Er zijn veel patiënten die langdurig worden behandeld met het bloedverdunner warfarine, hetzij vanwege atriumfibrilleren (de meest voorkomende reden voor het gebruik van warfarine) of een mechanische hartklep. Dergelijke patiënten vereisen vaak dat warfarine wordt gestopt vanwege een aanstaande operatie / procedure. Er bestaat onzekerheid over de vraag of dergelijke patiënten voor en na de operatie/ procedure een overbruggende anticoagulatie moeten krijgen.,

de doelstellingen van dit artikel zijn om (1) te verduidelijken wat wordt bedoeld met overbrugging van anticoagulatie en voor wie dit moet worden overwogen en (2) de lezers te informeren over het BRIDGE-onderzoek (Bridging anticoagulatie bij patiënten die een tijdelijke onderbreking van de behandeling met warfarine nodig hebben voor een electieve invasieve Procedure of chirurgie), dat tot doel heeft te bepalen of overbrugging anticoagulatie nodig is tijdens de onderbreking van warfarine.

Wat is overbruggende anticoagulatie?,

overbruggende anticoagulatie verwijst naar het geven van een kortwerkende bloedverdunner, gewoonlijk laagmoleculaire heparine, toegediend door subcutane injectie gedurende 10 tot 12 dagen rond de operatie/procedure, wanneer warfarine wordt onderbroken en het anticoagulerende effect buiten een therapeutisch bereik valt. Het overbruggen van anticoagulatie heeft tot doel het risico van patiënten voor het ontwikkelen van bloedstolsels, zoals beroerte, te verminderen, maar kan ook het risico van patiënten voor het ontwikkelen van potentieel ernstige bloedingscomplicaties na chirurgie verhogen.

Hoe wordt overbruggende anticoagulatie gegeven?,

nadat met warfarine is gestopt, 5 tot 6 dagen voor de operatie (om voldoende tijd te hebben om het antistollingseffect ervan af te nemen), wordt 3 dagen voor de operatie begonnen met het overbruggen van anticoagulatie, waarbij de laatste dosis 24 uur voor de operatie wordt gegeven. Na de operatie wordt de brug niet eerder dan 24 uur na de operatie hervat; tegelijkertijd wordt warfarine opnieuw gestart. De brugvorming wordt voortgezet, meestal gedurende 4 tot 6 dagen, totdat het anticoagulerende effect van warfarine is hervat en het bloed weer voldoende is verdund.

welke laagmoleculaire heparine en welke dosis moeten worden gebruikt voor het overbruggen?,

Er is geen gestandaardiseerd overbruggingsmiddel of dosis. Een therapeutisch-doseringsregime, bijvoorbeeld, enoxaparine (Lovenox) 1 mg/kg tweemaal daags, wordt vaak gebruikt in Noord-Amerika, hoewel sommige artsen in andere landen lagere doses gebruiken.

Wat gebeurt er bij patiënten die een kleine ingreep ondergaan, zoals een tandextractie of het verwijderen van huidkanker?

bij patiënten met kleine tandheelkundige werkzaamheden, zoals een tandextractie of wortelkanaalbehandeling, is het mogelijk niet nodig om met warfarine te stoppen., Sommige tandartsen kunnen patiënten warfarine blijven (vooral als er zorgen zijn over het stoppen), zolang ze een speciale mondwater genaamd tranexaminezuur (Amicar) net voor en 3 keer per dag gedurende 1 tot 2 dagen na de tandheelkundige procedure, om te helpen bloeden te voorkomen. Bij patiënten met lichte huidprocedures of cataractchirurgie is onderbreking van warfarine vaak niet nodig omdat er minimale bloedingen zijn.

Wat gebeurt er bij patiënten die een uitgebreidere operatie/Procedure ondergaan waarbij het risico op bloedingen hoog Is?,

bij dergelijke patiënten (bijv. patiënten die een heup-of knievervanging of een kankeroperatie ondergaan) moet de overbruggende anticoagulatie zorgvuldig worden toegediend, vooral na een operatie. Sommige artsen kunnen ervoor kiezen om de hervatting van de therapeutische laagmoleculaire heparine overbrugging gedurende 2 tot 3 dagen na de operatie uit te stellen, en anderen kunnen een lagere dosis laagmoleculaire heparine vervangen na de operatie. Er is geen enkele aanpak, maar de bedoeling is om bloeden te voorkomen, meestal op de chirurgische / procedure plaats., Als er een bloeding optreedt, zal dit de hervatting van de anticoagulatie verder vertragen en patiënten blootstellen aan een verhoogd risico op bloedstolsels. Met andere woorden, als er bloedingen optreden (misschien omdat heparinebruggen met laag moleculair gewicht te dicht bij de operatie werd gegeven), zal dit het tegenovergestelde effect hebben van wat overbruggen was bedoeld om te doen en kan patiënten schaden.

