Som vi har blitt mer sofistikerte i vår evne til å diagnostisere psykiske lidelser, et stort hinder gjenstår: evnen til å skille mellom en primær bipolar jeg uorden (BDI) depressive episode versus en unipolar depressive episode i en nylig presentere pasienten som oppfyller klare diagnostiske kriterier for en DSM-5 store depressiv episode., Betydelig, som har vært tilfelle med tidligere utgaver av psykiatriske Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-5 kriterier for en stor depressiv episode er identisk for både en unipolar depresjon og bipolar depresjon.
Misdiagnosis og resulterende problemer
Fra et epidemiologisk perspektiv, det er 17% av personer i USA vil ha minst en unipolar depressive episoden i deres liv, i motsetning til 1% som vil bli diagnostisert med BDI og opp til 4% som vil bli diagnostisert med bipolar II lidelse (BDII)., (Både bipolar i og II lidelser, depresjon er en mer vanlig humør staten enn det som mani/hypomani.) En kompliserende epidemiologiske realiteten er at 50% av pasienter som til syvende og sist er diagnostisert som å ha BDI i utgangspunktet med en stor depressiv episode (snarere enn mani eller hypomani), og mange vil ha tilbakevendende depressive episoder med noen perioder av mani eller hypomani for opp til 5 år etter deres første depressiv episode. Dette fører ofte til feil diagnose, og dermed en mindre optimal behandling.,
For eksempel, i henhold til en vanlig henvises til publikasjonen,1 69% av 600 pasienter diagnostisert med bipolar lidelse i utgangspunktet var feildiagnostisert, og det mest vanlige misdiagnosis var unipolar depresjon. Enda mer alarmerende, det tok 10 år eller mer for en tredel av disse utgangspunktet feildiagnostisert pasienter for å være nøyaktig diagnostisert med bipolar lidelse.
Tilsvarende priser på misdiagnosis ble funnet i en studie av barn (mean alder=10.3 år) med prepubertal depressive lidelse som var deltakere i en klinisk studie av nortriptyline for barndom depresjon.,2 På ca 10 års oppfølging (mean alder=20.7), 33,3 prosent hadde blitt diagnostisert med BDI og 48.6% med «Bipolar jeg uorden eller bipolar II lidelse eller hypomani.»Forfatterne konkluderte, «Høye priser på bytte til mania er en viktig faktor for behandling av prepubertal depressive lidelse på grunn av bekymringer om at antidepressiva kan forverre barndom mania.»
Dette gir en behandling utfordring, da behandlingen varierer mye, avhengig av primær diagnose., I tillegg, behandle en person med BDI med antidepressive medikamenter kan bidra til et dårligere langsiktig utfall. Økt humør ustabilitet, kortere perioder mellom affektive episoder, mindre betydelige psykososiale stressfaktorer som lokker en stemning episode, og dårligere respons på behandlingen, kan det resultere når BDI diagnose er savnet.,
Hvis en person med bipolar depresjon er behandlet med en antidepressant medisinering, spesielt i fravær av en co-foreskrevet stemning stabilisator (f.eks, litium eller divalproex), er det en risiko for destabiliserende pasientens humør inn i en manisk tilstand, en manisk tilstand med blandede funksjoner, eller en depressiv tilstand med blandede funksjoner, som kan resultere i betydelig sykelighet og muligens dødelighet. I tillegg, kronisk antidepressiv behandling av en pasient med bipolar lidelse kan akselerere humør ustabilitet.,
DSM endre
En roman endring i DSM-5 er eliminering av DSM-IV-TR diagnosen Bipolar i Lidelse, Blandet Episode (den aktuelle episoden møte kriteriene samtidig for en stor depressiv episode og en manisk episode i minst en uke). Denne ble erstattet av en ny specifier for både bipolar lidelse og unipolar depresjon som kalles blandede funksjoner. Den blandede funksjoner specifier er oppført hvis den primære humør staten co-finnes med tre symptomer som vanligvis forbindes med det motsatte affektive tilstanden., Bevis er å samle at store depresjoner med blandede funksjoner kan representere en populasjon av deprimerte pasienter med økt risiko for en overgang til hypomani eller mani i løpet av antidepressiv behandling og muligens et mer alvorlig forløp av sykdommen.,
Det antidepressive spørsmålet
