Amnionitis, vruchtwaterinfectie, intra-vruchtwaterinfectie (IAI), intrapartuminfectie. Voor dit overzicht gebruiken we de afkorting IAI.

klinische kenmerken en incidentie

vroeg-beginnende neonatale infecties ontstaan vaak in utero. Intra-uteriene blootstelling aan bacteriën kan de oorzaak zijn van belangrijke neonatale nadelige resultaten, waaronder cerebrale parese en respiratory distress syndrome. Het correct diagnosticeren en behandelen van chorioamnionitis (d.w.z. intra-vruchtwaterinfectie, of IAI) zou moeten resulteren in verbeterde neonatale resultaten.,

klinisch evidente IAI tijdens de tweede helft van de zwangerschap ontwikkelt zich bij 1-10% van de zwangere vrouwen. Oudere studies melden percentages in het bereik van 1-2%, terwijl nieuwere studies rapporteren percentages in het bereik van 4-10%. Vanwege de vele termen om IAI te beschrijven en verschillen in definities is het moeilijk om de werkelijke incidentie van deze ziekte te verkrijgen. Bijvoorbeeld, histologische IAI wordt gediagnosticeerd na pathologische herziening van de placenta veel vaker dan klinische IAI; deze diagnose wordt gemaakt in 20% van voldragen leveringen en in meer dan 50% van premature leveringen., IAI na te vroeg te vroeg scheuren van de membranen is gemeld bij 40% van de vrouwen opgenomen met weeën.

risicofactoren

De meeste gevallen van IAI komen op termijn voor, en risicofactoren zijn voornamelijk die van gecompliceerde of langdurige bevalling. Risicofactoren zijn onder meer:

• lage pariteit.

• verlengde duur van de bevalling, inclusief langere lengte van membraanbreuk.

• groter aantal vaginale onderzoeken, vooral bij gescheurde membranen.

• duur van de interne foetale monitoring.,

de belangrijkste veranderbare risicofactoren zijn het aantal digitale onderzoeken en de duur van de bevalling. Het actieve beheer van arbeid met vroege erkenning van arbeidsabnormaliteiten en latere interventie, zoals oxytocin vergroting, resulteert in lagere tarieven van IAI.

Pathofysiologie

De vruchtwaterholte is vrijwel altijd steriel vóór de bevalling en de breuk van de membranen. Intacte placenta membranen en cervicale slijm zijn meestal effectief in het voorkomen van binnenkomst van bacteriën., Met het begin van de bevalling of breuk van membranen, bacteriën uit de lagere genitale tractus, met inbegrip van de vagina en baarmoederhals, algemeen stijgen in de vruchtwaterholte. Deze oplopende route is de meest voorkomende route voor het ontwikkelen van IAI.

IAI in afwezigheid van arbeid of breuk van membranen ondersteunt een veronderstelde hematogene of transplacentaire infectieroute, zoals wordt waargenomen met de bacterie Listeria monocytogenes. Groep A streptokokken (GAS), een ander virulent organisme, leidt ook tot een door bloed overgedragen infectie., Zowel listeria als GAS kunnen leiden tot significante maternale en foetale morbiditeit en incidenteel mortaliteit.

zelden kan IAI optreden als een complicatie van invasieve diagnostische procedures, zoals vruchtwaterpunctie (zelden), intra-uteriene transfusie, chorionische villusbemonstering, percutane navelstrengbloedbemonstering en foetale rangeerprocedures.

de oorzaak van IAI is vaak polymicrobieel, waarbij zowel aërobe als anaërobe organismen betrokken zijn. Bij 50% van de patiënten met microbiële invasie, wordt meer dan één organisme geïsoleerd uit de vruchtwaterholte.,

Ureaplasma urealyticum 47-50%

Mycoplasma hominis 31-35%

Anaerobes

Prevotella bivia 11-29%

Peptostreptococcus 7-33%

Fusobacterium soorten 6-7%

Aerobes

Groep Bstreptococci 12-19%

Enterokokken 5-11%

Escherichia coli 33%

Andere aërobe gram-negatieve staven 5-10%

Gardnerella vaginalis 24%

Lage virulentie-organismen zoals lactobacillen, diptheroids en Staphylococcus epidermidisare geïsoleerd in vergelijkbare aantallen van vrouwen met IAI en controles (niet-geïnfecteerde vrouwen in arbeid), en niet gedacht aan diagnostische voor infectie., Als deze organismen zijn geïsoleerd uit het vruchtwater, zoals wanneer een vrouw met vroegtijdige bevalling heeft een vruchtwaterpunctie uit te sluiten IAI, niet de patiënt te behandelen alsof ze IAI en zoeken naar andere aanwijzingen om te helpen bij de juiste diagnose om haar symptomen uit te leggen.

