I. Acute ernstige regurgitatie van de aorta: wat moet elke arts weten.

Acute ernstige regurgitatie van de aorta (Ar) treedt op wanneer de anatomische integriteit van de aortaklep snel wordt verstoord. Als gevolg hiervan leidt het plotseling opleggen van een groot regurgitantvolume tot een sterke toename van de diastolische druk in de linkerventrikel en een afname van het volume van de voorwaartse slag. De klinische correlaten omvatten acuut longoedeem en, bij gelegenheid, circulatoire collaps.,

echter, niet alle patiënten vertonen acuut respiratoir falen en sommige kunnen klinische symptomen vertonen van biventriculair hartfalen zonder duidelijke respiratoire symptomen. De gemeenschappelijkste oorzaken van scherpe strenge AR omvatten infectieuze endocarditis en Aortadissectie.II. diagnostische bevestiging: weet u zeker dat uw patiënt Acute ernstige aorta-regurgitatie heeft?

klinische scenario ‘ s

Acute ernstige AR dienen te worden overwogen bij de differentiële diagnose van alle patiënten met een plotselinge onverklaarde hemodynamische collaps en respiratoir falen.,

• het meest voorkomende klinische scenario waarin acute ernstige AR wordt aangetroffen is bij de patiënt met vastgestelde aortaklep endocarditis die zich manifesteert met snel beginnend hartfalen. Als alternatief kunnen patiënten die geen vastgestelde diagnose van endocarditis hebben, koorts, cardiorespiratoir falen en positieve bloedculturen vertonen. Longoedeem in de aanwezigheid van een normale hartgrootte op een borst röntgenfoto kan de enige aanwijzing voor de diagnose in deze setting.,

• de tweede omstandigheid waarin een folder van de klepelaortaklep wordt aangetroffen, is in de setting van acute Aortadissectie, wanneer de dissectie zich uitstrekt tot in de basis van de folder van de aortaklep. In dit geval is er meestal een geschiedenis van plotselinge, ernstige “scheuren” borst en rugpijn met een snelle aanvang respiratoire falen.

• Acute ernstige AR kan een stomp trauma op de borst (bijvoorbeeld het raken van het stuur tijdens een ongeval met een motorvoertuig) of vertragingsletsel bemoeilijken, en moet worden overwogen als de patiënt longcongestie heeft., Een nieuwe diastolische ruis, vooral als het gepaard gaat met thorax radiografische tekenen van longoedeem, moet de arts waarschuwen voor de diagnose. Echter, zoals hierboven vermeld, zelfs als het geruis niet wordt gewaardeerd, moet de constellatie borsttrauma en pulmonale congestie vermoeden van traumatische verstoring van de aortaklep verhogen.

• zelden kan ernstige AR abrupt optreden na verzakking van een myxomateuze fenestrated aortacus. Onder deze omstandigheden is er meestal geen voorgeschiedenis van een acuut uitlokkend proces.,

• ten slotte kan ernstige AR ontstaan bij aortaklepvalvotomie of transcathetervervanging van de aortaklep.

B. voorgeschiedenis deel 2: prevalentie:

prevalentie en risicofactoren

de werkelijke incidentie en prevalentie van acute ernstige AR is niet bekend, maar is duidelijk afhankelijk van de incidentie en prevalentie van de oorzaken van AR. Terwijl de incidentie van infectieuze endocarditis van 1970 tot 2000 onveranderd lijkt te zijn, lijkt de incidentie van aortadissectie type A in de loop van de tijd toe te nemen.,

predisponerende risicofactoren voor infectieuze endocarditis worden verondersteld structurele hartafwijkingen te zijn die het endocardium verstoren door middel van hoge snelheid jet letsel in de aanwezigheid van door bloed overgedragen bacteriën die het oppervlak van de klep koloniseren. De meest voorkomende predisponerende laesies voor aortaklep endocarditis zijn congenitaal bicuspide aortaklep en prothetische hartklep.

de typische patiënt in het internationale register voor Aortadissectie was een man in zijn zevende decennium met een voorgeschiedenis van hypertensie., Andere risicofactoren zijn bindweefselstoornissen, zoals het syndroom van Marfan en het syndroom van Ehlers Danlos, een bicuspide aortaklep of atherosclerotische ziekte.

type A dissectie komt het vaakst voor bij twee groepen patiënten, oudere mannen met een voorgeschiedenis van hypertensie en jongere patiënten met het Marfan-syndroom. In de laatste groep kan een familiegeschiedenis van plotseling onverklaarbaar overlijden of een lichamelijk onderzoek consistent met het syndroom van Marfan het vermoeden wekken dat er een dissectie-etiologie is voor acute AR waar het niet eerder zou zijn vermaakt.