Siden utgivelsen av 2007 New England Journal of Medicine Systematisk Behandling Ekstrautstyr Programmet for Bipolar Lidelse (TRINN-BD) study3 å sammenligne behandling av deprimerte pasienter med bipolar lidelse på en stemning stabilisator viste ingen statistisk forskjell mellom å legge til en placebo versus en antidepressant til pasientens primære stemning stabilisator, en sunn dialog som har skjedd med hensyn til om eller ikke det er en rolle for antidepressiva i behandling av bipolar depresjon., Selv om klinikere fortsette å argumentere for dette punktet, økende konsensus er at antidepressive medikamenter bør unngås ved behandling av BDI. Etablert bipolar depresjon ekspert S. Nassir Ghaemi, MD, gikk så langt som å si, «Før du kan finne ut hva de skal gjøre, trenger du å vite hva du ikke skal gjøre… Slutte å bruke antidepressiva. Det er halve historien.»4
i Tillegg, ingen av OSS FDA-godkjent antidepressiva for behandling av en unipolar depressiv episode (ca 29 i alt) er FDA godkjent for å behandle bipolar depresjon., (Merk av klarhet: noen vil hevde at fluoxetine er godkjent for bipolar depresjon i sin utforming/kombinasjon med olanzapin. Men dette argumentet er ikke gyldig, så fluoxetine er ikke godkjent som monoterapi.) Den første medikamenter for å være FDA – godkjent for behandling av bipolar depresjon var den olanzapine-fluoksetin kombinasjon i 2003. Den eneste andre medikamenter for øyeblikket er FDA godkjent for å behandle bipolar depresjon er quetiapin (vedtatt i 2006) og lurasidone (godkjent i 2013)., Det har vært mange mislykkede dobbelt-blind/placebo-kontrollerte studier av andre agenter gjennom årene, ytterligere understreker vanskeligheten av behandling av bipolar depresjon.
Verktøy for å få til riktig diagnose
Når en ny pasient presenterer for behandling av store depressiv episode, det er forsvarlig for klinikeren å tilbringe tid i det kliniske intervjuet med å skaffe historie som kan hjelpe i differensieringen av en bipolar depresjon fra en unipolar depresjon., Å skille BDI depresjon fra unipolar depresjon kan være grei hvis pasienten (eller deres familie/advokat/foresatte) er en nøyaktig historiker eller om de kan gi omfattende tidligere behandling registreringer av affektive episoder. Hvis pasienten har en tidligere episode med mani eller mani med blandede funksjoner, diagnostisering av BDI kan gjøres og antidepressive medikamenter bør unngås. Dessverre, får en omfattende og nøyaktige psykiatrisk historie kan være vanskelig for mange grunner., I tillegg er det vanlig for pasienter å ikke vise episoder med hypomani som problematisk (faktisk, pasienter kan oppleve hypomani som et produktivt og hyggelig stemning staten). Dette kan resultere i manglende rapportering.,
Selv om arbeidskrevende, en detaljert første psykiatrisk vurdering er nødvendig, og bør inneholde: en familie historie (spesielt i første-graders slektninger), opplysninger om eventuelle tidligere affektive episoder, tidligere behandlinger som kan ha avslørt symptomer som tydet på mani eller hypomani, symptomer som kan ha innledet bruk av stoff lidelser, virkninger av eventuell tidligere behandling med antidepressiva (dvs. for tidligere behandlet for depresjon, angst lidelser, premenstruelle dysphoric lidelse, tvangslidelser, posttraumatisk stressyndrom, eller andre lidelser)., På samme måte, å skaffe ytterligere historie fra en partner, familiemedlem eller en venn kan bidra til en mer informert kliniske vurderingen av hva som primær psykisk lidelse kan være.
The Mood Disorder Questionnaire (MDQ), utviklet av Hirschfeld og colleagues5 kan fungere som en screening verktøy og bør gis til deprimerte pasienter for å vurdere sannsynligheten av en tidligere manisk eller hypomanic episode. Den MDQ består av 13 ja/nei spørsmål hentet fra DSM-IV kriteriene for bipolarity og klinisk erfaring., Hvis pasienten sjekker av sju eller flere «ja» – svar, flere av disse «ja» symptomer co-oppstod, og dette resulterte i minst moderat psykososiale verdifall, så er det en god sannsynligheten av en tidligere manisk eller hypomanic episode. Den MDQ ble validert i en studie av 198 pasienter som ble behandlet i poliklinisk psykiatri klinikker og viste at pasienter med en screening score på 7 eller flere «ja», svarer oppnådd en sensitivitet på 0.73 og en spesifisitet på 0.90 for å identifisere pasienter med bipolar spektrum lidelse.,5 Derfor, selv om den MDQ ikke er diagnostiske for bipolarity, kan det hjelpe å evaluere kliniker som til hvordan å lede den kliniske intervju.
En nylig studie viste betydningen av å få en god familie historie. Den study6 var utformet for å identifisere egenskaper som ville forutsi konvertering fra unipolar depresjon til bipolar depresjon og følges 91,587 danske pasienter diagnostisert med unipolar depresjon fra 1995 gjennom 2016., Under oppfølging perioden, som inkluderte 702,710 person-årene, et foreldrenes historie av bipolar lidelse var den sterkeste prediktor for konvertering.
