Artikkelen, kan du se side 874

Pasienter med atrieflimmer som er en økt risiko for hjerneslag, men som ikke er god langsiktig kandidater for oral antikoagulasjonsbehandling, kan utlede dra nytte venstre atrial vedheng (LAA) okklusjon. Blant disse fordelene er en redusert risiko for livstruende blødninger.1 Men implantasjon av en LAA occluder enhet innebærer også kort-og langsiktige risikoer., Spesielt pasienter som gjennomgår LAA occluder plassering er underlagt utilsiktet konsekvens av å ha et fremmedlegeme i venstre atrium som kan tjene som en nidus for trombe dannelse. En fersk observasjonell studie viste at risikoen for enheten-relaterte trombe (DRT) med LAA occluder plassering er 7% per år.,2 I tilfelle av Vekteren enhet, en kort kurs (45 dager) av warfarin etterfulgt av to platehemmende behandling inntil 6 måneder etter LAA nedleggelse har blitt anbefalt i Food and Drug Administration godkjent av etiketten for å hindre DRT før enheten er helt endothelialized.

Den biologiske prosessen og tiden som kreves for å fullføre endothelialization av overflaten av en LAA okklusjon enheten i noen enkelte pasient er dårlig forstått. Videre er det viktig ubesvarte spørsmål om forekomst og behandling av DRT i klinisk praksis., For det første er DRT forbundet med embolisk hjerneslag eller systemisk emboli, vil den betingelsen som LAA nedleggelse er utformet for å forhindre? For det andre, når og hvem er DRT mest sannsynlig til å danne, og kan det forebygges ved å identifisere pasienter i den største risikoen?,

I dette nummeret av Sirkulasjon, Dukkipati og colleagues3 rapport om forekomsten, prediktorer, og resultater knyttet til DRT i 1739 pasienter fra BESKYTTE-AF trial (Vekteren Venstre Atrial Vedheng System for Embolisk Beskyttelse hos Pasienter Med Atrieflimmer) og RÅDE trial (Evaluering av VEKTEREN Venstre Atrial Vedheng Nedleggelse Enheten i Pasienter Med Atrieflimmer Versus Langsiktig Warfarin), og LOKKET (Fortsettelse Access Protocol) og CAP-2 (Fortsatt Tilgang til RÅDE -Vekteren Venstre Atrial Vedheng Nedleggelse Teknologi) registre., Basert på 45-dagers, 6 måneder og 1 år transesophageal ekkokardiografi data, forfatterne fant at 3.74% av pasientene hadde bevis for DRT. De fleste av DRT ble identifisert ved 6 og 12 måneder, etter at pasienter hadde avviklet oral antikoagulasjonsbehandling og var på aspirin monoterapi. Det er verdt å merke seg at 25% (n=16/65) av de som har oppdaget DRT hadde en iskemisk hjerneslag eller systemisk emboli i sammenligning med 6.8% (n=114/1674) i de uten kjent DRT (justert hazard ratio, 3.9; 95% CI, 2.3–6.8; P<0.001)., Tolv av 19 embolisk hendelser i de med DRT oppstod innen 6 måneder av tromben deteksjon, noe som tyder på en ufullkommen, men sannsynlig årsakssammenheng.

på Grunn av begrensninger ved studien design, var ingen informasjon tilgjengelig om bestemte echocardiographic egenskapene til DRT. Om DRT var flat, urørlig, og i lag, kontra myk, mobil og heterogene, ville hjelper i vår forståelse av tidsramme for de observerte DRT, og potensielt av sin risiko for embolisering (Figur)., Vi vet ikke hvordan pasienter ble behandlet og antikoalugerte følgende diagnostisering av DRT, noe som ville være nyttig i å forstå hvis disse hendelsene var forebygges med umiddelbar anerkjennelse. Lik asymptomatiske cerebral emboli følgende venstre atrial prosedyrer, nevrologiske bildebehandling med hjernen magnetisk resonans imaging og formelle kognitiv testing av motiver med DRT som var merket som ikke har noe slag eller embolisk arrangementet kan bidra til å klargjøre virkningene av DRT i disse pasientene.