bacteriële vaginose (BV) is Causaal verbonden met IAI, maar studies hebben aangetoond dat behandeling van BV met antibiotica de incidentie van IAI niet vermindert.,

diagnose en differentiële diagnose

klinische tekenen en symptomen die overeenkomen met IAI omvatten koorts, maternale of foetale tachycardie, gevoeligheid van de uterus, vieze geur van het vruchtwater of van cervicale os en leukocytose. Het is echter belangrijk om andere diagnoses te overwegen wanneer deze tekenen of symptomen aanwezig zijn. Bijvoorbeeld, koorts in de parturient kan worden veroorzaakt door een urineweginfectie, virale ziekte of infectie van een ander orgaan., Op dezelfde manier kan foetale tachycardie een gevolg zijn of prematuriteit, medicijnen, aritmie en misschien hypoxie, terwijl maternale tachycardie secundair kan zijn aan drugs, hypotensie, uitdroging of angst. Deze meest voorkomende klachten en symptomen zijn gemeld in de volgende frequenties:

maternale koorts 85-99%

foetale tachycardie 37-82%

maternale tachycardie 19-37%

uteriene gevoeligheid 13-16%

Vuil vruchtwater 9-22%

sommige auteurs pleiten dat maternale koorts hoger is dan 38 graden C (100.,4 F) en twee aanvullende criteria (uit de bovenstaande lijst) zijn noodzakelijk voor de diagnose van IAI. Gezien de variabele frequenties van deze tekenen en symptomen, waaronder het feit dat maternale koorts niet in alle gevallen aanwezig is, vertrouwen we op klinische verdenking met uitsluiting van andere mogelijke etiologieën die het klinische scenario dat we tegenkomen kunnen verklaren.

Er is geen enkele test die de diagnose van IAI betrouwbaar voorspelt. De beschikbare klinische criteria zijn noch specifiek, noch gevoelig en vereisen een hoge mate van verdenking bij het stellen van deze diagnose., De laboratoriumcriteria die in andere klinische situaties worden gebruikt om besmetting, zoals positieve vlekken voor organismen of leukocyten te diagnosticeren, worden gevonden vaker dan klinisch duidelijke besmetting. De beste, meest voorspellende test voor IAI is een positieve vruchtwatercultuur. Aangezien het dagen kan duren om een kweekresultaat te ontvangen, is het niet redelijk om een dergelijk resultaat af te wachten alvorens klinische beslissingen te nemen.,

laboratoriumcriteria

vergelijkbaar met klinische criteria voor de diagnose van IAI, laboratoriumcriteria helpen bij de diagnose; er is echter geen enkele test die zowel hoge gevoeligheid als specificiteit voor IAI heeft.

maternale bloed afgenomen

maternale leukocytose (perifere witte bloedcellen hoger dan 15.000/mm3) ondersteunt de klinische diagnose van IAI. Deze waarde overschrijdt het 80e percentiel voor normale leukocytose tijdens de zwangerschap. De aanwezigheid van een linkse verschuiving (d.w.z. een toename van het aantal neutrofielen, vooral onvolgroeide vormen) ondersteunt verder de diagnose., Andere etiologieën voor hoge maternale WBC tellingen omvatten arbeid en recente toediening van antenatale corticosteroïden. Na toediening van steroïden treedt leukocytose op als gevolg van demarginatie van rijpe neutrofielen en kan hoger zijn dan het niveau van 15.000/mm3 dat wordt gezien bij echte IAI.

