Deze prospectieve populatie-gebaseerde studie toonde aan dat 13,6% van de cohort van 1761 patiënten 4 maanden na lies hernia repair stevig gediagnosticeerd was met CPSP. De incidentie van CPSP daalde aanzienlijk met ongeveer twee derde (tot 4,0%) na 2 jaar. Deze studie biedt ook uitgebreide informatie over de locatie en kenmerken van pijn, met name voor de 38.,5% van de CPSP-patiënten met neuropathische pijn. We vonden dat de interferentie van pijn met QoL voornamelijk kon worden gedetecteerd door de mentale component van de SF-12. Hoewel de incidentie van CPSP gedurende 2 jaar aanzienlijk daalde, bleef het percentage patiënten dat analgetica bleef gebruiken stabiel op ongeveer een kwart van de CPSP-patiënten. Toch meldde slechts 30% van degenen die nog pijnstillers gebruikten dat ze effectief waren.

het percentage CPSP-patiënten bij wie neuropathische pijn werd gediagnosticeerd na hernia-herstel was hoger dan de 28.,7% andere auteurs geïdentificeerd door middel van neuropathische pijn descriptoren in de korte vorm McGill pijn vragenlijst, maar lager dan de 64% geïdentificeerd als neuropathische op basis van alleen de descriptor “pijn” in een andere studie en de 55% geïdentificeerd door een lijst van neuropathische descriptoren die niet deel uitmaakten van een gevalideerde schaal in een derde studie . We schrijven Deze discrepanties toe aan verschillen in studieontwerp, in het bijzonder de gebruikte instrumenten. Weinig onderzoekers evalueren dit soort pijn met behulp van een specifieke vragenlijst die lichamelijk onderzoek vereist, zoals de DN4., In plaats daarvan vertrouwen ze uitsluitend op descriptoren (zoals pijn, branderig gevoel, snijden, steken) geassocieerd met neuropathie. Onze resultaten voor pijnlocatie zijn ook relevant voor het interpreteren van gerapporteerde incidentiepercentages van neuropathische pijn die niet is gediagnosticeerd door lichamelijk onderzoek. De meeste van onze patiënten met CPSP meldden pijn in de lies (42%) en/of litteken (32%), Zoals in een andere studie . Echter, sommige ook gemeld pijn op onverwachte locaties, zelfs degenen die geen duidelijke relatie met de innervatie van het chirurgische veld dragen. Negen procent, bijvoorbeeld, meldde pijn in de onderbuik., Deze bevindingen onderstrepen het belang van zorgvuldig lichamelijk onderzoek bij de diagnose van CPSP en of het neuropathisch is of niet, zelfs wanneer zenuwbeschadiging door een operatie niet wordt vermoed of een specifiek beschadigde zenuw niet kan worden geïdentificeerd. Dus, pijn gedetecteerd op onverwachte locaties, terwijl er geen pijn in de verwachte, sluit CPSP, die zich niet alleen als gevolg van duidelijke zenuwbeschadiging van chirurgie, maar ook van een ontstekingsreactie niet gerelateerd aan neuropathie kan ontwikkelen ., Ontsteking ontstaat met de nociceptieve stimulus van de incisie, waarna pijn kan worden verergerd door de sensibilisatie van perifere zenuwen en het centrale zenuwstelsel .