Individuelle faktorer som er forbundet med DRT inkludert tilstedeværelse av permanent atrieflimmer, økende CHA2DS2-VASc score, større LAA diameter, lavere LAA tømming strømningshastighet, og tilstedeværelsen av hjertesvikt. Det er sannsynlig at disse faktorene er markører for en mer fibrotic, urørlig atrium med en lav-flow-tilstand og spontan ekkokardiogram kontrast i venstre atrium, som ikke ble rapportert. Frekvensen av DRT var konsistent med tidligere store Europeiske registerdata med en kumulativ DRT insidens på 2,6% i 3 måneder, 3.,7% ved 12 måneder, og 4,1% etter 2 år.4-6 Det er kjent at pasienter i den Europeiske EWOLUTION registeret (Register på Vekteren Resultater i det Virkelige Liv Utnyttelse) var mer sannsynlig å bli sendt hjem på dual platehemmende behandling eller aspirin monoterapi etter implantatet (67%). Fordi de fleste av DRT er oppdaget i mer enn 45 dager, en enkelt transesophageal ekkokardiogram på 45 dager kan ikke være optimal, og det kan være at den anbefalte transesophageal ekkokardiografi overvåking skal utføres etter opphør av oral antikoagulasjonsbehandling på 4 eller 6 måneder postimplantation., Selv om dette virker fornuftig basert på tilgjengelig data, det er en hypotese som skal testes.

Trombe formasjon på patent foramen ovale nedleggelse enheter i pasienter med cryptogenic slag ser ut til å være mindre vanlig enn DRT på LAA okklusjon enheter. Patent foramen ovale occluders er implantert i mye yngre og friskere pasienter som vanligvis ikke har vaskulær sykdom, eller atrieflimmer, og er kun behandlet med platehemmende behandling etter implantatet.,7 Kanskje atrieflimmer i seg selv er en prothrombotic staten som støttes av association of permanent atrieflimmer med DRT i Dukkipati et al.3

Prosessuelle faktorer er også sannsynlig til å spille en rolle i utviklingen av DRT. Dyp implantasjon av LAA okklusjon enheter med synlige/udekket trabeculae, eksponert metall ved vedlegg skruen, og overdreven komprimering av enheten forårsaker deformasjon av overflaten av enheten kan alle øke sannsynligheten for trombe formasjon etter antikoagulasjon er stoppet, og garanterer videre studier., Spørsmålet gjenstår, er det en bedre postprocedure medisinsk regime som kan redusere risikoen for DRT? Noen klinikere favør utvidet postimplant oral antikoagulasjonsbehandling i mer enn 45 dager til 3 eller 6 måneder for å hindre trombe formasjon under endothelization prosessen. I tillegg kan det være at lav-dose direkte oral antikoagulasjonsbehandling er overlegen til dual platehemmende behandling mellom 45 dager og 6 måneder etter LAA okklusjon. Igjen, disse strategiene trenger å bli sammenlignet og testet., Manglende evne til å noninvasively oppdage en endotelial lag av vev over stoffet cap og vedlegg skruen er en begrensning til mer skreddersydd og individualisert terapi (Figur). Gjenopptar antikoagulasjonsbehandling etter DRT er oppdaget skal bidra til å redusere embolisk hendelser, men kan også øke hemoragisk hendelser, spesielt hos pasienter som er ikke gode kandidater for oral antikoagulasjonsbehandling., Det er merkelig at, til tross for høy-risiko arten av disse pasientene, de aller fleste (>96%) av pasienter etter LAA nedleggelse har ingen oppdaget DRT på rutine transesophageal ekkokardiografi overvåking.

Den tid selvfølgelig av hvor lang tid å behandle et DRT og når, eller hvis det til slutt stoppe oral antikoagulasjonsbehandling igjen hvis det løser, er ukjent. Forfatterne bør berømmes for å revidere sine inntrykk, fordi de har tidligere publisert at DRT var ikke spesielt knyttet til hjerneslag eller embolisk hendelser.,8 DRT er et utfordrende problem, en Catch-22 med ingen lett rømme, spesielt fordi det skjer i forbindelse med en prosedyre som er utviklet for å unngå langsiktige antikoagulasjon. Å holde LAA occluders gratis av trombe er en svært viktig mål, spesielt gitt 1 i 4 risiko for hjerneslag når de er til stede. Mens vi fortsetter å undersøke hvordan å optimalisere oppfølging og medisinsk behandling etter LAA okklusjon, fremtidige LAA okklusjon enheter bør være utformet med disse bekymringene i tankene.,

Fotnoter