Maak een opmerking

Vikram Sinai Talaulikar MD, MRCOG

University College Hospital, London UK

bloedarmoede tijdens de zwangerschap wordt gedefinieerd als een hemoglobineconcentratie van minder dan 110 g/l (minder dan 11 g/dL) in veneus bloed. Wereldwijd treft het meer dan 56 miljoen vrouwen, waarvan twee derde uit Azië komt. Hoewel het vaker voorkomt in landen met minder middelen, worden ook vrouwen uit ontwikkelde landen getroffen. Vrouwen uit zowel landelijke als stedelijke gebieden zijn kwetsbaar., De wereldwijde prevalentie van bloedarmoede tijdens de zwangerschap wordt geschat op ongeveer 41,8%, variërend van een laag van 5,7% in de VS tot een hoog van 75% in Gambia. Een groot aantal vrouwen uit landen met minder middelen beginnen met zwangerschap met openhartige ijzerdeficiëntie bloedarmoede en / of uitgeputte ijzervoorraden. De bloedarmoede is de belangrijkste bijdragende of enige oorzaak in 20-40% van moedersterfte.

effecten van bloedarmoede op moeder

vrouwen met lichte of matige bloedarmoede hebben vaak de neiging om asymptomatisch te zijn en bloedarmoede wordt alleen bij screening gedetecteerd., Naarmate bloedarmoede vordert, kunnen de symptomen van vermoeidheid, prikkelbaarheid, algemene zwakte, kortademigheid, frequente keelpijn, hoofdpijn (frontale), broze nagels, pica (ongebruikelijke hunkering), verminderde eetlust en dysfagie (als gevolg van posttricoïde oesofageale web) optreden. Klinische symptomen van bloedarmoede zijn bleekheid, blauwe sclera, bleke conjunctiva, huid en nagel veranderingen, beenoedeem, tandvlees en tong veranderingen (glossitis en stomatitis), tachycardie en functionele hartruis .,

effecten van bloedarmoede tijdens de zwangerschap

bloedarmoede verhoogt de perinatale risico ‘ s voor moeders en pasgeborenen; en verhoogt de totale kindersterfte. De kans op foetale groeibeperking en een laag geboortegewicht is verdrievoudigd. De kans op vroegtijdige levering is meer dan verdubbeld. Zelfs een matige bloeding bij een bloedarmoede zwangere vrouw kan fataal zijn.

effecten van bloedarmoede op foetus en pasgeborene

een basisprincipe van foetale / neonatale ijzerbiologie is dat ijzer voorrang krijgt op rode bloedcellen ten koste van andere weefsels, waaronder hersenen., Wanneer het ijzeraanbod niet aan de ijzervraag voldoet, kunnen de foetale hersenen risico lopen, zelfs als het kind niet bloedarmoede heeft. Hoewel dieetdeficiëntie kan bijdragen, de etiologie van de overgrote meerderheid van de gevallen van ijzerdeficiëntie bloedarmoede in de kindertijd is maternale ijzerdeficiëntie bloedarmoede in de zwangerschap. Bloedarmoede beïnvloedt de cognitieve prestaties, het gedrag en de fysieke groei van zuigelingen, kleuters en schoolgaande kinderen nadelig. De bloedarmoede drukt de immune status en verhoogt de morbiditeit van besmettingen in alle leeftijdsgroepen., Het heeft een negatieve invloed op het gebruik van energiebronnen door spieren en dus op het fysieke vermogen en de werkprestaties van adolescenten en volwassenen.

diagnose van bloedarmoede tijdens de zwangerschap

Dit kan worden gesuggereerd door de symptomen en klinische symptomen. Een hemoglobine (HB) 11 g/dL of hematocriet met

oorzaken van bloedarmoede tijdens de zwangerschap

fysiologische aanpassing tijdens de zwangerschap leidt tot fysiologische bloedarmoede tijdens de zwangerschap. Dit komt omdat de plasmavolume-uitbreiding groter is dan de toename van de rode bloedcellen (RBC), wat hemodilutie veroorzaakt., Normale zwangerschap verhoogt de ijzerbehoefte met 2-3 vouwen en folaatbehoefte met 10-20 vouwen.De belangrijkste oorzaken van anemie zijn:

• Voedings – ijzer, foliumzuur en vitamine B12 tekorten
• Acuut of chronisch bloedverlies (gastro-intestinale bloeding/zware periodes)
• Infecties (malaria, HIV
• Chronische ziekten van de nier -, neoplasie
• Parasieten
• Hemolytische anemie – drugs, aangeboren
• Hemoglobinopathie – sikkelcelziekte, thalassemie