we beoordeelden de interferentie van pijn met QoL met twee instrumenten, de SF-12 en de BPI. Een daling van 3,08 punten werd gedetecteerd in de SF-12 mentale component score na 4 maanden bij patiënten met CPSP, een effect dat net boven de drempelwaarde lag die klinisch belangrijk werd geacht. De afname van deze maat bij patiënten zonder CPSP, hoewel statistisch significant op 1,65 punten, was ruim onder die drempel., Het is echter belangrijk om te onthouden dat het responspercentage bij niet-CPSP patiënten slechts 30,9% was, terwijl alle patiënten met CPSP reageerden op de SF-12. De fysieke componentscores veranderden weinig na de operatie bij alle patiënten, ongeacht de aanwezigheid of afwezigheid van gediagnosticeerde CPSP. We denken dat de aanwezigheid van een mentaal, maar niet fysiek, effect op QoL kan worden toegeschreven aan de onverwachte aard van langdurige pijn. Met andere woorden, de fysieke impact van pijn kan relatief klein zijn, maar het feit dat het duurt een aanzienlijk aantal patiënten bij verrassing verergert de emotionele impact., Als onze interpretatie juist is, suggereren deze resultaten dat patiënten die hernia-reparatieprocedures ondergaan, moeten worden geïnformeerd over de mogelijkheid van CPSP en ontslaginstructies moeten krijgen over hoe en wanneer ze zorg moeten zoeken als de pijn langer dan 3 maanden aanhoudt. Van de drie andere studies die SF-12 gebruikten om QoL na hernia reparatie te beoordelen, meldde een van hen ook dat alle patiënten, met of zonder CPSP, de fysieke componentscores significant hadden verbeterd, maar niet de mentale componentscores, na 12 maanden., Onze BPI resultaten bleek dat 18% van de CPSP patiënten vond dat pijn interfereerde met de dagelijkse activiteiten, 15% melden dat lopen werd beïnvloed. Uit een systematische beoordeling bleek dat 32% van de patiënten rapporteerde dat CPSP invloed had op dagelijkse en vrijetijdsactiviteiten en/of werk; echter, slechts 2 van de 7 onderzochte onderzoeken gebruikten een gevalideerd instrument (de SF-36) .,

er is een groot aantal gevalideerde instrumenten beschikbaar om QoL en functie te beoordelen: de Activity Assessment Scale, Activity Restriction Questionnaire, Carolinas Comfort Scale , Core Outcome Measures Index, Deense Hernia Database Questionnaire, Functional Ability Test, European Registry for Abdominal Wall Hernias Quality of Life Instrument, Functional Index Score, Hernia-specific Quality of Life Assessment Instrument, inguinale pijn vragenlijst , McGill pijn vragenlijst, Pain Impact Questionnaire, en diverse SF versies., Gevalideerde instrumenten worden echter zelden gebruikt, volgens een recente kritische evaluatie, die ook meldde dat zelfs bij studies waarbij ze werden gebruikt, beoordelingen niet zowel voor als na de procedures zijn geregistreerd . We stellen voor dat gevalideerde vragenlijsten systematisch moeten worden gebruikt door zowel zorgverleners als onderzoekers als we in staat zijn om de impact van CPSP op QoL in deze en andere chirurgische instellingen te begrijpen.