C., Geschiedenis deel 3: Concurrerende diagnoses die Acute ernstige aorta regurgitatie kan nabootsen.

differentiële diagnose

een aantal aandoeningen dient overwogen te worden wanneer een patiënt zich presenteert met:

Scenario 1

koorts, leukocytose, respiratoir falen en bilaterale longinfiltraten op röntgenfoto ‘ s van de borst:

1. Bilaterale pneumonie

2. Septicemie / systemisch ontstekingsresponsyndroom (SIRS)

3. Acute respiratory distress syndrome (ARDS)

4., Acute myocarditis

Het kan moeilijk zijn deze aandoeningen te onderscheiden van acute ernstige AR secundair aan infectieuze endocarditis. Patiënten met bilaterale longontsteking hebben vaak een voorgeschiedenis van aspiratie, hoesten etterende materiaal, slechte voeding en langdurige mechanische ventilatie.

SIRS en ARDS komen voor bij een overweldigende infectie, trauma, brandwonden, pancreatitis en bloedtransfusies. Een voorgeschiedenis van intraveneus drugsmisbruik, voorafgaande infectieuze endocarditis of recente tandheelkundige procedures, moet de arts waarschuwen voor de mogelijkheid van aorta of mitralisklep endocarditis.,

het lichamelijk onderzoek, elektrocardiografisch onderzoek en röntgenonderzoek van de thorax zijn vaak niet nuttig om de diagnose te bevestigen. Het elektrocardiogram (ECG) is echter vaak abnormaal bij patiënten met acute myocarditis.

terwijl patiënten met septikemie of SIRS vaak warme ledematen hebben, vertonen patiënten met ernstige AR vaak koude en klamme ledematen. De gegevens van het laboratorium zoals opgeheven natriuretic peptide niveaus kunnen nuttig zijn, maar het zou in mening moeten worden gehouden dat deze peptide niveaus ook in patiënten met septicemia en heren kunnen worden opgeheven., Verhoogde troponinespiegels kunnen wijzen op de diagnose myocarditis. De beste aanpak is De hebben een hoge index van verdenking en om de diagnose te bevestigen met echocardiografie.

Scenario 2:

pijn op de borst, circulatoire collaps en respiratoir falen zonder tekenen van een ontstekingsproces:

• myocardinfarct met of zonder mechanische complicaties, zoals ventriculaire septumruptuur of mitrale papillaire spierruptuur

• pulmonale embolus

zoals eerder vermeld, is type A Aortadissectie een andere belangrijke oorzaak van acute ernstige AR., De diagnose is meestal duidelijk wanneer er een klinisch vermoeden is van aortadissectie en manifestaties van pulmonale vasculaire congestie bij afwezigheid van karakteristieke elektrocardiografische tekenen van myocardiale ischemie.

Aortadissectie gecompliceerd door ernstige AR en betrokkenheid van het rechter coronaire of linker hoofd-ostium kan zich voordoen als een acuut myocardinfarct secundair aan plaqueruptuur. Longembolie gaat gewoonlijk niet gepaard met tekenen van uitgesproken pulmonale vasculaire congestie.,

Scenario 3:

respiratoir falen secundaire pulmonale vasculaire congestie in de setting van een hart van normale grootte op röntgenfoto ‘ s van de borst:

1. Hartfalen met een bewaarde ejectiefractie

2. Mitralisstenose

3. Recent opgetreden linkerventrikeldysfunctie

voorgeschiedenis van eerdere ziekenhuisopnames voor hartfalen, typisch voor patiënten met hartfalen met een bewaarde ejectiefractie, sluit de diagnose van ernstige AR als oorzaak van pulmonale congestie vrijwel uit., Recente cardiomyopathie, gecompliceerd door gedecompenseerd hartfalen, kan moeilijk te onderscheiden zijn van acute ernstige AR. Respiratoir falen in de setting van mitralisstenose wordt steevast gezien in de setting van atriumfibrilleren met een snelle ventriculaire respons.