Voedings-ijzer-deficiëntie anemie (IDA) is de meest voorkomende vorm (90%) de oorzaak van anemie in de zwangerschap., IDA wordt in verband gebracht met verhoogde morbiditeit en mortaliteit bij de moeder en perinatale moeder en met bijwerkingen op lange termijn bij de pasgeborene. Een zwangere vrouw van 55 kg heeft naar schatting ongeveer 1000 mg extra ijzer nodig gedurende de hele zwangerschap. Geschat wordt dat de dagelijkse ijzerbehoefte van een zwangere vrouw van 55 kg toeneemt van ongeveer 0,8 mg in het eerste trimester tot 4-5 mg tijdens het tweede trimester en >6 mg in het derde trimester. Zwangere vrouwen hebben ijzer nodig om hun fundamentele verliezen te dekken, verhoogde RBC-massa en de vraag van fetoplacental unit., Aan deze eis wordt in ontwikkelingslanden niet alleen voldaan door voedsel en orale ijzersuppletie is gerechtvaardigd.

preventie van anemie tijdens de zwangerschap

pre-zwangerschap counseling, dieetadvies en therapie is zeer belangrijk om de beste zwangerschapsuitkomsten te garanderen. Het wordt aanbevolen dat het volledige bloedbeeld moet worden gecontroleerd bij het boekingsbezoek tijdens de zwangerschap en herhaald op 28 weken om bloedarmoede te screenen. Bij hoog risico moeders en meerlingzwangerschappen, een extra hemoglobine controle moet worden uitgevoerd op de korte termijn., Alle moeders moeten dieetadvies krijgen om de inname en absorptie van ijzer uit voedsel te verbeteren. rijke bronnen van ijzer zijn heemijzer (in vlees, gevogelte, vis en eigeel), droog fruit, donkergroene bladgroenten (spinazie, bonen, peulvruchten, linzen) en met ijzer verrijkte granen. Met behulp van gietijzeren gebruiksvoorwerpen voor het koken en het nemen van ijzer met vitamine C (sinaasappelsap) kan de inname en absorptie te verbeteren. Bepaalde voedingsmiddelen die de ijzerabsorptie kunnen remmen, mogen niet samen met ijzerrijke voedingsmiddelen worden ingenomen., Deze omvatten polyfenolen (in bepaalde groenten, koffie), tannines (in thee), fytaten (in zemelen) en calcium (in zuivelproducten). Wekelijks ijzer (60 mg) en foliumzuur (2,8 mg) moeten aan alle menstruerende vrouwen, inclusief adolescenten, periodiek worden toegediend in gemeenschappen waar IDA als een probleem wordt beschouwd. verhoogde inname van ijzer, behandeling van onderliggende aandoeningen zoals ontwormen (anti-helminthische therapie) zijn belangrijke preventieve maatregelen. Zwangere vrouwen hebben ijzer nodig om hun fundamentele verliezen te dekken, verhoogde RBC-massa en de vraag van fetoplacental unit., Vitamine B12 en foliumzuurdeficiënties tijdens de zwangerschap zijn zeldzaam en kunnen het gevolg zijn van onvoldoende inname via de voeding, waarbij de laatste vaker voorkomt. Deze vitamines spelen een belangrijke rol bij de embryogenese en daarom kunnen relatieve deficiënties leiden tot aangeboren afwijkingen. Het vinden van de onderliggende oorzaak is cruciaal voor het beheer van deze tekortkomingen. Vanuit een neonataal perspectief, vertraagde klemming van de navelstreng bij de bevalling (door 1-2 min) is belangrijke stap in de preventie van neonatale anemie.,