onze bevinding dat 24.,9% van de patiënten met CPSP nam 4 maanden na de operatie een soort pijnstiller en dat het aandeel na 2 jaar weinig veranderd was, is opmerkelijk. Kailliomaki et al.7 meldden een veel lager percentage analgetisch gebruik (2%), maar ze keken niet naar de tijd die verstreken was sinds de operaties van de patiënten. Het is echter opvallend dat ons overzicht van de literatuur over herstel van liesbreukherstel heeft aangetoond dat analgetisch gebruik niet systematisch wordt gerapporteerd of in detail wordt geanalyseerd., De geneesmiddelen die het vaakst door onze patiënten met CPSP werden ingenomen, waren niet-steroïde ontstekingsremmende geneesmiddelen en er werd weinig gebruik gemaakt van opioïden of coadjutanten. Deze laatste bevinding was bijzonder interessant gezien het percentage CPSP-patiënten met neuropathische pijn (38,5%). We merkten ook op dat de percentages patiënten met matige/intense pijn (46,4 tot 52,1%, afhankelijk van het gerapporteerde moment) en patiënten die analgetica gebruikten (slechts 24,9 tot 28,2%) vrij verschillend waren. Bovendien vond slechts 30% van de behandelde patiënten dat hun pijnstillende regimes effectief waren., Deze gegevens suggereren dat CPSP lijkt te zijn onder-gediagnosticeerd en onder-behandeld in routine klinische praktijk, althans in ons gemengde stedelijke-landelijke gebied van oost-Spanje. De incidentie van CPSP die we ontdekten (13,6% na 4 maanden) was vergelijkbaar met de resultaten die elders werden gerapporteerd , maar veel lager dan sommige meldingen tot 60% . Deze variabiliteit kan worden toegeschreven aan verschillende oorzaken. De eerste is de definitie zelf van CPSP, waarvan 22 zijn gebruikt in studies naar hernia reparatie alleen volgens Molegraaf et al, die vonden dat helemaal geen definitie was gemaakt in 39% van de onderzochte studies., We gebruikten de definitie van de International Association for the Study of Pain gewijzigd door Macrae en Davies, die het vaakst wordt gebruikt in chirurgische omgevingen. Een tweede reden voor de variabiliteit is dat veel incidentiecijfers gebaseerd zijn op gegevens die alleen afkomstig zijn van post-of telefonische enquêtes, zonder dat er daarna lichamelijk onderzoek plaatsvindt. Het ontbreken van de bevestiging van de diagnose van een behandelende arts kan leiden tot valse positieven, wat hogere incidentiepercentages verklaart. De derde reden voor variabiliteit is dat retrospectieve studies in de literatuur verschillende perioden van postchirurgische follow-up hebben gebruikt.,

De CPSP-percentages geassocieerd met mesh (13,8%) en non-mesh (4,4%) waren verschillend in onze cohort, maar niet significant verschillend, hoewel we opmerken dat het aantal niet-mesh reparaties laag was (68 gevallen) en het aantal bevestigde CPSP-gevallen minder was dan verwacht (3 in plaats van de 9 gevallen die we verwachtten). Toch, deze observatie van niet-significantie en de vergelijkbare tarieven van neuropathische pijn na mesh en non-mesh reparatie suggereren dat het gebruik van een mesh lijkt geen rol te spelen in neuropathische CPSP., Integendeel, onze waarnemingen suggereren dat de patiënt-gerelateerde factoren die deel uitmaken van het risicomodel van de GENDOLCAT-groep (met name jonge leeftijd, eerdere pijn in het chirurgische veld of elders, en psychologisch profiel) de belangrijkste voorspellers zijn van zowel neuropathische als niet-neuropathische CPSP na hernia-herstel, zoals ze zijn na andere procedures . De percentages van CPSP in zowel mesh als non-mesh reparaties in deze studie zijn consistent met de gerapporteerde percentages voor andere chirurgische omgevingen waarin mesh niet wordt gebruikt, zoals thoracotomie, borstchirurgie en abdominale hysterectomie ., Het relatief lage percentage neuropathische pijn dat we waargenomen ook suggereert dat betere medische in plaats van chirurgische benaderingen voor het voorkomen en behandelen van pijn zijn vereist. Wij geloven dat dit vooral waar is als we in aanmerking nemen dat de symptomen de neiging om op te lossen voor ongeveer twee derde van onze patiënten met CPSP (die 6,2% na 1 jaar en 4,0% na 2 jaar), mogelijk toe te schrijven aan de zeldzaamheid van structurele schade aan zenuwen in het chirurgische veld., Hoewel dit in eerste instantie zou kunnen wijzen op het spontaan verdwijnen of verzwakken van pijn, moeten we benadrukken dat het percentage CPSP-patiënten met matige of intense pijn vrij constant bleef (bij 46,4% na 4 maanden tot 51,9 en 52,1% na 1 en 2 jaar, respectievelijk). Deze standvastigheid kan worden verklaard door de onderbehandeling van CPSP we hierboven bespreken. Weinig andere studies hebben CPSP prospectief en op lange termijn geanalyseerd .,