evaluatie van het vruchtwater

Direct onderzoek van het vruchtwater kan belangrijke diagnostische informatie opleveren. Transabdominale vruchtwaterpunctie is de meest voorkomende techniek voor het verkrijgen van vruchtwater., Andere methoden voor het verkrijgen van vruchtwater omvatten transvaginale inzameling door aspiratie door een intra-uteriene druk katheter of door naald aspiratie van de voorwaters, hoewel beide methoden meestal worden gebruikt in onderzoeksprotocollen alleen. Zodra vruchtwater is verzameld, bevelen wij de volgende studies aan:

glucoseconcentratie. Meest specifieke snelle test voor het voorspellen van een positieve vruchtwatercultuur. Een waarde van 5 mg / dL of minder heeft een positieve voorspellende waarde van 90% en een waarde van 20 mg/dL of meer heeft een negatieve voorspellende waarde van 98%., Met tussenwaarden (14-15 mg / dL) is de kans op een positieve vruchtwatercultuur 30-50%. Bij de uiterste waarden (zeer laag of zeer hoog) is deze test alleen zeer nuttig voor het voorspellen van IAI, terwijl in de dubbelzinnige zone (6-19 mg/dL), dit resultaat in combinatie met andere diagnostische tests en/of het klinische beeld zal leiden tot het maken van de juiste diagnose.

Gramkleur. De aanwezigheid van bacteriën en leukocyten is verdacht voor infectie.

aantal cellen. Witte bloedcellen zijn verdacht voor IAI., Vaak zal het resultaat van de celtelling het totale aantal cellen en procentuele epitheliale cellen weergeven. Om WBC-telling te berekenen, trekt u % epitheliale cellen af van 100% om %WBC te berekenen, en vervolgens wordt dit % keer het totaal aantal cellen vermenigvuldigd.

cultuur, met inbegrip van Mycoplasma en Ureaplasma. De gouden standaard voor het diagnosticeren van IAI is een positieve vruchtwatercultuur, hoewel niet praktisch voor gebruik in scherpe klinische situaties toe te schrijven aan de tijd betrokken bij het wachten op de resultaten. Deze informatie is nuttig om de diagnose en hulp bij de verzorging van de pasgeborene te bevestigen.

interleukine-6., Deze immunostimulatory cytokine en zeer belangrijke mediator van foetale gastheerreactie op besmetting is een gevoeliger en specifieke test dan vruchtwater glucose en gramkleur is; nochtans, is het niet typisch availabe in klinische montages.

ultrasone bevindingen

De sonografische bevinding van “slib” of de aanwezigheid van vrij zwevend hyperechogeen materiaal in het vruchtwater in de nabijheid van de baarmoederhals is in verband gebracht met klinische IAI., Dit “slib” lijkt vaak op pus wanneer opgezogen bij naald vruchtwaterpunctie, en, door gramkleur, toont een aggregatie van epitheliale en witte bloedcellen evenals bacteriën. In de aanwezigheid van slib neemt de frequentie van zowel klinische IAI als spontane premature toediening toe.

bij patiënten met premature contracties en de echografie van slib, hebben we een grotere bezorgdheid over IAI. In dit scenario hebben we een lage drempel voor het uitvoeren van een diagnostische vruchtwaterpunctie.

laboratoriumcriteria in de placenta

Het wordt aanbevolen de placenta voor evaluatie naar de pathologie te sturen., Een pathologische evaluatie die onderzoek van de navelstreng, placenta en membranen omvat kan zuigelingen identificeren die risico lopen op infectie, met leukocyteninfiltraat is de meest voorkomende histologische bevinding genoteerd. Echter, placenta ontsteking en / of funisitis worden vaak gevonden in de afwezigheid van klinisch bewijs van infectie bij de moeder of pasgeborene.

behandeling

behandeling van klinische chorioamnionitis omvat toediening en toediening van antibiotica. Zodra de diagnose IAI is gesteld, moet een antibiotische therapie worden gestart., Onmiddellijke antibiotische initiatie, in vergelijking met het uitstellen van antibiotica tot de onmiddellijke postpartumbehandeling, resulteert in een significante afname van neonatale bacteriëmie en neonatale sepsis met daaropvolgende kortere neonatale ziekenhuisdagen. Voor de moeder resulteert een snelle antibiotische therapie in een verminderd verblijf in het ziekenhuis, een lagere gemiddelde temperatuur postpartum en minder febriele dagen postpartum.

We geven de voorkeur aan het volgende antibioticaregime voor IAI: Ampicilline 2 gm IV q6h plus gentamicine 1,5 mg/kg IV load gevolgd door 1,0 mg/kg IV q8h., Als een keizersnede wordt toegediend, voeg dan clindamycine 900 mg IV q8h toe

alternatieve gepubliceerde behandelingen omvatten ampicilline-sulbactam 3 gm IV q6h, ticarcilline-clavulanaat 3.1 gm IV q4h en cefoxitine 2 gm IV q6h.

