Alfandre: de Algemene premisse van het argument is dat we vinden dat ama ontladingen niet, zijn niet aangetoond om de zorg van een patiënt te bevorderen op een evidence based manier, en we weten dat er bewijs is van stigmatisering en verminderde toegang tot zorg voor deze patiënten. Dus vanuit ethisch oogpunt, is er echt een minimaal voordeel, of Geen geïdentificeerd voordeel, en er is nieuw bewijs van schade.,

Tamar: dus deze situaties hoeven niet te stoppen met ons proberen om de best mogelijke zorg te bieden, het is gewoon herdefiniëren en vragen ” Wat is nu de volgende beste manier om voor deze patiënt te zorgen?”

Margot: juist, en dat leidt ons ook tot het aanpakken van een belangrijke mythe over AMA ontladingen. Ik heb dit gehoord, en ik weet dat mijn collega ‘ s dat ook hebben: is het waar dat als een patiënt AMA verlaat, zijn verzekering de ziekenhuisopname niet dekt? Het wordt soms gebruikt als de reden om iemand te overtuigen om intramurale blijven.,

we hebben de gegevens hierover gegraven, en er is een geweldige studie uit 2012 die door de records van meer dan 46.000 opnames ging. Ongeveer 1% van die opnames eindigde in Ama-ontladingen, en toen ze door die gegevens keken, vonden ze in totaal 453 patiënten die AMA verlieten die een of andere vorm van ziektekostenverzekering hadden. Hoewel sommige claims werden afgewezen om administratieve redenen, zoals het te laat indienen van het wetsvoorstel, werd geen enkele afgewezen omdat de patiënt AMA verliet.,

Jafar: Wow ik lieg al een lange tijd tegen mensen hierover… en om eerlijk te zijn, heb ik geprobeerd om het te gebruiken om mensen in het ziekenhuis te houden. Ik wil bijna dat het waar is, maar je weet dat ik de patiënt financieel probeer te intimideren om te doen wat ik wil dat ze doen met hun ziekenhuisopname. Maar dat is echt een nuttige mythe om te ontkrachten, ik denk dat die vaak wordt gebruikt, dus ik kijk er echt naar uit om slim te klinken de volgende keer dat dit ter sprake komt.

Tamar: So Dr., Alfandre nam ons mee door te proberen lozingen tegen medisch advies te herkaderen als kansen om de concurrerende prioriteiten van onze patiënten te bespreken, en een manier om te focussen op gedeelde besluitvorming en schadebeperking. We hebben dan hopelijk een paar van de grotere mythen ontkracht die opduiken over AMA lozingen. Met dat, zullen we het terug draaien Dr. Alfandre voor een aantal take-home punten over de strategieën om dit allemaal effectief te doen.

Dr., Alfandre: hopelijk kan ik een soort algemeen kader bieden om opnieuw over het probleem na te denken, gezien enkele van de waarden waarover we hebben gesproken of het bevorderen van gedeelde besluitvorming en schadebeperkende alternatieven. Dus zoals je al zei, het eerste wat ik verdeel ze in gedragsmatige en cognitieve strategieën. Het eerste ding is vanuit een gedragsmatig standpunt is het betrekken van anderen, toch? Dat betekent de familie van de patiënt, de Vrienden van de patiënt, de zorgverlener van de patiënt, de huisarts van de patiënt. Betrek andere mensen die de patiënt kent en vertrouwt., Want als je de eerste keer bent dat je de patiënt ontmoet, is het onwaarschijnlijk dat ze je vertrouwen of het per se eens willen zijn met wat je zegt.