D. resultaten van lichamelijk onderzoek.

veel van de karakteristieke fysische bevindingen van chronische, ernstige AR zijn vaak afwezig in acute AR., De constellatie van tachycardie, afwezig of zacht eerste hart geluid, één component tweede hart geluid, luide derde hart geluid, korte tot middellange lengte decrescendo diastolische ruis, en een positieve duroziez teken zijn typische bevindingen in acute ernstige AR.

terwijl de meeste klassieke bevindingen bij chronische, ernstige AR afhankelijk zijn van een verbrede polsdruk, is de polsdruk gewoonlijk verminderd, als gevolg van een verminderd slagvolume en een verhoogde perifere vasculaire weerstand bij acute AR., Ook de typische decrescendo diastolische ruis van chronische AR kan worden afgekapt in acute AR omdat aorta en linkerventrikel diastolische druk equilibreren snel (figuur 1).

figuur 1.

• andere bevindingen van lichamelijk onderzoek, zoals koorts en splinterbloedingen, kunnen worden gevonden bij patiënten met endocarditis of afwezige pulsen secundair aan Aortadissectie kunnen indicatief zijn voor de oorzaak van AR., Preclosure van de mitralisklep veroorzaakt door verhoogde diastolische druk door volumeoverbelasting zorgt ervoor dat S1 zacht of bijna afwezig is. Ook een toenemend P–R interval veroorzaakt door een myocardiaal abces vermindert ook de intensiteit van S1. Beide etiologieën voor een verminderde S1 intensiteit vereisen onmiddellijke vervanging van de aortaklep.

welke laboratoriumonderzoeken (indien van toepassing) moeten worden uitgevoerd om de diagnose te helpen vaststellen? Hoe moeten de resultaten worden geïnterpreteerd?

E., Diagnostische tests

laboratoriumtesten

routinematige laboratoriumtests moeten bestaan uit volledige bloedtellingen, serumelektrolyten, creatinine en een schatting van de glomerulaire filtratiesnelheid, glucose, leverfunctietesten en urineanalyse. Wanneer endocarditis wordt vermoed, moeten bloedculturen worden verkregen.

plasmaspiegels van natriuretische peptiden (B-type natriuretische en peptide en n-terminale pro-BNP zijn nuttige biomarkers wanneer de etiologie van respiratoir falen onzeker is. Een normale concentratie bij een onbehandelde patiënt heeft een robuuste negatieve voorspellende waarde.,

welke beeldvormingsstudies (indien van toepassing) moeten worden besteld om de diagnose te helpen vaststellen? Hoe moeten de resultaten worden geïnterpreteerd?

beeldvormingsstudies

röntgenfoto van de thorax: bilaterale pulmonale parenchymale infiltraten of pulmonale interstitiële veranderingen die wijzen op pulmonale veneuze congestie worden vaak gevonden bij patiënten met acute AR. Deze bevindingen zijn niet specifiek voor deze voorwaarde en andere bevestigende beeldvormingstests zijn vereist. Het vinden van een verbrede mediastinum verhoogt het spook van aorta wortel dilatatie en dissectie.,

echocardiografie: een uitgebreide tweedimensionale transthoracale echocardiografische studie zal gewoonlijk de diagnose leveren. In de meeste gevallen, echocardiografie zal ook informatie over de anatomische afwijking en karakterisering van de hemodynamische ernst van aorta regurgitatie.

voortijdige sluiting van de mitralisklep, hetgeen wijst op een significant verhoogde vuldruk in de linker ventrikel, kan gemakkelijk worden aangetoond met behulp van echocardiografie in de M-modus (figuur 1). Echocardiografisch onderzoek van de aortaklep in bacteriële endocarditis toont over het algemeen bewijs van infectie.,

wanneer extravalvulaire extensie wordt vermoed, is het het beste om transesofageale beeldvorming uit te voeren. In acute aorta regurgitatie veroorzaakt door acute dissectie, kan het echocardiogram onthullen de grootte van de aorta wortel en de ernst van AR. Spectrale

doppler ultrasound wordt ook gebruikt om de ernst van aorta regurgitatie te kwantificeren. Deze technieken zijn vooral belangrijk wanneer tweedimensionale weergave suboptimaal is.

gecomputeriseerde tomografie: deze beeldvormingsmodaliteit is het nuttigst wanneer Aortadissectie wordt vermoed., Het verstrekt informatie over de grootte van de aortawortel, de omvang van dissectie distaal, en of belangrijke arteriële takken zijn betrokken.

cardiale katheterisatie en coronaire arteriografie: invasieve cardiale beeldvorming wordt niet routinematig uitgevoerd en is niet noodzakelijk voor de diagnose of het behandelplan voor acute AR.