er zijn veel gepubliceerde aanbevelingen voor de duur van de antibioticumtherapie na de bevalling. In sommige centra, worden breedspectrumantibiotica, ongeacht wijze van levering, voortgezet totdat de patiënt afebrile voor 24 uren is., In andere centra, antibiotica worden stopgezet na vaginale bevalling (met de gedachte dat “het abces is afgevoerd”) en voortgezet voor 24 uur na keizersnede bevalling.

een ander schema omvat één extra dosis van een breedspectrum antibiotische combinatie na de bevalling. In ons Centrum geven we de voorkeur aan de eerste aanpak (voortzetting van breedspectrumantibiotica tot de patiënt 24 uur na de bevalling afebrile is)., Ongeacht welk regime wordt gebruikt, het risico van postpartum endometritis nadert 10% in deze populatie, en er zou een lage drempel moeten zijn om antibiotica postpartum opnieuw op te starten als de patiënt koortsig wordt.

wijze van bevalling

ondanks een hoger percentage keizersnede bij vrouwen bij wie IAI is vastgesteld, is de aanwezigheid van IAI op zich geen reden om over te gaan tot abdominale bevalling. Keizersnede levering moet worden gereserveerd voor standaard obstetrische indicaties.

in sommige studies benadert het percentage keizersnede bij vrouwen bij wie IAI is vastgesteld 45%., Dit percentage, ongeveer twee tot drie keer hoger dan in de algemene populatie, is te wijten aan de selectie van patiënten (de meeste gevallen komen voor bij vrouwen met dystokie al gediagnosticeerd, en dystokie is een risicofactor voor zowel IAI als keizersnede) en een slechte respons op oxytocine bij vrouwen met IAI.

complicaties

traditionele complicaties van IAI omvatten maternale sepsis, neonatale sepsis, neonatale pneumonie, neonatale meningitis en neonataal overlijden., Recente studies wijzen erop dat complicaties van IAI moeten worden uitgebreid met periventriculaire leukomalacia, cerebrale parese, RDS en andere end-organ letsel omvatten.

Er zijn veel maternale en neonatale complicaties van IAI. Men zou een hoge index van verdenking moeten hebben, vooral in premature zwangerschappen, voor het diagnosticeren van IAI. Vruchtwaterpunctie zou selectief moeten worden gebruikt, en breedspectrumantibiotica zouden op het ogenblik van diagnose moeten worden geïnitieerd. Het tijdstip en de route van de bevalling dienen te worden bepaald aan de hand van standaard obstetrische praktijken.,

bij de moeder: er zijn vertakkingen bij de zwangere patiënt bij wie IAI is vastgesteld. Bacteriëmie komt bij slechts 2-6% van de vrouwen voor. Er is een verhoogd percentage keizersnede met gelijktijdige herstelproblemen (langer verblijf in het ziekenhuis, verhoogde pijn) in verband met abdominale chirurgie. Bovendien is IAI een belangrijke risicofactor voor uteriene atonie, behoefte aan bloedtransfusie, bekkenabces en septische bekkentromboflebitis.

neonataal: voor de pasgeborene is er een verhoogd risico op complicaties bij prematuren., Het risico op RDS en elke diagnose van neonatale infectie is hoger wanneer de pasgeborene wordt geboren bij een vrouw met de diagnose IAI. Bovendien zijn aanvallen en 5 minuten Apgar-scores van 3 of minder significant hoger in de setting van IAI. Neonatale uitkomst is beter wanneer het kind > 2500 gm weegt, antibiotica worden gegeven tijdens de bevalling, en E. coli en groep B streptokokken zijn niet in het vruchtwater.

Wat is het bewijs voor specifieke aanbevelingen voor behandeling en behandeling

Gibbs, RS, Castillo, MS, Rodgers, PJ. “Management of acute chorioamnionitis”., Am J Obstet Gynecol. vol. 136. 1980. pp. 701-13.

Gibbs, RS, Dinsmoor, ER, Newton, RS. “A randomized trial of intrapartum versus immediate postpartum treatment of women with intra-amniotic infection”. Obstet Gynecol. vol. 72. 1988. pp. 823-8.

Klein, LL, Gibbs, RS. “Infection and preterm birth”. Obstet Gynecol Clin North Am. vol. 32. 2005. pp. 397-410.

Livingston, JC, Llata, E, Rinehart, E. Am J Obstet Gynecol. vol. 188. 2003. pp. 149-52.

Newton, ER. “Chorioamnionitis and intraamniotic infection”. Clin Obstet Gynecol. vol. 36. 1993. pp. 795-808.