4. Ghaemi SN. Antidepressiva bij bipolaire depressie: een Update., Presented at the 29th Annual us Psychiatric & Mental Health Congress; October 23, 2016; San Antonio, TX.
5. Hirschfeld R, Williams J, Spitzer R, et al. Ontwikkeling en validatie van Screening Instrument voor bipolaire Spectrum Stoornis: de stemmingsstoornis vragenlijst. Ik Ben J Psychiatrie. 2000;157:1873-1875.
6. Musliner KL, Ãstergaard SD. Patronen en voorspellers van conversie naar bipolaire stoornis bij 91.587 personen gediagnosticeerd met unipolaire depressie. Acta Psychiatr Scand. 2018; 137:422-432.