A. onmiddellijk Beheer.

bijna alle patiënten met acute AR vertonen een zwakke hemodynamiek, zelfs als ze op het eerste gezicht stabiel lijken., De eerste stabilisatie op de intensive care is vereist voordat met het diagnostische onderzoek naar de onderliggende oorzaak wordt begonnen. Medische behandeling is gericht op het verminderen van pulmonale veneuze congestie en het maximaliseren van de cardiale output in een poging om de hemodynamica voorafgaand aan de operatie te stabiliseren.

plaatsing van de Longslagaderkatheter is waarschijnlijk nuttig bij patiënten bij wie de respons op vasodilatator en andere therapieën moeilijk te voorspellen is. Deze patiënten zijn zo zwak dat zij gewoonlijk beter met hemodynamische gegevens kunnen worden beheerd.,

intraveneuze vasodilatator-en diuretische therapie kan in dit opzicht effectief zijn. Nitroprusside vertegenwoordigt gewoonlijk een stabiliserende farmacologische brug aan meer definitieve interventies (b. v., klepvervanging). De eindpunten van acute vasodilatatortherapie kunnen van patiënt tot patiënt enigszins verschillen, maar redelijke hemodynamische eindpunten omvatten een verlaging van de vuldruk van de linkerventrikel tot 15 mm Hg of minder en een toename van het cardiale output die een adequate afgifte van weefselzuurstof zou garanderen (gewoonlijk een cardiale index >2.,5 L / min / m2) met behoud van een systemische bloeddruk van 90 mm Hg of hoger.

De optimaal effectieve en veilige toediening van nitroprusside vereist vaak hemodynamische monitoring door middel van intra-arteriële katheters. De aanvangsdosis van 0,10 tot 0,20 µg/kg/min wordt geleidelijk verhoogd indien nodig om de gewenste klinische en hemodynamische effecten te bereiken.

echter, als de oorzaak van acute AR Aortadissectie is, kan het gebruik van vasodilatatoren de Aortadissectie versterken en de dissectie verergeren. Dit vormt een moeilijk klinisch dilemma., Bij dissectie wordt bètablokkade gebruikt in combinatie met vasodilatatoren om de bloeddruk te verlagen. Echter, in ernstige AR, wordt de bloeddruk meestal verlaagd om te beginnen. Aldus biedt scherpe AR toe te schrijven aan dissectie weinig kans van efficiënte medische therapie, die het belang van onmiddellijke chirurgie benadrukt.bij patiënten met ernstige AR is ook aangetoond dat een verhoging van de hartslag door atriale pacing het regurgitantvolume, de linkerventrikel einddiastolische druk en de pulmonale veneuze druk verlaagt., Het belangrijkste doel van de medische behandeling is het optimaliseren van de preoperatieve klinische status van de patiënt, in plaats van het verstrekken van definitieve behandeling, die de operatie kan vertragen.

zodra een nauwkeurige preoperatieve diagnose is gesteld en de eerste stabilisatie met medische therapie eerder dan later is bereikt, verbetert chirurgische interventie in het algemeen de resultaten en voorkomt zij de complicaties op lange termijn van vertraagde operaties bij anatomisch complexe patiënten. Het inherente operatieve risico is veel groter voor deze groep patiënten dan voor patiënten met chronische ernstige AR., Het verhoogde risico is gerelateerd aan de hemodynamisch instabiele toestand en de coëxisterende pathologische afwijkingen, zoals infectieuze endocarditis of Aortadissectie.

B. Tips voor lichamelijk onderzoek als leidraad voor het Management.

afgezien van verbeteringen in de ademhalingsstatus, zoals beoordeeld aan de hand van de ademhalingssnelheid en zuurstofbehoefte na vasodilatator-en decongestieve therapie, is het onwaarschijnlijk dat de andere bevindingen van het lichamelijk onderzoek significant veranderen tijdens de medische behandeling.

C. laboratoriumtests om de respons op en aanpassingen in het Management te controleren.,bloedonderzoek in Serum: frequente bepaling van elektrolyten en leverfunctietesten tijdens de vroege fase van stabilisatie is essentieel om vroege tekenen van verslechtering van de nier-of leverfunctie te kunnen volgen. De nierfunctie kan verslechteren als gevolg van een verslechtering van de hemodynamiek, of na het gebruik van antibiotica, of een nierinfarct secundair aan septische embolie, of betrokkenheid van de nierslagader bij de setting van aortadissectie. Aanwijzingen voor een vroege leverfunctiestoornis kunnen het begin inluiden van spiraal multi-orgaanfalen.,

natriuretische peptiden: er is geen rol voor seriële metingen van deze peptiden om hemodynamische verbetering te monitoren.

bloedculturen: hoewel sommige artsen er vast van overtuigd zijn dat herhaalde bloedculturen bij patiënten met infectieuze endocarditis geen groei mogen vertonen voorafgaand aan de operatie, hebben anderen hier niet op aangedrongen voorafgaand aan de klepoperatie, vooral wanneer er aanwijzingen zijn voor hemodynamische instabiliteit.