Dersom den tidligere psykiatrisk historie avslører tidligere episoder av mani, mani med blandede funksjoner eller en betydelig hypomani, gjeldende depressive episode bør behandles som en BDI depresjon og antidepressiva medisiner bør unngås. Hvis pasienten har aldri hatt en tidligere manisk/hypomanic episode, skille BDI fra unipolar depresjon er mer utfordrende.,
i Løpet av de siste to tiårene, og forskere har forsøkt å identifisere ytterligere risikofaktorer som kan tipse evaluering skala mer mot en sannsynlig diagnose av enten en unipolar depresjon eller en BDI. Tabellen viser risikofaktorer som bør vurderes som ville støtte en diagnose av BDI depresjon i motsetning til unipolar depresjon. Det er imidlertid viktig å merke seg at ingen av disse risikofaktorene er diagnostisk for bipolarity.,
Avsluttende tanker
til Slutt, beslutningen om å behandle en pasient som presenterer med en DSM-5 depressive episoden som en episode av unipolar depresjon versus BDI depresjon er laget etter factoring all informasjon som er tilgjengelig på tidspunktet for behandling initiering. Det er nyttig å tenke på en balansert skala, med en side som inneholder informasjon som tyder på at diagnosen unipolar depresjon, og den andre siden BDI depresjon. Når du har lagt til alle de elementer av evaluering til den riktige enden av skalaen, er det sannsynlig diagnose ofte blir klart.,
En pasient som presenterer med en godt definert i DSM-5 store depressiv episode kan ha den primære diagnosen enten unipolar depresjon eller BDI depresjon. Ettersom valg av behandlinger er vesentlig forskjellige, å skaffe en omfattende innledende historie, bruker skalaer som MDQ å få ytterligere historie fra tidligere psykiatrisk behandling eller fra folk som kjenner pasienten godt kan gi klinikeren med en økende grad av tillit i hvordan du går frem., Med mindre sykehusinnleggelse er angitt, eller i nærvær av andre kompliserende faktorer, det er ingenting galt med å forsinke behandling for en dag eller en uke, mens ytterligere historie er oppnådd. I det lange løp, vil det lønne seg å begynne en behandling som er mer passende for pasientens primære affektive diagnose.
Anerkjennelse:Psykiatrisk Ganger strekker seg en varm takk til Redaksjonen medlemmer Dr. Ron Paier og Dr. John Miller for deres støtte i denne Spesielle Rapporten.,
Avsløringer:
Dr. Miller er Medisinsk Direktør i Hjernen Helse og Ansatte Psykiater ved Kysten Mental Health Center i Exeter, NH. Dr. Miller notater han fungerer som en høyttaler/konsulent for Sunovion og Otsuka/Lundbeck, og på speaker ‘ s bureau for Allergan og Teva. Han er også på et advisory board for Alkermes og Janssen Virtuelle Tilbakemeldinger Komiteen, og har konsultert for Align2Action.
1. Hirschfeld R, Lewis L, Vornik L. Oppfatninger og Virkningen av Bipolar Lidelse: Hvor Langt Har Vi Egentlig Kommet?, Resultatene av de Nasjonale Depressiv og Manisk-Depressiv Association 2000 Undersøkelse av Personer Med Bipolar Lidelse. J Clin Psychiatry. 2003;64:161-174.
2. Geller B, Zimmerman B, Williams M, et al. Bipolar Lidelse hos Potensielle oppfølging av Voksne Som Hadde Prepubertal Depressive Lidelse. Am J Psychiatry. 2001;158:125-127.
3. Sachs G, Nierenberg En, Calabrese J, et al. Effektiviteten av Tilleggsbehandling Antidepressiv Behandling for Bipolar Depresjon. N Engl J Med. 2007;356:1711-1722
4. Ghaemi SN. Antidepressiva i Bipolar Depresjon: En Oppdatering., Presentert på den 29. Årlige AMERIKANSKE Psykiatriske & Mental Health Congress; 23. oktober 2016; San Antonio, TX.
5. Hirschfeld R, Williams J, Spitzer R, et al. Utvikling og Validering av Screening Instrument for Bipolar Spektrum Lidelse: The Mood Disorder Questionnaire. Am J Psychiatry. 2000;157:1873-1875.
6. Musliner KL, Ãstergaard SD. Mønstre og prediktorer for konvertering til bipolar lidelse i 91,587 personer diagnostisert med unipolar depresjon. Acta Psychiatr Scand. 2018; 137:422-432.