het tweede ding is het maximaliseren van de hoeveelheid beslissingen die de patiënt kan controleren. Ik had een interessant gesprek met een psychiater hierover en hij sprak over het bewust maken van het onbewuste “Nee”. Dus patiënten kunnen gewoon nee zeggen omdat Ik wil horen, ze hebben niet nagedacht over de gevolgen van de zaak die je beschreef. Ze hebben niet alle alternatieven doordacht., Ze zijn net als, ik ben klaar met hier te zijn. Ik heb X aantal nachten niet geslapen, om de paar uur wakker gemaakt. De persoon in mijn kamer schreeuwt, Ik voel me ongemakkelijk. Toch? Ze denken niet per se na over alle risico ‘ s die gepaard gaan met weggaan, ze denken gewoon dat ik thuis comfortabeler zal zijn. En dus wil je dat proces vertragen, maar ook de patiënt helpen controle te krijgen over wat ze kunnen in het ziekenhuis., Dus soms als je naar het bed gaat en de patiënt zegt, dat ik klaar ben om te vertrekken, dan ontdek je wat ze denken, wat hun zorgen zijn, en dan ontdek je dat ze hun vitale functies niet willen laten controleren om twee uur ‘ s nachts. Dus jij geeft hen de kans om dat te controleren over hun gezondheidszorgomgeving. Dus je maximaliseert alles wat je kunt over de ervaring van de patiënt in het ziekenhuis.

de derde waar we het over hebben gehad is empathiseren, en dat vereist oefening., Dus terwijl je de kamer binnenloopt, ja, krijg je, je hebt vier pagina ‘ s back-up en nu ren je naar het bed om met deze patiënt te praten. Herinner jezelf eraan dat ik geen ruzie ga maken met de patiënt. Patiënten willen gehoord worden, toch? Ze willen niet per se gelijk hebben, ze willen gewoon gehoord worden.

en dus als je jezelf eraan herinnert, en ik ga me inleven in deze patiënt, ik ga niet discussiëren, zul je vaak te weten komen wat er aan de hand is met de patiënt, waar de patiënt zich zorgen over maakt. Het zal je ook een beetje kalmeren., Je zult je niet zo geactiveerd en antagonistisch voelen. Dus dat is, dat is het derde punt.

de laatste is, zoals we eerder hebben gezegd, vertrouw op vertrouwd juridisch advies. Als je het niet weet, vraag het dan aan je leidinggevende, wat zijn mijn wettelijke verplichtingen hier? En als je eenmaal weet wat dat zijn, is het makkelijker om te ontspannen. Het is makkelijker om je te concentreren op de zorg voor de patiënt.

en vervolgens de cognitieve strategieën., Het eerste is conflict als kans, waar we het over hadden. het verlangen van een patiënt om AMA te verlaten is een kans om een gesprek te voeren over wat belangrijk is voor de patiënt, wat de patiënt in gedachten heeft, wat de patiënt aangaat, toch? Ik bedoel, veel van het werk van interactie en afstemming met patiënten is uitzoeken wat belangrijk voor hen is. En soms is dat hoe ik ben, dat is hoe ze ons vertellen. Ze zeggen dat ze klaar zijn om te vertrekken. Zie dat dus opnieuw als een kans in plaats van als een uitdaging voor je Autoriteit.,

de tweede is het begrijpen en accepteren van patiënten met een substance use stoornis. Ik breng dat specifiek naar voren omdat zoveel meer patiënten met stoornissen in het gebruik van middelen waarschijnlijk tegen medisch advies zullen vertrekken. Dus hoe meer training Je hebt, hoe meer comfort je hebt in de zorg voor deze patiënten, hoe gemakkelijker het is voor u om hoogwaardige zorg te bieden en zich te concentreren op hun behoeften.