E., Vaak voorkomende valkuilen en bijwerkingen van de behandeling

vaak voorkomende valkuilen

• De meest voorkomende fout in de behandeling van deze patiënten is een vals gevoel van veiligheid dat een patiënt na de eerste medische stabilisatie langere tijd kan wachten op een operatie. De winst verkregen door het uitstellen van de operatie is minimaal en het risico is aanzienlijk.

• chirurgen kunnen terughoudend zijn om in te grijpen wanneer er vroege aanwijzingen zijn van multi-orgaanfalen met verergering van nier-en leverdisfunctie., Hoewel het risico bij deze subgroep van patiënten aanzienlijk hoger is, is het onwaarschijnlijk dat stabilisatie bij langdurige (>48 uur) medische therapie het multi-orgaanfalen zal verbeteren en alleen zal resulteren in een veel hogere chirurgische mortaliteit.

• ernstige AR secundair aan infectieuze endocarditis verdient speciale vermelding. In het verleden, is er onwil onder chirurgen om te werken vroeg op patiënten die infectieuze endocarditis vanwege de aanwezigheid van besmet, Bros weefsel en hemodynamische instabiliteit., Men geloofde dat implantatie van een prothese in een geïnfecteerd gebied kan leiden tot prothese endocarditis. Deze zorgen zijn ongegrond gebleken, zoals beoordeeld door de resultaten van verschillende centra. Uitstel in verwijzing voor chirurgie is dus niet gerechtvaardigd.

B. Wat is het bewijs voor specifieke aanbevelingen voor behandeling en behandeling?Bonow, RO, Carabello, BA, Chatterjee, K. ” for the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines., 2008 focused update incorporated in the ACC / AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology / American Heart Association task force on practice guidelines (Writing committee to revision the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease). Endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons”. J Am Coll Cardiol. vol. 52. 2008. pp. e1-142.

Haldar, SM, O ‘ Gara, PT., “Infective endocarditis: diagnosis and management”. Nat Clin Pract Cardiovasc Med. vol. 3. 2006. PP. 310-7.

Pessotto, R, Santini, F, Pugliese, P. “Preservation of the aortic valve in acute type a dissection complicated by aortic regurgitation”. Ann Thorac sur. vol. 67. 1999. PP. 2010-2013. Obadia, JF, Tatou, E, David, M. “aortaklep regurgitation caused by blunt chest injury”. Br Heart J. vol. 74. 1995. PP. 545-7.

Blaszyk, H, Witkiewicz, AJ, Edwards, WD., “Acute aorta regurgitatie als gevolg van spontane breuk van een fenestrated cusp: report in a 65-year-old man and review of seven additional cases”. Cardiovasc Pathol. vol. 8. 1999. PP. 213-6.

Grube, e, Buellesfeld, L, Mueller, R. “Progress and current status of percutaneous aortaklep replacement: results of three device generations of the CoreValve Revalving system”. Circ Cardiovasc Interv. vol. 1. 2008. PP. 167-75.

Isner, JM. “Acute catastrofale complicaties van ballon aorta valvuloplasty”. J Am Coll Cardiol. vol. 17. 1991. PP. 1436-44.,

Olsson, C, Thelin, S, Ståhle, E, Ekbom, A, Granath, F. “Thoracic aorta aneurysma and dissection: increasing prevalence and improved outcomes reported in a nationwide population-based study of more than 14,000 cases from 1987 to 2002”. Circulatie. vol. 114. 2006. PP. 2611-8.

Siu, SC, Silversides, CK. “Bicuspide aortaklep disease”. J Am Coll Cardiol. vol. 55. 2010. PP. 2789-800.

Cohn, LH, Birjiniuk, V. “Therapy of acute aorta regurgitation”. Cardiol Clin. vol. 9. 1991. PP. 339-52. Meyer, te, Sareli, P, Marcus, RH, Patel, J, Berk, Mr., “Beneficial effect of atrial pacing in severe acute aorta regurgitation and role of M-mode echocardiography in determining the optimal pacing interval”. Am J Cardiol. vol. 67. 1991. PP. 398-403.