behandeling van anemie

correctie van ijzertekort tijdens de zwangerschap omvat een geschikt dieet en orale ijzersuppletie. Dagelijks oraal ijzer (60 mg) en foliumzuur (4 mg) moet zo snel mogelijk worden gestart samen met gedragsveranderende communicatie wanneer een vrouw zwanger wordt, en moet worden voortgezet tot 6 maanden postpartum. De ijzerdosis kon worden verlaagd tot 30 mg bij vrouwen die geen IDA hebben. Het doel is om een hemoglobine van ten minste 10 g/dL op termijn te bereiken. De keuze van de ijzerbereiding is grotendeels gebaseerd op de tolerantie van de patiënt., Het wordt aanbevolen om ijzer met sinaasappelsap te nemen om de absorptie te verbeteren. Orale ferrozouten zijn de voorkeursbehandeling (ijzerzouten worden minder goed geabsorbeerd). Ferrosulfaat 200 mg 2-3 maal daags (elke tablet bevat 60 mg elementair ijzer) is het meest gebruikte preparaat. Alternatieve preparaten zijn ferrogluconaat en ferrofumaraat. In de eerste week na aanvang van de ijzertherapie is er vaak geen stijging van het hemoglobinegehalte, maar reticulocytose wordt waargenomen., Het hemoglobinegehalte begint gewoonlijk in de tweede week te stijgen en de verwachte verbetering van hemoglobine is ongeveer 1 g / dL per week. Vaak voorkomende bijwerkingen van ijzer therapie zijn misselijkheid, constipatie en soms diarree (verminderd door het nemen van tabletten na de maaltijd).parenteraal ijzer is vereist voor diegenen die oraal ijzer niet verdragen of die een snelle correctie van bloedarmoede (ernstige bloedarmoede in de laatste maand van de zwangerschap) nodig hebben en bij wie orale therapie niet is aangeslagen. Parenteraal ijzer kan intramusculair (I.m.) of intraveneus (i. v.) worden toegediend., De belangrijkste nadelen van IM route zijn pijn, kleuring van de huid, myalgie, artralgie en injectie abces. Het intraveneuze ijzer kan als totale dosisinfusie worden beheerd; nochtans, is uiterste voorzichtigheid nodig aangezien anaphylaxis kan voorkomen. Iron dextran en iron polymaltose preparaten kunnen gebruikt worden door zowel IM als IV routes. Twee nieuwere IV preparaten – ijzer sucrose en ijzergluconaat worden geassocieerd met verminderde bijwerkingen. Elke ampul ijzer sucrose bevat ijzer sucrose overeenkomend met 50 mg elementair ijzer., Ijzer sucrose kan onverdund worden toegediend door middel van een langzame intraveneuze injectie met een snelheid van 1 mL (20 mg ijzer) oplossing per minuut, die niet hoger is dan 100 mg ijzer per injectie. Het kan ook worden toegediend via IV-infusie. Infusie moet worden toegediend als elke 2,5 mL ijzer sucrose uitsluitend verdund in een maximum van 100 mL 0,9% NaCl (zoutoplossing), vlak voor infusie. De oplossing moet worden geïnfundeerd met een snelheid van 100 mg / 15 minuten. Ongebruikte verdunde oplossing moet worden weggegooid., een bloedtransfusie dient overwogen te worden wanneer een patiënt gedecompenseerd is door een daling van de hemoglobineconcentratie en een snellere stijging van de hemoglobine nodig heeft. Packed red cell transfusie kan worden geïndiceerd voor zwangere vrouwen met ernstige anemie (Hb van 6 g/dL of minder) dicht bij de vervaldatum of minder dan 8 g/dL als ze verhoogd risico op bloedverlies bij de bevalling.folaatdeficiëntie wordt gezien in 5% van de gevallen van bloedarmoede tijdens de zwangerschap. Het wordt geassocieerd met hemolytische anemieën, hemoglobinopathieën, anti-epileptica en slechte voeding. Een dosis van 5 mg oraal foliumzuur dagelijks wordt aanbevolen voor correctie van bloedarmoede., In gevallen van vitamine B12-deficiëntie wordt 250 µg cynacobalamine per week parenteraal toegediend voor de behandeling van bloedarmoede. In gevallen van strenge bloedarmoede dichtbij termijn-zou de dagelijkse vitamine B12 in een dosis van 100 µg gedurende een week moeten worden beheerd.

behandeling tijdens de bevalling

Cross-matched bloed moet beschikbaar zijn indien nodig in geval van een significante bloeding op het moment van de bevalling. Strikte asepsis is erg belangrijk. In geval van ernstige anemie met congestief hartfalen, is actief beheer van de derde fase (met methylergometrine) gecontra-indiceerd.,

Postpartumbehandeling

nauwkeurige controle dient te worden uitgevoerd op tekenen van decompensatie, infectie of trombose. Geschikte tromboprofylaxe en anticonceptieadvies dienen te worden gegeven en hematinische suppletie dient te worden voortgezet.,

Recente ontwikkelingen in de behandeling van anemie

Erythropoetin is de nieuwe agent gebruikt in de behandeling van anemie in de volgende situaties:

• Erytropoëtine tekort bloedarmoede
• Ernstige of doorgaan ijzer-deficiëntie bloedarmoede
• Jehova ‘ s Getuigen of andere weigering van bloedtransfusie
• Placenta previa (of de placenta accreta)
• Preoperatieve en postoperatieve patiënten
• Autologe bloeddonatie
• Hemoglobinopathieën.erytropoëtine wordt steeds populairder als therapeutische optie tijdens de zwangerschap en de postpartumperiode., Verder onderzoek is nodig om een standaard dosering en doseringsinterval vast te stellen.

  verder lezen

  1. Wereldgezondheidsorganisatie. Stoltzfus R, Dreyfuss M. richtlijnen voor het gebruik van ijzersupplementen ter voorkoming en behandeling van bloedarmoede door ijzertekort. International International Nutritional Anemia Consultative Group (Inacg). www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/guidelines_for_Iron_supplementation.pdf
  2. Goonewardene M, Shehata M, Hamad A. anemie tijdens de zwangerschap. Beste Praktijk Res Clin Verloskundige Gynaecol 2012; 26: 3-24.
  3. Kumar N, Divakar H, Manyonda I., P101 indammen van de stijgende vloed van ijzerdeficiëntie bloedarmoede in de zwangerschap: is intraveneuze ijzer sucrose een levensvatbaar alternatief voor de mislukte ijzer-folaat suppletie programma in India? Int J Gynaecol Verloskundige 01/2009; 107.