een belangrijke kracht van deze studie, de grootste prospectieve langetermijnanalyse van CPSP na herstel van liesbreuk tot nu toe, was het vertrouwen op een getraind, deskundig lichamelijk onderzoek om de CPSP-diagnose te bevestigen. Hoewel een andere recente studie lichamelijk onderzoek omvatte, gebruikten de auteurs een enkele anesthetische techniek bij alle operaties en sloten patiënten met diabetes, eerdere neuropathische pijn of ischemische ziekte uit, waardoor de generaliseerbaarheid werd beperkt tot de algemene chirurgische populatie., Een tweede sterkte was onze representatieve bemonstering van een eerder gekarakteriseerde chirurgische caseload , zodat de bevindingen voorzichtig kunnen worden gegeneraliseerd naar natuurlijke klinische settings. Een laatste sterkte was de 2 jaar durende periode van follow-up van patiënten met bevestigde diagnoses, die volgens ons een betrouwbaar klinisch beeld geeft van de lange termijn natuurlijke geschiedenis van CPSP.

een beperking is dat de vragenlijsten die we gebruikten om QoL problemen te identificeren (de BPI en SF-12) niet specifiek waren voor hernia reparatie., We hebben geen gebruik gemaakt van de inguinale pijn vragenlijst of de Carolinas Comfort Scale omdat onze gegevens werden geëxtraheerd uit de eerder genoemde grotere studie van een bredere chirurgische populatie . De twee instrumenten die we kozen, zijn echter gevalideerd in verschillende chirurgische settings en zijn overgenomen in andere studies van CPSP na hernia reparatie . Ten tweede, door het classificeren van patiënten die niet beschikbaar zijn voor telefonische screening op 3 maanden (13,7% van de geïncludeerde) als geen pijn, de CPSP incidentie die we melden kan een onderschatting., Als we deze patiënten gewoon hadden geëlimineerd, zou het percentage mogelijke CPSP-gevallen voor onderzoek 15,9% zijn geweest, niet 13,6%. De onderzoekers maakten deze beslissing in het belang van het minimaliseren van het aantal valse positieven geïdentificeerd door het model en het verhogen van de gevoeligheid. Ons doel in het modelleren van risico ‘ s was om begeleiding te bieden voor het plannen van preventieve maatregelen of het ontwerpen van proeven om hun effectiviteit te bevestigen. We wilden voorkomen dat patiënten behandeld zouden worden die geen baat zouden hebben bij therapieën., Ten derde, gezien het feit dat slechts ongeveer een derde van de patiënten die geen pijn melden na 3 maanden de SF-12 vragenlijst per post terugstuurde, moeten de resultaten voorzichtig worden geïnterpreteerd wanneer ze worden toegepast op patiënten zonder gediagnosticeerde CPSP, waarvan de situatie mogelijk niet betrouwbaar wordt weergegeven door onze gegevens. Ten vierde kan het kleine aantal niet-mesh reparaties in het cohort (68 patiënten, 3,87% van het totaal) de reden zijn dat we geen significante verschillen in CPSP tussen mesh en niet-mesh reparaties hebben vastgesteld., Hoewel aan de statistische voorwaarden voor de analyse werd voldaan , zouden we graag gegevens zien voor een groter aantal non-mesh gevallen voordat we sterke conclusies argumenteren, gezien het feit dat de CPSP-percentages tussen de twee groepen heel verschillend waren (4,4% Versus 13,9%) en de significantie benaderden. Een cohort met een groter aantal non-mesh gevallen kan verschillende resultaten hebben opgeleverd. Tot slot hebben we geen specifieke neurofysiologische studies uitgevoerd bij de CPSP patiënten na 4 maanden of bij patiënten zonder CPSP na de operatie., Onze beslissing was gebaseerd op rapporten dat gestandaardiseerde tests vaak aanhoudende postoperatieve zintuiglijke disfunctie aantonen bij patiënten zonder pijn . Bovendien waren er niet in alle 23 ziekenhuizen die aan de studie deelnamen materieel en opgeleid personeel beschikbaar.