wie moet overbruggende anticoagulatie krijgen?,

Dit is een onbeantwoorde vraag, omdat er geen afgeronde hoogwaardige klinische studies zijn (gerandomiseerde, gecontroleerde studies genoemd) die ons vertellen wie er overbrugd moet worden. In de tussentijd hebben klinische deskundigen een risicoclassificatieschema voorgesteld om te helpen bepalen welke patiënten al dan niet een brug nodig hebben (tabel), maar er moet nog veel werk worden verricht. De BRIDGE-studie zal helpen om deze grote leemte in onze kennis aan te pakken.

Wat Is de BRUGSTUDIE?

De BRIDGE-studie is een door National Institutes of Health gesponsorde gerandomiseerde studie (geregistreerd bij http://www.clinicaltrials.gov, uniek identificatiekenmerk NCT00786474) die tot doel heeft te bepalen of overbruggende anticoagulatie nodig is bij patiënten met atriumfibrilleren die warfarine krijgen en een operatie/procedure moeten ondergaan. Patiënten die hiervoor in aanmerking komen, worden willekeurig toegewezen aan overbruggende anticoagulatie (dalteparine 100 IE/kg tweemaal daags) of overeenkomend placebo wanneer warfarine wordt onderbroken., BRIDGE zal >3600 patiënten onderzoeken in>90 klinische centra in de Verenigde Staten, Canada en Brazilië. Een meer gedetailleerde beschrijving van de studie is beschikbaar op de openbare website van BRIDGE (https://bridge.dcri.duke.edu/).

Waarom is de BRUGSTUDIE nodig?

in eenvoudige termen weten we niet of overbrugging van anticoagulatie patiënten helpt. Aan de ene kant denken sommige artsen dat het het risico van patiënten op het ontwikkelen van een beroerte en andere bloedstolsels kan verminderen., Aan de andere kant, anderen denken dat het niet nuttig is en kan schade veroorzaken door het verhogen van het risico op bloedingscomplicaties. Wanneer dergelijke onzekerheid bestaat over de vraag of een behandeling werkt, is een gerandomiseerde proef gerechtvaardigd om best practices te bepalen en is ethisch. Studies zoals BRIDGE zijn ook belangrijk vanwege de vele patiënten (miljoenen wereldwijd) waarvoor de resultaten van toepassing zijn.

Wie komt in aanmerking voor deelname aan de BRUGSTUDIE?,

met warfarine behandelde patiënten met atriumfibrilleren of flutter (niet-valvulair of valvulair) met ≥1 extra risicofactor voor beroerte (leeftijd ≥75 jaar, hypertensie, diabetes mellitus, congestief hartfalen, eerdere beroerte of transient ischemic attack) en die een electieve (non-emergency) operatie/procedure nodig hebben, komen in aanmerking.

is een Placebo-gecontroleerde studie (of Bridging of geen Bridging) aanvaardbaar voor patiënten en hun artsen?

elke placebogecontroleerde studie moet zorgvuldig worden overwogen., De BRUGONDERZOEKERS zijn van mening dat een dergelijke proef aanvaardbaar is om 3 redenen: (1) de werkzaamheid en veiligheid van het overbruggen van anticoagulatie zijn niet vastgesteld; we weten gewoon niet of het overbruggen werkt. (2)Er is geen vaste standaard van zorg. Dit betekent dat bij patiënten die een onderbreking van warfarine nodig hebben, een no-bridging benadering net zo acceptabel is als bridging. (3) klinische praktijk richtlijnen geven zwakke (of onzekere) aanbevelingen over het al dan niet overbruggen, omdat voldoende bewijs van goed ontworpen proeven ontbreekt.,

Hoe kan ik (als patiënt of Arts) het BRIDGE-onderzoek helpen om de vraag te beantwoorden of “overbruggende anticoagulatie” nodig is?

financieringsbronnen

Dit werk ontving geen financieringssteun. Het BRIDGE Trial wordt gefinancierd door het National Institutes of Health ‘ s National Heart, Lung, and Blood Institute.

informatieverschaffing

geen.

voetnoten