en dan is het laatste deel is zelf beslissen of u de patiënt AMA al dan niet wilt ontslaan. Dat is een keuze die ik aan de individuele zorgverlener overlaat., Ik ben hier niet om te zeggen dat je nooit een patiënt AMA moet ontslaan. Ik zeg gewoon, denk na over de vraag of het de zorg van de patiënt gaat bevorderen. Denk aan de schade geassocieerd met de aanwijzing. Nogmaals, dit is niet, dit gaat over de aanwijzing van de ontlading, zowel in het verslag en het bespreken met de patiënt. Ik zeg altijd tegen stagiairs en andere artsen, dit gaat niet over het niet aanbevelen dat de patiënt in het ziekenhuis blijft., Dit gaat over hen hun opties laten weten, hen laten weten de risico ‘ s, de voordelen, en zo ja, aan te bevelen dat ze in het ziekenhuis blijven, omdat dat hun gezondheid zou bevorderen. Maar het nemen van die volgende stap verder en het formaliseren van de beslissing, documenteren in het dossier, met behulp van een AMA ontslag formulier, die zijn nooit aangetoond dat de zorg van een patiënt vooruit. Dus denk, overweeg voor jezelf, net als andere hoogwaardige zorg beslissingen is wat ik doe eigenlijk het bevorderen van de zorg van de patiënt of is het eigenlijk schadelijk voor de patiënt potentieel?, Dat zijn dus de belangrijkste strategieën Margot: met dank aan Dr.Alfandre voor deze “take-home points”. We hebben veel besproken in deze aflevering – onze ethische en wettelijke verplichtingen aan onze patiënten, een aantal strategieën om ze halverwege tegemoet te komen, en een kader voor het structureren van een gesprek dat kan helpen sommige van de conflicten die vaak ontstaan als een patiënt met één voet de deur uit. We plannen een aflevering om een probleem te onderzoeken dat velen van ons uitdagend vinden: de capaciteitsbeoordeling. Het is zo ‘ n genuanceerd onderwerp dat het echt een hele aflevering voor zichzelf nodig had, dus blijf op de hoogte., We wilden ook erkennen dat zelfs in de beste omstandigheden, ama discussies niet altijd volgens plan verlopen. We denken dat het in deze aflevering geschetste kader echt nuttig is, en het potentieel heeft om de therapeutische relatie te verbeteren, of de veiligheid van een AMA-ontslag, of zelfs een patiënt te overtuigen om te blijven, maar soms, in het aangezicht van dit alles, ga je uit te slaan. Terwijl ik deze episode onderzocht en opnam, liet ik verschillende patiënten vertrekken, wat behoorlijk nederig was., Klinische geneeskunde kan uitdagend en geweldig zijn in al deze moeilijke manieren, en aan het einde van de dag – gewoon blijven proberen je best.

dus ik wilde afsluiten met een paar laatste woorden. Ik wil graag herhalen wat Tamar aan het begin zei, namelijk dat dit een werkelijk prachtig kader is, maar wel een kader dat geldt voor patiënten die hebben aangetoond in staat te zijn om het ziekenhuis te verlaten tegen medisch advies in. Er zijn een paar grote problemen die we in deze aflevering niet konden aanpakken., Een daarvan is de capacity assessment, die een episode op zich verdient, en dat is een episode die we hopen te doen in de toekomst. En een paar andere dingen die me nog steeds onrustig maken, zoals wat er gebeurt als, na een echt volledig en productief gesprek, jij en de patiënt niet op hetzelfde antwoord kunnen rekenen. Um, en ik ben er zeker van dat er een hoop zaken zijn die jullie als onze luisteraars waarschijnlijk zijn tegengekomen die we niet volledig konden aanpakken in deze aflevering., Ik wilde dat zeggen omdat ik weet dat ik me persoonlijk onvoldoende voel als ik niet in staat ben om een klinisch probleem of een klinische situatie op te lossen.Ik wil gewoon erkennen dat klinische geneeskunde echt moeilijk is, en uitdagend, en echt geweldig op moeilijke manieren, en blijf gewoon je best doen.

Dank u aan:

Audio Editor: Julia Skubisz

illustratie: Dr. Michael Shen

eindeloze technische ondersteuning: Harit Shah

muziek componist: Peter Mark Kendall en Gabriel Stern van Hickory Collective van Hickory Collective